湯雅薇，陳麗，馮群虎

[1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.深圳寶安區(qū)中醫(yī)院（集團(tuán)），廣東深圳 518101]

腸道準(zhǔn)備包括通過口服導(dǎo)瀉藥和灌腸，藥物口服時會通過上消化道，可以對全腸道進(jìn)行清潔，但較少用于肛門局部手術(shù)的腸道準(zhǔn)備中。而灌腸為腸道直接給藥，受肛腸科醫(yī)生青睞，但因為目前常用的灌腸劑如甘油制劑（開塞露），存在灌腸后患者下腹痛、排便不盡感、術(shù)后過早排便的隱患，因此，有學(xué)者主張對灌腸劑進(jìn)行改良。中醫(yī)藥灌腸劑是目前行業(yè)研究的熱點(diǎn)之一。小承氣湯主要含有蒽醌、苷類、鞣質(zhì)、木脂素等有效成分，具有洗滌腸胃、利濕抑菌、改善胃腸功能和止痛的作用。既往有研究[1]將小承氣湯應(yīng)用于混合痔圍術(shù)期腸道準(zhǔn)備中，發(fā)現(xiàn)小承氣湯可通過抑制腸內(nèi)病菌增加，達(dá)到減緩創(chuàng)傷炎癥、維護(hù)腸道穩(wěn)態(tài)、優(yōu)化混合痔術(shù)后排便的效果?；诖耍狙芯坎捎秒S機(jī)對照試驗，對行外剝內(nèi)扎術(shù)的濕熱下注型混合痔患者，治療組術(shù)前使用小承氣湯保留灌腸，對照組術(shù)前使用生理鹽水灌腸，觀察混合痔圍術(shù)期患者使用小承氣湯灌腸對術(shù)后排便情況的影響?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年10月至2019年10月在深圳市寶安中醫(yī)院住院行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的濕熱下注型患者，共100例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各50例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《痔臨床診治指南2016版》[2]。①內(nèi)痔：主癥為出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難；②外痔：以肛門部軟組織團(tuán)塊為主要臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為肛門異物不適感、潮濕、瘙癢，可伴有疼痛；③混合痔：內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，嚴(yán)重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。（2）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（濕熱下注型）：便血色鮮，量多，痔核脫出、腫脹灼熱，或有滋水，便干或便溏，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；②內(nèi)痔分期為Ⅱ、Ⅲ度；③中醫(yī)辨證為濕熱下注型；④年齡18～60歲；⑤依從性好，充分知曉并理解本研究的目的、方法和意義，自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肛裂、肛周膿腫、肛瘺的患者；②合并腸梗阻、大便失禁、習(xí)慣性便秘的患者；③合并有不明原因的急腹癥、消化道出血、腸道腫瘤患者；④合并有嚴(yán)重的心肝腎系統(tǒng)疾病患者；⑤合并有梅毒、艾滋病、尖銳濕疣等傳染病患者；⑥妊娠期及哺乳期婦女。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后首次排便時間≥72 h，需及時采取導(dǎo)瀉治療的患者；②治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，影響安全性判定的患者；③治療過程中未遵醫(yī)囑，影響有效性判定的患者；④主動要求退出試驗的患者。

1.2.5 倫理標(biāo)準(zhǔn) 小承氣湯較多應(yīng)用于臨床，組成內(nèi)無毒性藥物，且保留灌腸作為治療性操作手段，比較安全。本研究設(shè)計內(nèi)容經(jīng)本院倫理委員會審批，所有入組患者簽署知情同意書，治療期間患者有權(quán)選擇拒絕或退出研究，對入組病患資料實行保密原則。

1.3 治療方法

1.3.1 圍術(shù)期處理及手術(shù)治療 2組患者均給予常規(guī)的圍術(shù)期處理，包括禁飲食、能量支持、預(yù)防感染等；手術(shù)統(tǒng)一由本院高年資醫(yī)師主刀，于骶麻下行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，手術(shù)切口約2～3個。

1.3.2 對照組 于術(shù)前使用生理鹽水灌腸?；颊卟扇∽髠?cè)臥臀高位，潤滑肛管前段，患者排氣后使用39～41℃的生理鹽水通過灌腸管緩慢灌入腸道，每次用量約200 mL。注意安撫患者緊張情緒，囑其輕柔按摩下腹部；患者訴產(chǎn)生排便感后即暫停灌注，藥液注入完畢后再注入5～10 mL溫開水，并告知患者盡量保持0.5 h后再排便。術(shù)前當(dāng)晚灌腸2次，術(shù)晨再灌腸2次。

（3）DPoS。記賬權(quán)由101位受托人輪流實現(xiàn)。其中，受托人由股東根據(jù)股份權(quán)益選出，且需保證99%以上的在線時間。DPoS機(jī)制大幅度縮減了驗證和記賬節(jié)點(diǎn)的數(shù)量，可以達(dá)到秒級驗證；但其去中心化的程度不足，依賴于代幣的特性限制了其應(yīng)用領(lǐng)域。

1.3.3 治療組 于術(shù)前使用小承氣湯保留灌腸，即在對照組灌腸常規(guī)操作基礎(chǔ)上，將灌腸液改為中藥煎劑小承氣湯200 mL。藥物組成：生大黃30 g、制厚樸15 g、制枳實20 g，由深圳康美智慧藥房統(tǒng)一煎制。術(shù)前當(dāng)晚灌腸2次，術(shù)晨再灌腸2次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效性指標(biāo) 觀察2組患者術(shù)后首次排便時間，術(shù)前和術(shù)后3 d、7 d便秘患者癥狀自評量表（patient assessment of constipation-symptoms，PACSYM）評分和排便時疼痛視覺模擬量表（VAS）評分變化情況，以及術(shù)前和術(shù)后7 d中文版便秘患者生活質(zhì)量量表（patient assessment of constipationquality of life，PAC-QOL）評分的變化情況。其中，PAC-SYM量表包括糞便性狀、直腸癥狀及腹部癥狀等3個維度共12個條目，采取Likert 5級評分法。而便秘診斷參照《便秘外科診治指南（2017）》[3]，便秘指持續(xù)排便困難、排便不盡感或排便次數(shù)減少；排便困難指排便量少、干結(jié)、排便費(fèi)時和費(fèi)力、排便不盡感，甚至需要用手法幫助排便；排便次數(shù)減少指每周排便次數(shù)少于3次或長期無便意。排便時疼痛VAS評分為0～10分，0分代表無疼痛，10分代表最劇烈的疼痛，患者自評排便時的疼痛程度。兩項量表得分之總分越高，代表便秘程度越嚴(yán)重。PAC-QOL量表包含軀體不適、心理社會不適、擔(dān)心焦慮及滿意度等4個維度共28個條目，采用Likert 5級評分法。

1.4.2 安全性指標(biāo) 治療期間評價并及時記錄不良反應(yīng)，考慮是否屬于脫落病例，以便受試者第一時間接受針對性治療：①生命體征；②血、尿、大便常規(guī)和肝腎功能；③皮疹、風(fēng)團(tuán)等過敏反應(yīng)情況；④術(shù)后首次排便時間是否≥72 h，需及時采取導(dǎo)瀉治療者。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對設(shè)計t檢驗，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者病例收集情況本研究共納入病例100例，其中治療組50例、對照組50例；干預(yù)過程中，2組患者均無脫落病例，均能完成試驗并納入統(tǒng)計分析。

2.2 2組患者基線資料比較治療組50例患者中，男27例，女23例；年齡18～54歲，平均（34.86±13.43）歲；病程2個月～5年，平均（1.7±1.2）年；內(nèi)痔分期：Ⅱ度34例，Ⅲ度16例。對照組50例患者中，男24例，女26例；年齡20～55歲，平均（35.12±9.76）歲；病程2.5個月～5年，平均（1.9±1.3）年；內(nèi)痔分期：Ⅱ度37例，Ⅲ度13例。2組患者的性別、年齡、病程及內(nèi)痔分期等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.3 2組患者術(shù)后首次排便時間比較表1結(jié)果顯示：治療組患者術(shù)后首次排便時間為（38.12±7.58）h，明顯短于對照組的（42.40±9.46）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，治療組首次排便時間在24～48 h內(nèi)者占92.0%（46/50），明顯高于對照組的74.0%（37/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明術(shù)前使用小承氣湯灌腸可以有效縮短術(shù)后首次排便時間。

表1 2組混合痔患者術(shù)后首次排便時間比較Table 1 Comparison of the time for the first postoperative defecation in the mixed hemorrhoid patients of the two groups

表2 2組混合痔患者術(shù)前術(shù)后PAC-SYM評分和排便時疼痛VAS評分比較Table 2 Comparison of the PAC-SYM scores and defecation pain VAS scores in the mixed hemorrhoid patients of the two groups before and after the surgery （±s，分）

表2 2組混合痔患者術(shù)前術(shù)后PAC-SYM評分和排便時疼痛VAS評分比較Table 2 Comparison of the PAC-SYM scores and defecation pain VAS scores in the mixed hemorrhoid patients of the two groups before and after the surgery （±s，分）

①P＜0.01，與術(shù)前比較；②P＜0.01，與術(shù)后3 d比較；③P＜0.05，④P＜0.01，與對照組同期比較

時間術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d組別治療組對照組治療組對照組治療組對照組例數(shù)（例）50 50 50 50 50 50糞便性狀1.64±1.29 2.12±1.37 4.52±1.36①④5.32±1.42①1.92±1.52②③2.74±1.50直腸癥狀3.04±1.21 2.92±0.97 15.41±3.88①15.56±3.64①4.52±1.15②④5.64±1.31腹部癥狀1.64±1.19 2.02±1.36 3.46±1.15①④3.92±1.08①1.76±0.89②③2.18±0.85疼痛VAS評分1.28±1.26 1.70±0.89 4.40±0.83①④5.16±1.43①3.68±1.20②④4.32±1.13總分5.24±1.13 5.14±0.90 27.76±5.25①④30.52±3.91①11.88±2.06②④14.88±2.48

2.5 2組患者術(shù)前術(shù)后PAC-QOL評分比較表3結(jié)果顯示：術(shù)前，2組患者PAC-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)后7 d，治療組患者PAC-QOL評分略低于術(shù)前，而對照組略高于術(shù)前，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞

表3 2組混合痔患者術(shù)前術(shù)后PAC-QOL評分比較Table 3 Comparison of the PAC-QOL scores in the mixed hemorrhoid patients of the two groups before and after the surgery （±s，分）

表3 2組混合痔患者術(shù)前術(shù)后PAC-QOL評分比較Table 3 Comparison of the PAC-QOL scores in the mixed hemorrhoid patients of the two groups before and after the surgery （±s，分）

①P＜0.05，與對照組術(shù)后7 d比較

組別治療組對照組例數(shù)（例）50 50術(shù)前32.56±2.65 32.50±2.47術(shù)后7 d 31.26±2.32①33.82±2.48

0.05 ）；組間比較，治療組對PAC-QOL評分的改善作用優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明術(shù)前使用小承氣湯灌腸可有效改善患者恢復(fù)期的生活質(zhì)量。

2.6 安全性評價治療過程中，2組患者均無明顯不良反應(yīng)情況發(fā)生，且患者的血、尿、大便常規(guī)和肝腎功能等安全性指標(biāo)均無明顯異常改變。

3 討論

混合痔術(shù)后便秘是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥，屬外科術(shù)后腸麻痹（postoperative ileus，POI），一般認(rèn)為是因應(yīng)激、麻醉藥品、創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛所導(dǎo)致的短暫性功能性便秘，POI發(fā)生的最主要機(jī)制是腸道炎癥反應(yīng)[4]。腸道菌群失衡是影響腸道炎癥的發(fā)生及進(jìn)展的重要因素，也是引起便秘的重要因素，“菌-腸-腦軸”更是強(qiáng)調(diào)了腸道菌群與排便的關(guān)系[5]。近年來的研究較多關(guān)注腸道菌群失衡與腹瀉的關(guān)系，忽略了腸道菌群失衡也會導(dǎo)致便秘的發(fā)生。功能性便秘群體的腸道微生態(tài)紊亂一般表現(xiàn)為致病菌增多以及專性厭氧菌減少[6]。痔術(shù)后便秘群體的腸道微生態(tài)紊亂一般表現(xiàn)為大腸埃希菌屬、腸球菌屬等致病菌的比例明顯增加，尤其是革蘭氏陰性菌，而擬桿菌屬、雙歧桿菌屬等益生菌的比例相對降低，可能因手術(shù)操作原因所致[7]。革蘭氏陰性致病菌分泌的內(nèi)毒素聚集腸腔，導(dǎo)致腸內(nèi)酸堿改變，引起腹脹、便秘；并且腸道在創(chuàng)傷修復(fù)的應(yīng)激狀態(tài)下，腸黏膜通透性會降低，炎性滲出顯著增加，最終將影響腸道正常的分泌蠕動[8]。

術(shù)后排便困難這類病癥應(yīng)歸屬中醫(yī)學(xué)的“便秘病”范疇，其病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失司，病位在大腸，與肝、脾、胃、肺、腎相關(guān)，當(dāng)以“實者瀉之”為治療總則，治療方法總歸于八法之中的“下法”。對于腸道微生態(tài)紊亂，祖國醫(yī)學(xué)也沒有相應(yīng)的病名，一般將其所引起的病癥歸結(jié)于“泄瀉”“痢疾”或者“便秘”等范疇，其病機(jī)屬濕熱壅滯于大腸，病位在大腸，與脾、胃、肝、肺相關(guān)，治療當(dāng)分虛實。濕熱下注型混合痔患者多因平素喜好辛辣、攝生不慎而導(dǎo)致內(nèi)生濕熱，下注魄門。其中熱邪灼傷津液，則見大便干結(jié)；濕邪壅滯腸道，則見大便粘滯不爽；加之手術(shù)創(chuàng)傷，使局部氣血淤滯，導(dǎo)致大腸氣機(jī)傳導(dǎo)失常，則見術(shù)后排便困難。據(jù)文獻(xiàn)記載，小承氣湯方中的君藥大黃“性甚速，走而不守，善蕩滌積滯，調(diào)中化食，通利水谷，推陳致新，導(dǎo)瘀血，滾痰涎，破癥結(jié)，散堅聚，止疼痛……”；厚樸、枳實二藥，可通便閉，去有形實滿，又能治濕滯，散無形濕滿?，F(xiàn)代藥理研究證明，小承氣湯中的君藥大黃，在適當(dāng)劑量下，可以有助于恢復(fù)膿毒癥大鼠的腸道穩(wěn)態(tài)，并且可以改善急慢性炎性疾病所致的腸道黏膜損傷，通過緩解炎癥水腫反應(yīng)，減低腸黏膜通透性，減少炎性滲出，達(dá)到預(yù)防腸道菌群移位的目的[9]。唐鐵軍等[10]的研究表明，小承氣湯原方可以有效抑制腸道中大腸埃希桿菌等革蘭氏陰性致病菌菌量，清除內(nèi)毒素，還可以抑制腸球菌等革蘭氏陽性菌及厭氧菌，最終降低腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎癥損傷因子的釋放，從而達(dá)到抗炎抑菌維穩(wěn)的作用。

據(jù)相關(guān)研究[11]表明，術(shù)后首次排便時間越晚，糞便質(zhì)地越干結(jié)，便秘癥狀會越嚴(yán)重，可見促進(jìn)術(shù)后首次排便可以積極預(yù)防術(shù)后便秘情況的發(fā)生?；旌现绦g(shù)后首次排便時間一般建議在24～48 h之內(nèi)[12]，因早期敷料填塞、避免炎癥出血等原因24 h后才鼓勵患者進(jìn)行首次排便，但是若過晚排便，大便干結(jié)加劇傷口摩擦，極易引發(fā)出血水腫。一般術(shù)后72 h仍未排便者，則需要采取其他手段輔助通便。本研究結(jié)果顯示，治療組患者術(shù)后首次排便時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中治療組首次排便時間在24～48 h內(nèi)者占92.0%（46/50），明顯高于對照組74.0%（37/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明在腸道應(yīng)激狀態(tài)下，小承氣湯灌腸可有效縮短患者術(shù)后首次排便時間。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組術(shù)后3 d和7 d的糞便性狀、腹部癥狀評分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），說明術(shù)前使用小承氣湯灌腸可以改善術(shù)后排便時的糞便性狀及腹部不適癥狀。小承氣湯直入足陽明大腸經(jīng)，豁利水谷，通調(diào)氣機(jī)，從而有效地改善了術(shù)后便秘，減輕了腹腔壓力。而術(shù)后3 d，2組患者的直腸癥狀無明顯差異（P＞0.05），考慮因痔核套扎線未脫，引起患者墜脹感明顯所致。據(jù)相關(guān)研究[13]表明，混合痔內(nèi)痔結(jié)扎線一般在術(shù)后5 d左右自然脫落。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d，治療組的直腸癥狀改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），考慮因小承氣湯可以改善糞便性狀，使得大便更易通過肛管，從而減輕對肛管直腸壁的壓力有關(guān)；相反，如果大量干糞滯留乙狀結(jié)腸，會使肛周血液、淋巴回流欠佳，從而加重術(shù)后患者的直腸墜脹、堵塞感。

肛管齒線上下由不同神經(jīng)支配，尤其是齒線以下因為受到體神經(jīng)支配，所以對痛覺極度敏感。混合痔患者術(shù)后排便疼痛與術(shù)后便秘呈正相關(guān)[13]，同時還會使得患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，從而嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量。而本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者術(shù)后3 d和7 d的排便疼痛VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明術(shù)前使用小承氣湯灌腸可以有效減輕患者術(shù)后排便時的疼痛癥狀。

排便費(fèi)力、排便困難等軀體不適癥狀長期發(fā)生會導(dǎo)致患者的心理不適及生活不便，相關(guān)研究[14]證實了負(fù)面心理會誘發(fā)便秘程度的加重，而生活質(zhì)量的優(yōu)劣也側(cè)面反映出便秘情況的輕重。混合痔術(shù)后便秘群體的精神心理壓力比正常便秘群體更為嚴(yán)重[15]，因此，恢復(fù)期時一定要做到涵蓋患者機(jī)體、心理、社會的全方位護(hù)理。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組對PAC-QOL評分的改善作用優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證明了術(shù)前使用小承氣湯灌腸可有效改善患者恢復(fù)期的生活質(zhì)量。

綜上所述，混合痔圍術(shù)期使用小承氣湯灌腸，可優(yōu)化患者術(shù)后首次排便情況，提高患者術(shù)后排便舒適度及恢復(fù)期生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用療效較好，可為中醫(yī)藥腸道準(zhǔn)備提供新思路。