王威，范倩，王帥，馬迪，張秀靜

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

心血管疾病作為當(dāng)今全球最流行的疾病，已成為人類主要的死亡原因，其中，冠心病的死亡率占心血管疾病的第一位[1]。隨著使用冠脈介入治療術(shù)（PCI）患者的增加，術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)、再灌注損傷、支架內(nèi)再狹窄等問題也日漸突出[2]，由于需長期服藥、反復(fù)住院治療，導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神心理障礙[3]。焦慮是目前患病率最高的精神類疾病之一，全球患病率約為7.3%[4-5]。研究顯示，約有75.6%的患者在冠心病PCI術(shù)后1年合并焦慮[6]，說明冠心病PCI術(shù)后與焦慮關(guān)系密切，兩者互為因果、相互影響[7-8]。目前，西醫(yī)治療以聯(lián)合應(yīng)用心血管病藥物和抗焦慮藥物為主要方法，但藥物聯(lián)合應(yīng)用副作用明顯，且患者對精神類用藥有強(qiáng)烈的抵觸心理，使得雙心疾病患者依從性差，規(guī)律治療率偏低，臨床療效不理想。而中醫(yī)藥治療冠心病PCI術(shù)后合并焦慮有其獨(dú)到之處。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“血脈之心”與“神明之心”雙心一體，生理相依，病理互損，雙心為病，把冠心病PCI術(shù)后（胸痹）和焦慮（郁?。┳鳛橐粋€整體，根據(jù)其共同的病理因素進(jìn)行辨證論治。本課題組前期實驗研究[9]證實，焦慮與心肌梗死后心肌損傷及炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)有關(guān)，中醫(yī)祛瘀安神藥物能夠加強(qiáng)心肌修復(fù)，改善心肌重塑，提高急性心肌梗塞（AMI）大鼠射血分?jǐn)?shù)；改善心功能，促進(jìn)血管新生，緩解大鼠行為學(xué)癥狀[10-11]。我們在臨床中應(yīng)用內(nèi)外結(jié)合的治療方式，采用柴胡龍牡方聯(lián)合穴位貼敷治療冠心病PCI術(shù)后焦慮患者，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2017年12月至2019年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科收治的78例明確診斷為冠心病PCI術(shù)后合并焦慮的患者作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組與對照組，每組各39例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2007年《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》、2010年《急性心肌梗死診斷和治療指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：①運(yùn)動試驗陽性；②心肌核素掃描陽性；③冠脈CT檢查陽性；④冠脈造影檢查確診；⑤既往有心肌梗死病史。具備其中1項即可診斷。

1.2.1.2 焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版中的軀體疾病伴發(fā)的焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，且漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評分≥14分[12-13]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

胸痹氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[14]制定。中醫(yī)辨證及證候判定標(biāo)準(zhǔn)（氣滯血瘀證）主癥：胸痛、胸悶；次癥：胸脅脹滿，心悸；舌象：唇舌紫暗；脈象：脈澀。主癥必備1項，次癥具有2項，結(jié)合舌脈象即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往有PCI手術(shù)史；③14分≤漢密爾頓焦慮量表積分＜29分；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＜18歲，或年齡＞70歲的患者；②合并有嚴(yán)重肝腎功能損害以及呼吸、血液、內(nèi)分泌等其他系統(tǒng)嚴(yán)重病變的患者；③重度焦慮的患者（漢密爾頓焦慮量表積分≥29分）；④雙相情感障礙和重型精神病患者；⑤濫用酒精、西藥抗抑郁及精神活性藥物的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予常規(guī)冠心病藥物治療，如抗血小板聚集、抗凝藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀等藥物進(jìn)行治療。

1.5.2 治療組

在對照組治療的基礎(chǔ)上加用柴胡龍牡方聯(lián)合穴位貼敷治療。柴胡龍牡方組成：柴胡10 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，川芎12 g，以上藥物均為康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的同一批次的中藥顆粒劑。每日1劑，分早晚2次開水沖服。

穴位貼敷治療。取穴：選取內(nèi)關(guān)、膻中、心腧、肝腧穴進(jìn)行穴位貼敷。用法：將穴位貼敷藥膏（藥物組成：丹參、三七、川芎、合歡皮，由本院制劑室統(tǒng)一制作）貼敷于上述穴位，每次持續(xù)24 h。穴位貼敷前，清潔穴位局部皮膚，避開紅腫、破潰的皮膚。如穴位貼敷后出現(xiàn)皮膚過敏，應(yīng)立即停止使用。

1.5.3 療程

2組均連續(xù)治療6周。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察2組患者治療前后西雅圖心絞痛量表（Seattle angina questionnaire，SAQ）評分、漢密爾頓焦慮量表評分以及左室射血分?jǐn)?shù)的變化情況，對患者心絞痛癥狀、心功能情況、焦慮程度進(jìn)行評估。

1.6.1 西雅圖心絞痛量表評分

采用西雅圖心絞痛量表評分進(jìn)行評定，該量表共分為5大項19個條目：軀體活動受限程度（PL，問題1），心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS，問題2），心絞痛發(fā)作情況（AF，問題3-4），治療滿意程度（TS，問題5-8），疾病認(rèn)知程度（DS，問題9-11）。對5大項19個條目逐項評分，并計算SAQ總分，再將得分按如此公式轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)積分。標(biāo)準(zhǔn)積分率=（實際得分-該方面最低得分）/（該方面最高得分-該方面最低得分）×100%。評分越高，說明患者心絞痛癥狀越輕，功能狀態(tài)和生活質(zhì)量越好[13]。

1.6.2 焦慮狀態(tài)評價

運(yùn)用漢密爾頓焦慮量表來評估患者的焦慮狀態(tài)，該量表總評分為56分，共分為14個條目?？偡衷?9分以上為嚴(yán)重焦慮；總分在22～29分為肯定有明顯焦慮；總分在15～21分為肯定有焦慮；總分在7～14分為可能有焦慮；總分小于7分則排除焦慮。評分越高，表示焦慮程度越嚴(yán)重[13]。

1.6.3 心功能恢復(fù)評估

采用心臟彩超檢測患者左室射血分?jǐn)?shù)以評估患者心功能的恢復(fù)情況。該分值越高，說明患者的心功能越好。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]擬定。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥70%；有效：臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：臨床癥狀未有顯著改善或加重，0≤療效指數(shù)＜30%；加重：臨床癥狀加重，療效指數(shù)＜0。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組39例患者中，男24例，女15例；年齡35～70歲，平均（57.3±7.34）歲。對照組39例患者中，男27例，女12例；年齡38～69歲，平均（56.2±8.21）歲。2組患者的性別、年齡等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后西雅圖心絞痛量表評分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者西雅圖心絞痛量表（軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定程度、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意程度、疾病認(rèn)知程度）評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定程度、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意程度、疾病認(rèn)知程度評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善西雅圖心絞痛量表評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組患者的西雅圖心絞痛量表心絞痛穩(wěn)定程度評分有明顯改善，與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他維度的西雅圖心絞痛量表評分均有改善趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組冠心病冠脈介入治療（PCI）術(shù)后焦慮患者治療前后西雅圖心絞痛量表各維度評分比較Table 1 Comparison of the scores of various dimensions of Seattle angina scale for the two groups of patients with anxiety after PCI of coronary heart disease before and after treatment （±s，分）

表1 2組冠心病冠脈介入治療（PCI）術(shù)后焦慮患者治療前后西雅圖心絞痛量表各維度評分比較Table 1 Comparison of the scores of various dimensions of Seattle angina scale for the two groups of patients with anxiety after PCI of coronary heart disease before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數(shù)（例）39 39 39 39時間治療前治療后治療前治療后軀體活動受限程度49.69±5.61 61.84±14.03①②48.71±9.13 54.83±9.26心絞痛穩(wěn)定程度46.53±10.13 69.59±6.82①②49.26±4.13 62.09±4.45①心絞痛發(fā)作頻率61.36±8.36 72.58±7.65①②53.67±7.74 63.41±7.16治療滿意程度53.11±9.23 66.46±10.63①②52.06±14.23 60.21±6.31疾病認(rèn)知程度37.93±9.26 52.85±9.38①②40.03±10.46 46.83±10.71

2.3 2組患者治療前后漢密爾頓焦慮量表評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者漢密爾頓焦慮量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的漢密爾頓焦慮量表評分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善漢密爾頓焦慮量表評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組漢密爾頓焦慮量表評分雖有下降趨勢，但與同組治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組冠心病冠脈介入治療（PCI）術(shù)后焦慮患者治療前后漢密爾頓焦慮量表評分比較Table 2 Comparison of the Hamilton anxiety scale scores for the two groups of patients with anxiety after PCI of coronary heart disease before and after treatment （±s，分）

表2 2組冠心病冠脈介入治療（PCI）術(shù)后焦慮患者治療前后漢密爾頓焦慮量表評分比較Table 2 Comparison of the Hamilton anxiety scale scores for the two groups of patients with anxiety after PCI of coronary heart disease before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數(shù)（例）39 39治療前24.17±2.28 23.03±2.07治療后17.24±2.14①②21.82±3.24

2.4 2組患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的左室射血分?jǐn)?shù)明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善左室射血分?jǐn)?shù)方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組左室射血分?jǐn)?shù)雖有改善的趨勢，但與同組治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組冠心病冠脈介入治療（PCI）術(shù)后焦慮患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)比較Table 3 Comparison of the left ventricular ejection fraction in the two groups of patients with anxiety after PCI of coronary heart disease before and after treatment （±s，%）

表3 2組冠心病冠脈介入治療（PCI）術(shù)后焦慮患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)比較Table 3 Comparison of the left ventricular ejection fraction in the two groups of patients with anxiety after PCI of coronary heart disease before and after treatment （±s，%）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數(shù)（例）39 39治療前50.16±3.23 50.15±3.61治療后53.89±6.48①②50.33±6.28

2.5 2組患者臨床療效比較

表4結(jié)果顯示：治療組總有效率為87.18%（34/39），對照組為61.54%（24/39）。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

心血管疾病是中老年人群中最為常見的疾病，已經(jīng)成為世界上最致命的疾病之一，嚴(yán)重危害著患者的身體健康，給患者和社會造成了巨大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊咴诠谛牟CI術(shù)后存在不同程度的焦慮，介入治療并不能緩解精神心理障礙，循證醫(yī)學(xué)證實冠心病合并焦慮是預(yù)后的獨(dú)立危險因子[15]，二者可單獨(dú)發(fā)病，也可以互為因果[16]。心肌損傷引起的炎癥反應(yīng)是心臟重建和心肌細(xì)胞凋亡的引發(fā)因素，而梗死后焦慮的發(fā)展與心臟病后高炎癥反應(yīng)狀態(tài)密切相關(guān)[17]。因此，在藥物干預(yù)患者心臟病的同時，還必須考慮患者的心理狀況，即需雙重藥物干預(yù)。但抗焦慮藥與心血管病藥物同服，多種藥物之間可能會產(chǎn)生相互影響，因此，冠心病患者的藥物使用存在爭議[18]。而中醫(yī)藥治療本病有其獨(dú)特之處，既往多項研究顯示，冠心病PCI術(shù)后使用中醫(yī)藥干預(yù)治療，對心臟功能具有保護(hù)作用，可以改善患者臨床癥狀、減少術(shù)后并發(fā)癥，改善遠(yuǎn)期終點事件[19-21]。

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”的范疇，早在張仲景《金匱要略》中就對胸痹進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述，表明其病機(jī)關(guān)鍵為心脈痹阻，不通則痛，總屬本虛標(biāo)實，實證多為血脈瘀阻，虛證多為心脈失養(yǎng)，臨床表現(xiàn)多為虛實夾雜，治療上需兼顧同治。焦慮屬于中醫(yī)“郁病”范疇，由于情志不暢，氣機(jī)郁滯，以致心神不安，臟腑失調(diào)。《靈樞·本神》提出“心藏脈，脈舍神”，故心、神二者是一個有機(jī)的整體。若恬淡虛無，七情不過，神志不為外欲所惑，氣血調(diào)和，則如《靈樞·平人絕谷》所言“血脈和利，精神乃居”，反之則如《靈樞·本神》所謂“愁憂者，氣閉塞而不行”，表明心、神相互為用，又互損致病。元·張元素《醫(yī)學(xué)啟源·卷之上五臟六腑除心包絡(luò)》提出：“思慮過多則怵惕，怵惕則傷心，心傷則神失，神失則恐懼?！泵鞔_提出了情志內(nèi)郁，因郁致病，日久傷心，造成心主血脈功能失調(diào)，則導(dǎo)致心脈瘀阻致病。心脈郁滯會導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生，神志失調(diào)則導(dǎo)致精神心理疾病的發(fā)生。氣血郁滯，心神失調(diào)是胸痹與郁病共病的發(fā)病機(jī)制。作為心臟疾病的兩個方面，將冠心?。ㄐ乇裕┖徒箲]（郁病）作為一個整體來考慮，在中醫(yī)理論體系的基礎(chǔ)上提出了“雙心疾病”，根據(jù)共同的病理因素來用藥物干預(yù)癥狀，即“雙心同治”。

本研究所選方藥柴胡龍牡方來源于我國經(jīng)典醫(yī)學(xué)論著《傷寒論》中的柴胡龍骨牡蠣湯。臨床在治療冠心病合并焦慮疾病中，結(jié)合方證對應(yīng)及辨證論治，常將柴胡龍骨牡蠣湯進(jìn)行化裁使用，我們對原方進(jìn)行加減，選取柴胡、川芎、龍骨、牡蠣四味藥物。方中：柴胡疏泄氣機(jī)郁滯，宣散胸膈氣郁之證，與活血藥川芎配伍共奏理氣行血、活血化瘀之效；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神，以解心神被擾，驚狂煩亂之苦。四藥合用，共奏“祛瘀安神”之效。

穴位貼敷藥物選用丹參、三七、川芎、合歡皮。其中，丹參具有活血化瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩之功能，藥理研究顯示，其具有心肌保護(hù)、抗血栓、改善微循環(huán)障礙等作用[22-23]。川芎具有行氣活血、祛風(fēng)止痛之功效，藥理研究顯示，其具有抗氧化、抗凝血、促進(jìn)血管生成、擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)血壓等作用[24]。三七具有散瘀止血、消腫定痛之功能，藥理研究顯示，其具有抗動脈粥樣硬化、抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和保護(hù)心肌缺血的作用[25]。合歡皮具有解郁安神、活血消腫之功能，藥理研究顯示，其具有抗焦慮、增強(qiáng)免疫和抗氧化等作用[26-28]。穴位貼敷穴位選用的內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)的常用腧穴，具有寧心安神、理氣止痛的功效，現(xiàn)代常用于治療心絞痛、心律不齊、癔病等。氣會膻中穴為心包募穴，宗氣聚會之處，寬胸利膈、降氣通絡(luò)，具有調(diào)理人身氣機(jī)之功能，可用于一切氣機(jī)不暢之病變，如心之氣血郁滯、肝氣郁結(jié)等。心俞穴、肝俞穴是足太陽膀胱經(jīng)的常用腧穴，具有養(yǎng)心安神、疏肝解郁的作用，現(xiàn)代常用于治療焦慮等精神類疾病。穴位貼敷可刺激穴位，使藥物經(jīng)皮膚入里，循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，發(fā)揮藥物作用，調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽，扶正祛邪[29]，與柴胡龍牡方同用，起到調(diào)和氣血、安養(yǎng)心神之功，二者相得益彰，增強(qiáng)療效。

本研究結(jié)果表明：相對于對照組，治療組患者的西雅圖心絞痛量表（軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定程度、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意程度、疾病認(rèn)知程度）評分及心臟左室射血分?jǐn)?shù)均明顯改善，說明患者心絞痛癥狀減輕，功能狀態(tài)和生活質(zhì)量得到改善。另外，治療組患者的漢密爾頓焦慮量表評分明顯改善，顯著優(yōu)于對照組，說明患者精神狀態(tài)顯著改善。表明在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，使用柴胡龍牡方聯(lián)合穴位貼敷治療冠心病PCI術(shù)后焦慮患者效果顯著。

綜上所述，治療冠心病PCI術(shù)后焦慮患者時，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用柴胡龍牡方聯(lián)合穴位貼敷，可進(jìn)一步提高患者的心臟左室射血分?jǐn)?shù)，降低西雅圖心絞痛量表及漢密爾頓焦慮量表評分，改善患者的心功能，緩解焦慮狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。本研究可為中醫(yī)藥干預(yù)冠心病PCI術(shù)后焦慮患者提供依據(jù)，但因樣本量較小，干預(yù)時間有限，尚需要大量客觀的臨床實踐與觀察工作等待我們進(jìn)一步完成。