譚志韻，涂澤松，羅漢文

（佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

脛骨平臺骨折是最常見的膝關節(jié)周圍骨折，約占全身骨折的1%～2%[1]。隨著交通事故和墜落傷等的頻發(fā)以及人口的老齡化發(fā)展，脛骨平臺骨折的發(fā)病率呈上升的趨勢[2]。脛骨平臺骨折常伴隨不同程度的關節(jié)面塌陷、劈裂和移位，甚至可致半月板和韌帶損傷，嚴重損害膝關節(jié)功能[3]。脛骨平臺骨折處理難度大，切開復位內固定術和術后進行康復鍛煉是脛骨平臺骨折的主要治療方式，但是術后容易出現(xiàn)腫脹、疼痛、關節(jié)內積液、關節(jié)腔感染等并發(fā)癥，甚至引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎，嚴重降低患者的膝關節(jié)功能和生活質量，甚至導致殘疾[4]。因此，積極干預脛骨平臺骨折對改善膝關節(jié)功能和降低致殘率具有重要的意義。脛骨平臺骨折屬于中醫(yī)學“骨折病”范疇，中醫(yī)學認為氣滯血瘀為其核心病機。基于此，本院將身痛逐瘀湯加味方聯(lián)合傷科黃水外敷治療脛骨平臺骨折，取得了良好的療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2017年6月～2019年8月佛山市中醫(yī)院骨科收治的脛骨平臺骨折患者，共112例。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各56例。本研究符合醫(yī)學倫理學要求并通過佛山市中醫(yī)院倫理委員會的審核批準。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①經X線和CT檢查明確診斷為脛骨平臺骨折[5]；②年齡18～60歲之間；③Schatzker分型[6]為Ⅰ～Ⅲ型；④單側骨折；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.2 排除標準 ①年齡＜18歲或＞65歲的患者；②不符合手術指征或放棄手術治療的患者；③合并有嚴重的神經、血管、韌帶損傷的患者；④合并有嚴重的心肺功能不全、凝血功能障礙及肝腎功能不全的患者；⑤既往行膝關節(jié)手術患者，或膝骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等導致膝關節(jié)功能障礙的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予骨折內固定術和術后康復鍛煉治療?；颊咴谌?、X線下復位并行骨折解剖鋼板內固定術，修復損傷的半月板和韌帶，留置負壓引流管，加壓包扎。術后常規(guī)抗感染、營養(yǎng)神經、營養(yǎng)支持、預防血栓形成、鎮(zhèn)痛等治療。術后1～2 d拔除引流管，術后3 d開始行膝關節(jié)持續(xù)被動運動（CPM）功能鍛煉，逐漸增加膝關節(jié)活動度。術后4～6周根據愈合情況逐漸負重鍛煉直至愈合。療程為8周，并術后隨訪6個月。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎上加用身痛逐瘀湯加味方口服聯(lián)合傷科黃水外敷治療。①中藥內服。身痛逐瘀湯加味方組成：秦艽15 g，川芎15 g，桃仁15 g，紅花10 g，甘草6 g，羌活10 g，沒藥10 g，當歸15 g，五靈脂10 g，香附10 g，牛膝10 g，地龍10 g，黃柏10 g，梔子10 g，續(xù)斷15 g，熟地黃15 g。上述中藥均由佛山市中醫(yī)院提供。每日1劑，煎煮2次，每次煎取200 mL，分早晚2次服用。②傷科黃水外敷：將4層紗布置于傷科黃水（佛山市中醫(yī)院院內制劑，批準文號：粵Z20070924）中浸泡10 min后濕敷患膝，每天2次。療程為8周，并術后隨訪6個月。

1.4 觀察指標①膝關節(jié)功能評分及其優(yōu)良率判定標準[7]：分別于治療前、治療后和術后6個月，采用美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關節(jié)功能評分系統(tǒng)評價2組患者的膝關節(jié)功能，HSS評分包括疼痛、活動范圍、功能、肌力、屈曲畸形合關節(jié)穩(wěn)定性等內容，總分為100分。其中優(yōu)：≥85分；良：70～84分；可：60～69分；差：＜60分。優(yōu)良率=（優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。②疼痛評分：分別于治療前和治療14 d、28 d后，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分評價2組患者的疼痛程度，總分為10分，分數(shù)越高，表示疼痛越嚴重。③膝關節(jié)腫脹程度：分別于治療前和治療14 d、28 d后，測量患側和健側內外側膝眼處的周徑，以患側周徑減健側周徑表示膝關節(jié)腫脹程度。④實驗室指標：分別于治療前和治療后，檢測2組患者血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素6（IL-6）、骨鈣素（BGP）、堿性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽（β-CTX）水平。⑤觀察和記錄2組患者的骨折愈合時間（影像學愈合時間、臨床功能愈合時間）和完全負重時間。⑥觀察和記錄2組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的基線資料比較對照組56例患者中，男29例，女27例；年齡18～65歲，平均（39.72±5.46）歲；Schatzker分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型32例，Ⅲ型20例；患肢情況：左下肢30例，右下肢26例。觀察組56例患者中，男30例，女26例；年齡24～62歲，平均（41.23±7.35）歲；Schatzker分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型30例，Ⅲ型24例；患肢情況：左下肢29例，右下肢27例。2組患者的性別、年齡、Schatzker分型和患肢情況等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者膝關節(jié)功能優(yōu)良率比較表1結果顯示：術后6個月，觀察組的膝關節(jié)功能優(yōu)良率為96.4%（54/56），明顯高于對照組的80.4%（45/56），組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組脛骨平臺骨折患者膝關節(jié)功能優(yōu)良率比較Table 1 Comparison of the excellent rate for knee joint function in the two groups of patients with tibial plateau fractures [例（%）]

2.3 2組患者治療前后膝關節(jié)HSS評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者的HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后及術后6個月，2組患者的HSS評分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組在治療后及術后6個月的HSS評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組脛骨平臺骨折患者治療前后膝關節(jié)HSS評分比較Table 2 Comparison of the HSS scores of for knee joint function in the two groups of patients with tibialplateau fractures before and after treatment （±s，分）

表2 2組脛骨平臺骨折患者治療前后膝關節(jié)HSS評分比較Table 2 Comparison of the HSS scores of for knee joint function in the two groups of patients with tibialplateau fractures before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別觀察組對照組例數(shù)（例）56 56治療前56.85±8.37 58.94±7.46治療后78.96±9.31①②71.36±10.26①術后6個月92.31±7.46①②84.39±6.45①

2.4 2組患者治療前后VAS評分及膝關節(jié)腫脹程度比較表3結果顯示：治療前，2組患者的VAS評分及膝關節(jié)腫脹程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療14 d和28 d后，2組患者的VAS評分及膝關節(jié)腫脹程度均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組在治療14 d和28 d后的VAS評分及膝關節(jié)腫脹程度均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組脛骨平臺骨折患者治療前后VAS評分及膝關節(jié)腫脹程度比較Table 3 Comparison of the VAS pain scores and knee joint swelling degree in the two groups of patients with tibialplateau fractures （±s）

表3 2組脛骨平臺骨折患者治療前后VAS評分及膝關節(jié)腫脹程度比較Table 3 Comparison of the VAS pain scores and knee joint swelling degree in the two groups of patients with tibialplateau fractures （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別觀察組對照組例數(shù)（例）56 56 56 56 56 56時間治療前治療14 d后治療28 d后治療前治療14 d后治療28 d后VAS評分（分）6.87±1.48 3.24±1.02①②0.43±0.03①②7.01±1.63 4.12±1.15①1.02±0.15①膝關節(jié)腫脹程度（cm）5.24±1.64 3.01±0.87①②1.26±0.38①②5.32±1.73 3.84±1.03①1.75±0.36①

2.5 2組患者骨折愈合時間及負重時間比較表4結果顯示：觀察組的影像學骨折愈合時間、臨床功能愈合時間及完全負重時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組脛骨平臺骨折患者骨折愈合時間及負重時間比較Table 4 Comparison of the fracture healing time and complete weight-bearing time in the two groups of patients with tibialplateau fractures （±s，d）

表4 2組脛骨平臺骨折患者骨折愈合時間及負重時間比較Table 4 Comparison of the fracture healing time and complete weight-bearing time in the two groups of patients with tibialplateau fractures （±s，d）

①P＜0.05，與對照組比較

組別觀察組對照組例數(shù)（例）56 56影像學骨折愈合時間71.23±6.52①89.34±13.26臨床功能愈合時間90.39±8.31①116.34±16.75完全負重時間108.98±13.57①126.27±21.87

2.6 2組患者治療前后血清TNF-α、hs-CRP、IL-6、BGP、BALP、β-CTX水平比較表5結果顯示：治療前，2組患者血清TNF-α、hs-CRP、IL-6、BGP、BALP、β-CTX水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清TNF-α、hs-CRP、IL-6、β-CTX水平均較治療前降低（P＜0.05），血清BGP、BALP水平均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組治療后血清TNF-α、hs-CRP、IL-6、β-CTX水平均明顯低于對照組，血清BGP、BALP水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 2組脛骨平臺骨折患者治療前后血清TNF-α、hs-CRP、IL-6、BGP、BALP、β-CTX水平比較Table 5 Comparison of the serum TNF-α，hs-CRP，IL-6，BGP，BALP andβ-CTX in the two groups of patients with tibial plateau fractures （±s）

表5 2組脛骨平臺骨折患者治療前后血清TNF-α、hs-CRP、IL-6、BGP、BALP、β-CTX水平比較Table 5 Comparison of the serum TNF-α，hs-CRP，IL-6，BGP，BALP andβ-CTX in the two groups of patients with tibial plateau fractures （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數(shù)（例）56 56 56 56時間治療前治療后治療前治療后TNF-α（ng?L-1）5.36±1.06 0.42±0.12①②5.46±1.12 1.01±0.34①hs-CRP（mg?L-1）34.25±6.34 1.64±0.15①②35.41±5.43 3.36±1.37①IL-6（ng?L-1）46.38±8.46 2.64±0.34①②45.13±10.35 5.97±1.12①BGP（μg?L-1）14.34±4.52 35.68±5.64①②15.12±3.38 26.87±3.15①BALP（μg?L-1）20.36±5.12 48.85±8.42①②20.41±3.75 36.72±6.24①β-CTX（μg?L-1）1.87±0.35 0.35±0.02①②1.92±0.41 0.64±0.18①

2.7 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較表6結果顯示：經術后6個月隨訪，觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%（3/56），低于對照組的12.5%（7/56），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表6 2組脛骨平臺骨折患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 6 Comparison of the the incidence of postoperative complications in the two groups of patients with tibialplateau fractures [例（%）]

3 討論

脛骨平臺骨折是最常見的膝關節(jié)周圍骨折之一，主要表現(xiàn)為膝關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。切開復位內固定術要求解剖復位，恢復膝關節(jié)面的平整和力線[8]。術后進行積極的康復功能鍛煉，恢復膝關節(jié)功能，防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎、感染、關節(jié)僵硬、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的致殘率。外傷和手術均屬于應激，可引起機體炎性細胞釋放炎性因子，引起血清中相關的炎性因子水平升高，而炎性因子不僅可以影響骨折愈合和關節(jié)修復等，反映骨代謝活性，而且可以作為骨性關節(jié)炎的重要預測指標[9]。腫瘤壞死因子α（TNF-α）可以抑制基質膠原蛋白的合成和促進骨吸收[10]。超敏C反應蛋白（hs-CRP）和白細胞介素6（IL-6）可以抑制軟骨細胞和纖維細胞的生成，促進細胞外基質的降解，導致骨折愈合延遲和不愈合等[11-12]。骨鈣素（BGP）和堿性磷酸酶（BALP）由成骨細胞分泌，可以促進骨基質單位的合成和骨重建，從而促進骨愈合[13]。Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽（β-CTX）反映破骨細胞和骨吸收的活性，其高水平表達可導致骨折愈合延遲或不愈合[14]。因此，抑制炎癥反應和調節(jié)骨代謝對促進骨折愈合和改善膝關節(jié)功能具有重要的意義。

脛骨平臺骨折屬于中醫(yī)學“骨折病”范疇，凡跌撲損傷致骨折者，皆有瘀血，且手術損傷血脈，離經之血即為瘀血，氣血不通，瘀血阻滯，不通則痛，瘀而化熱，流注關節(jié)，積為腫脹，且手術攻伐易耗傷氣血津液[15-16]。因此，脛骨骨折治療應以活血化瘀為主，兼以清熱解毒、補益肝腎為法。身痛逐瘀湯加味方中，川芎、桃仁、紅花、沒藥、五靈脂、牛膝、當歸活血化瘀，通絡止痛，瘀血除，則新血生，且當歸兼補血，一藥兩用。香附行氣理氣，以助血行。牛膝、地龍疏通經絡以利關節(jié)。秦艽、羌活祛風濕，止痹痛。黃柏、梔子清熱解毒以防熱化。續(xù)斷、熟地黃補益肝腎，強壯腰膝。諸藥合用，共奏活血化瘀、清熱解毒、補益肝腎之功效。傷科黃水為本院的院內制劑，主要由黃芩、黃連、大黃、梔子、白礬、苦參、虎杖、紫草、丹參、川芎等組成，其中黃芩、黃連、大黃、梔子、白礬、苦參、虎杖、紫草清熱解毒；大黃、川芎、丹參活血化瘀，通絡止痛；因此，傷科黃水具有清熱解毒、活血化瘀、通絡止痛功效。藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃連、黃柏、梔子等清熱解毒中藥可以減輕骨折無菌性炎癥，減輕水腫，抑制炎癥反應。

本研究將112例脛骨平臺骨折患者隨機分為觀察組和對照組，對照組給予內固定術和術后康復鍛煉治療，觀察組在對照組的基礎上配合使用身痛逐瘀湯加味方口服聯(lián)合傷科黃水外敷，療程為8周。結果顯示：①觀察組的膝關節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。②2組患者治療后的HSS評分、VAS評分、腫脹程度均較治療前顯著降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。③2組患者治療后的血清TNF-α、hs-CRP、IL-6、β-CTX水平均較治療前降低（P＜0.05），血清BGP、BALP水平均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組對血清TNF-α、hs-CRP、IL-6、β-CTX水平的降低作用及對血清BGP、BALP水平的升高作用均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。④觀察組的骨折愈合時間、完全負重時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。⑤觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，中藥內服外敷聯(lián)合內固定術治療脛骨平臺骨折療效確切，可以有效促進骨折愈合，改善膝關節(jié)功能，抑制炎癥反應，促進骨代謝，減少術后并發(fā)癥。