許勇 黃涓涓 陳俊杰 賴亞棟 莊涵虛

咽食管異物是消化內(nèi)鏡醫(yī)生及耳鼻喉科醫(yī)生常見臨床急診。既往，咽食管異物均由耳鼻喉科醫(yī)生處理，咽部異物多通過喉鏡取出，食管異物可通過硬式食管鏡取出。但硬式食管鏡需要全麻，費用較高，有一定的局限性，因此隨著軟式電子內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，尤其電子胃鏡的應用，目前常規(guī)食管異物更多由消化內(nèi)鏡醫(yī)生經(jīng)電子胃鏡取出[1]。下咽部異物及食管上段異物，因其位置的特殊性，臨床表現(xiàn)相似，在臨床上有時候不容易區(qū)分，臨床工作中，常有懷疑咽部異物行電子喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異物，進一步行電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物位于食管的病例，也有部分懷疑食管異物行電子胃鏡檢查，最后發(fā)現(xiàn)異物位于下咽部的病例。因此，本文通過分析2019 年7 月—2020 年2 月就診我院，并明確診斷為咽食管上段異物的病例，了解二者的臨床表現(xiàn)及異物特點，探討其診治策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019 年7 月—2020 年2 月我院因懷疑咽喉部及食管上段異物行電子胃鏡檢查243 例，電子喉鏡檢查463 例。其中明確咽部異物170 例，其中男性78 例，女性92 例，年齡2～90 歲，平均年齡（43.34±18.85）歲；明確食管上段異物96 例。其中男性38 例，女性58 例，年齡8～94 歲，平均年齡（51.86±15.60）歲。

1.2 研究方法

收集關(guān)于研究對象的性別、年齡、治療手段、異物位置、異物種類等信息。下咽部異物指口咽水平以下的異物。并發(fā)癥指根據(jù)內(nèi)鏡表現(xiàn)，分為黏膜損傷、潰瘍、穿孔。

1.3 觀察內(nèi)容

（1）下咽部異物與食管上段異物臨床特點分析；（2）異物特點分析；（3）并發(fā)癥發(fā)生情況，就診時間與食管異物引起并發(fā)癥的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學分析

通過SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料采用（）示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2019 年7 月—2020 年2 月我院期間，我院共明確診斷咽部異物170 例，經(jīng)電子喉鏡取出158 例，電子胃鏡取出11 例，支撐喉鏡下取出1 例；位于舌根106 例，扁桃體窩25 例，梨狀窩23 例，咽側(cè)壁11 例，會厭谷5 例；明確診斷食管上段異物96 例，經(jīng)電子胃鏡成功取出95 例，外科手術(shù)取出1 例，其中食管入口34 例。

2.1 臨床表現(xiàn)

咽部及食管上段異物臨床表現(xiàn)類似。本研究中，所有下咽部及食管上段異物均有明確誤吞異物史；最常見的表現(xiàn)為吞咽疼痛合并吞咽異物感，疼痛部位多位于下咽部。其中，94.1%（160/170）的下咽部異物及92.7%（89/96）的上段食管異物均有異物感及吞咽疼痛感。

2.2 異物特點

無論是咽部異物還是食管上段異物，均以細長型魚刺為主，其中咽部魚刺占比達到91.76%（156/170），食管上段異物中，魚刺占37.50%（36/96），骨頭占36.46%（35/96）。食管異物更加具有多樣性，有更多不規(guī)則型骨頭及貝殼、果核等。此外，其中有14 例合并有食管癌或食管癌術(shù)病例，其異物均為食物團塊。

2.3 并發(fā)癥分析

下咽部及食管上段異物并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。158 例經(jīng)電子喉鏡取出的咽部異物中，5 例并發(fā)黏膜潰瘍，10 例發(fā)生黏膜損傷；11 例經(jīng)電子胃鏡取出的咽部異物中，3 例發(fā)生黏膜損傷，1 例出現(xiàn)黏膜潰瘍，可見化膿，其從發(fā)病至就診時間為3 d；1 例經(jīng)支撐喉鏡取出者并發(fā)穿孔。96 例食管異物中，黏膜損傷43 例，局部潰瘍形成7 例，出現(xiàn)食管穿孔9 例，出現(xiàn)消化道穿孔患者的就診時間均大于48 h。食管異物并發(fā)癥率明顯高于下咽部異物，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.4 電子胃鏡發(fā)現(xiàn)及取出咽部異物更有優(yōu)勢

部分咽部異物也可經(jīng)過電子胃鏡取出，且可以發(fā)現(xiàn)電子喉鏡未發(fā)現(xiàn)的咽部異物。本研究中，經(jīng)電子胃鏡取出11 例咽部異物（8例魚刺/3 例骨頭，梨狀窩7 例，會厭谷2 例，咽后壁2 例），其中3 例行電子喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明確咽喉部異物，懷疑食管異物行電子胃鏡檢查，但發(fā)現(xiàn)異物在咽喉部，并順利取出；2 例電子喉鏡下發(fā)現(xiàn)咽部異物，但取出困難，后使用帶透明帽電子胃鏡取出；6例因懷疑為食管異物未行電子喉鏡檢查，而直接行電子胃鏡檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異物位于下咽部（位于梨狀窩例），并成功取出異物，無明顯并發(fā)癥，均為魚刺。

3 討論

咽部及食管異物均是由飲食不慎、誤吞引起。因食物均是先經(jīng)過下咽部再通過食管入口進入食管，因此，所有的食管異物都有可能先引起咽部損傷后再進入食管，同時由于下咽部及食管上段解剖位置相近，因此下咽部及食管異物臨床表現(xiàn)類似[2]。

表1 下咽部、食管上段異物并發(fā)癥發(fā)生情況（例）

異物種類上，與北方異物棗核多見不同[3]，本研究異物以魚刺最多見，尤其下咽部異物中，細長型魚刺占比達到90%以上。除魚刺外，骨頭也是食管上段異物主要部分。棗核僅有2 例。異物種類的差異，可能主要是由于南北方飲食結(jié)構(gòu)的差異有關(guān)。此外，如合并有食管基礎(chǔ)疾病，比如食管腫物或食管癌術(shù)后，異物則以食物團塊為主，考慮與吻合口及腫物引起管腔狹窄有關(guān)。本研究中，咽部異物多為細長型魚刺，骨頭引起咽部異物少見，可能與骨頭異物較大、外形不規(guī)則有關(guān)。因此，對主訴誤服骨頭，懷疑咽部異物而電子喉鏡陰性的患者，最好進一步行電子胃鏡檢查以排除食管異物。

并發(fā)癥方面，既往已有較多文獻報道就診時間越長，發(fā)生消化道穿孔可能性越高[4-5]。本研究結(jié)果與既往文獻報道相符合。本研究有1 例患者，因懷疑食管異物行胃鏡檢查過程中出現(xiàn)嘔吐大量胃內(nèi)容物，檢查結(jié)果見黏膜損傷，術(shù)后患者吞咽疼痛癥狀有改善，遂行門診隨診，但1 周后因頸部疼痛復診，行CT 檢查異物位于食管壁外，行頸部切開手術(shù)取出異物，提示盡管盡早取出異物可減少異物相關(guān)并發(fā)癥，但在進食較多，且未行氣管插管麻醉情況下，仍需要有一定的禁食時間，以免嘔吐物返流誤吸引，中國上消化道異物處理專家共識建議應禁食至少4～6 小時[6]。也提示我們，如果患者癥狀持續(xù)存在，應盡早行頸胸部CT 檢查以排除壁外異物。食管異物并發(fā)癥較咽部異物并發(fā)癥更高，可能與咽部更為敏感，就診更為及時有關(guān)。

本研究中，經(jīng)電子胃鏡取出下咽部異物11 例，其中3 例電子喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異物，而行電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，其部位多位于咽部較隱蔽的梨狀窩，異物多較小，可能與胃鏡放大倍數(shù)更高、視頻圖像更清晰有關(guān)[7-8]，且?guī)该髅蔽哥R可以撥開咽后壁黏膜及會厭，能夠做到隱蔽部位觀察，可能具有一定優(yōu)勢。2 例咽喉部異物電子喉鏡取出失敗，電子胃鏡下成功取出，也可能因為透明帽撥開周圍組織，改善視野、增加操作空間[9]。近期，也有多項研究提示電子胃鏡在下咽部早期癌中的應用價值，也說明電子胃鏡在下咽部的觀察診斷方面更有優(yōu)勢[10-11]。另一方面，對懷疑食管上段異物的患者，如食管未見明顯異物，電子胃鏡檢查時也應對咽部，尤其是梨狀窩及會厭根部進行仔細觀察，以防電子喉鏡漏診[12-13]。此外，通過電子胃鏡取咽部異物似乎更容易發(fā)生黏膜損傷，可能與電子胃鏡鏡身長，操作穩(wěn)定性較差有關(guān)，不過，黏膜損傷程度均較輕，均在短期內(nèi)自行恢復。本研究此類病例較少，仍需進一步大樣本研究。

總之，下咽部異物及食管上段異物是消化內(nèi)鏡醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生共同面對的急診疾病，消化內(nèi)鏡醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生互相協(xié)作，充分利用電子胃鏡及電子喉鏡的優(yōu)勢，可以取長補短，減少漏診，使用創(chuàng)傷最小的方法取出異物，讓患者獲益。