豆麗園，黃娟，葉森，郭理想

國家統(tǒng)計局官網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2019年底我國60歲以上老年人占比已達(dá)18.1%，65歲以上占比12.6%，老年人口逐年增加［1］。由于老年人口增加，慢性病患者數(shù)量也逐漸增加［2］。慢性病共存是指2種或2種以上慢性病共存于一個個體的現(xiàn)象，在60歲以上老年人中常見［3］。調(diào)查顯示，我國社區(qū)老年人慢性病共存發(fā)生率為57.0%，其中29.1%患有3種及以上慢性病［4］。相較于單一慢性病患者，慢性病共存患者需要拜訪多個領(lǐng)域醫(yī)生，需要多項治療和護(hù)理，服用多種藥物，進(jìn)行多項檢查等，會承受更加嚴(yán)重的治療負(fù)擔(dān)。治療負(fù)擔(dān)是指患者為恢復(fù)健康所做的努力，使患者感知到過多的時間和精力的投入［5］，治療負(fù)擔(dān)隨著患者病情和治療的改變而改變，也是多維的，包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、用藥負(fù)擔(dān)等，治療負(fù)擔(dān)還可分為主觀負(fù)擔(dān)和客觀負(fù)擔(dān)。治療負(fù)擔(dān)會導(dǎo)致患者對治療的依從性和自理能力降低［6］，從而導(dǎo)致治療效果不佳，生活質(zhì)量下降，高住院率、死亡率等［7］。我國目前針對社區(qū)老年慢性病共存患者治療負(fù)擔(dān)的研究較少，本研究旨在通過調(diào)查鄭州市社區(qū)老年慢性病共存患者治療負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀，分析其影響因素，以期為減輕老年慢性病共存患者的治療負(fù)擔(dān)提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)文獻(xiàn)［8-9］中常見老年慢性病共存病種構(gòu)成，本研究的慢性病共存患者指患有高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨關(guān)節(jié)炎中的2種或2種以上慢性病患者。采用便利抽樣法，于2019年9—12月抽取鄭州市兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下屬社區(qū)老年慢性病共存患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）社區(qū)居住≥1年；（2）年齡≥60歲；（3）患有高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病、COPD、骨關(guān)節(jié)炎中的2種或2種以上慢性病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重疾病，無法配合完成調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具 （1）一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、主要照顧者、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、慢性病種類、慢性病數(shù)量、查爾森合并癥指數(shù)（CCI）分級共10項。其中CCI分級用于評估合并癥的嚴(yán)重程度，采用CCI分級評估表測量，CHARLSON等［10］于1987年定義了19種臨床合并癥狀況，問卷評分分為兩個部分：第一部分為相關(guān)疾病評分，每種合并癥根據(jù)相對危險性分別賦予1～6分；第二部分為年齡評分，年齡超過50歲者，每增加10歲，評分增加1分，兩部分評分相加即CCI總分，總分可分為3個等級：輕度（1～2分）、中度（3～4分）、重度（≥5分）。因參與本研究的每位患者均患有兩種或兩種以上慢性病，并且年齡均≥60歲，CCI總分均在3分或以上，CCI分級均在中重度水平。（2）慢性病共存治療負(fù)擔(dān)問卷（MTBQ）：該問卷由DUNCAN等［11］編制，豆麗園等［12］漢化為中文，用于測量慢性病共存患者感知的負(fù)擔(dān)，為自評問卷。中文版共3個維度12個條目，分別為用藥及花費（條目1、2、3、4、12）、就診（條目6、7、8、9）、生活方式（條目5、10、11）。采用Likert 5級評分法，沒有困難或不適用=0分，有點困難=1分，相當(dāng)困難=2分，非常困難=3分，極度困難=4分，條目得分＞0分即有治療負(fù)擔(dān)。各維度得分為各個條目得分相加，總分計算方式為所有選項得分的均分乘以25，得分范圍為0～100分，得分越高治療負(fù)擔(dān)越重。按負(fù)擔(dān)輕重可分為4個層次：沒有治療負(fù)擔(dān)（0分）、低度治療負(fù)擔(dān)（＜10分）、中度治療負(fù)擔(dān)（10～＜22分）、高度治療負(fù)擔(dān)（≥22分），問卷Cronbach's α系數(shù)為0.808，重測信度為0.743。

1.3 資料收集方法 進(jìn)行問卷調(diào)查前，與研究對象進(jìn)行面對面交談，口頭取得知情同意。社區(qū)工作人員同意后調(diào)取被調(diào)查者的電子健康檔案，填寫一般資料中可獲取的相關(guān)信息。隨后電話聯(lián)系研究對象，調(diào)查者入戶進(jìn)行面對面調(diào)查，用通俗易懂的語言解釋本次調(diào)查遵循自愿、匿名和保密的原則，以及本次調(diào)查的目的及意義。問卷由研究對象自行填寫，最后由調(diào)查者進(jìn)行核對檢查，當(dāng)場回收，若遇患者不能自行完成，調(diào)查者應(yīng)協(xié)助完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)，SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（第1四分位數(shù)，第3四分位數(shù)）〔M（P25，P75）〕進(jìn)行統(tǒng)計描述；計數(shù)資料以相對數(shù)表示。等級資料組間比較采用Willcoxon秩和檢驗，采用有序Logistic回歸分析老年慢性病共存患者治療負(fù)擔(dān)的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 發(fā)放問卷370份，有效回收350份，有效回收率為94.6%。研究對象年齡60～100歲，平均（75.1±10.1）歲；性別男153例（43.7%），女197例（56.3%）；婚姻狀況未婚、離異或喪偶72例（20.6%），已婚278例（79.4%）；文化程度小學(xué)及以下109例（31.1%），初中82例（23.4%），高中或中專115例（32.9%），大專及以上44例（12.6%）；主要照顧者為自己300例（85.7%），配偶7例（2.0%），子女29例（8.3%），保姆或護(hù)工14例（4.0%）；家庭人均月收入＜1 000元 61例（18.3%），1 000～2 999元124例（35.1%），3 000～4 999元107例（32.6%），≥5 000元58例（14.0%）；職工基本醫(yī)療保險184例（52.6%），居民基本醫(yī)療保險24例（6.9%），新型農(nóng)村合作醫(yī)療123例（35.1%），公費19例（5.4%）；慢性病種類中高血壓271例（77.4%），冠心病206例（58.9%），腦梗死147例（42.0%），糖尿病162例（46.3%），COPD 56例（16.0%），骨關(guān)節(jié)炎104例（29.7%）；慢性病數(shù)量為2種168例（50.9%），3種96例（31.4%），4種51例（14.3%），5種35例（3.4%）；CCI分級為中度96例（27.4%），重度254例（72.6%）。

2.2 老年慢性病共存患者治療負(fù)擔(dān)情況

2.2.1 老年慢性病共存患者M(jìn)TBQ得分情況 MTBQ選擇有治療負(fù)擔(dān)排在前3位的是條目5、10、11（見表1）。經(jīng)正態(tài)性檢驗，MTBQ各維度得分及總分均不呈正態(tài)分布，3個維度各條目得分從高到低依次為生活方式維度、就診維度、用藥及花費維度（見表2）。

表1 老年慢性病共存患者M(jìn)TBQ各條目有治療負(fù)擔(dān)者分布（n=350）Table 1 The percentage of the treatment burden of each item in the Chinese version of Multimorbidity Treatment Burden Questionnaire for the elderly with multimorbidity

表2 老年慢性病共存患者M(jìn)TBQ各維度得分及總分Table 2 Scale and subscale scores of the Chinese version of Multimorbidity Treatment Burden Questionnaire of elderly people with multimorbidity in the community

2.2.2 老年慢性病共存患者治療負(fù)擔(dān)水平情況 4例（1.1%）老年慢性病共存患者沒有治療負(fù)擔(dān)，47例（13.4%）低度治療負(fù)擔(dān)，173例（49.4%）中度治療負(fù)擔(dān)，126例（36.0%）高度治療負(fù)擔(dān)。

2.3 不同特征老年慢性病共存患者治療負(fù)擔(dān)水平比較不同年齡、文化程度、主要照顧者、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、COPD患病情況、慢性病種類為COPD、慢性病數(shù)量、CCI分級患者治療負(fù)擔(dān)水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 老年慢性病共存患者治療負(fù)擔(dān)水平比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the treatment burden with elderly people with multimorbidity in the community by socio-demographic factors

2.4 老年慢性病共存患者治療負(fù)擔(dān)水平的影響因素的有序Logistic回歸分析 以治療負(fù)擔(dān)總分分級（賦值：沒有治療負(fù)擔(dān)=1，低度治療負(fù)擔(dān)=2，中度治療負(fù)擔(dān)=3，高度治療負(fù)擔(dān)=4）為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行有序Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，家庭人均月收入、醫(yī)保類型、慢性病數(shù)量、CCI分級是老年慢性病共存患者治療負(fù)擔(dān)水平的影響因素（P＜0.05，見表4）。

表4 老年慢性病共存患者治療負(fù)擔(dān)影響因素有序Logistic回歸分析Table 4 Ordinal Logistic regression analysis of the influencing factors of the treatment burden in the elderly with multimorbidity in the community

3 討論

3.1 老年慢性病共存患者治療負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵問題診斷本研究顯示，老年慢性病共存患者治療負(fù)擔(dān)大部分處于中高度水平，高于FRIISA等［13］的治療負(fù)擔(dān)測量結(jié)果，可能原因為：我國與丹麥文化背景不同，患者自我感受不同；其次與FRIISA等研究對象為≥25歲，而本研究的研究對象為≥60歲的老年人有關(guān)，提示應(yīng)關(guān)注我國社區(qū)老年慢性病共存患者的治療負(fù)擔(dān)。在慢性病共存治療負(fù)擔(dān)問卷中生活方式維度得分最高，治療負(fù)擔(dān)最重。其中條目10“能獲得清晰且最新的自我健康信息”，是本問卷治療負(fù)擔(dān)最重的條目，這與DUNCAN等［11］的研究此條目的患者選擇有不同程度的困難高出很多，可能與研究對象納入年齡標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，本研究為≥60歲，而DUNCAN的研究為≥18歲，相對于年輕人，老年人信息獲取能力更低［14］。表明老年慢性共存患者的健康信息獲取能力較弱，提示醫(yī)護(hù)人員在加強(qiáng)健康教育方面要特別關(guān)注老年人群，用通俗易懂的語言進(jìn)行交流，必要時讓老年人提問或復(fù)述，加強(qiáng)理解，加大健康教育力度，多渠道給予老年患者健康知識宣教，提高信息獲取能力。條目5“自我監(jiān)測健康狀況（如監(jiān)測血壓、血糖、疾病癥狀等）”，條目11“遵照專業(yè)建議改變生活方式（如健康飲食和鍛煉等）”，有治療負(fù)擔(dān)的占比均較高，說明我國老年慢性病共存患者健康自我管理能力較差，這與姚媛英［15］的研究結(jié)果相似，表明我國老年人健康素養(yǎng)較低，對自身的健康管理能力不足，有待提高，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對社區(qū)老年慢性病共存患者健康自我監(jiān)測及健康生活方式重要性方面的教育。

3.2 老年慢性病共存患者治療負(fù)擔(dān)水平的影響因素分析

3.2.1 家庭人均月收入水平越低者治療負(fù)擔(dān)水平越高，醫(yī)保類型為新型農(nóng)村合作醫(yī)療者治療負(fù)擔(dān)水平越高 本研究結(jié)果表明家庭人均月收入水平越低者治療負(fù)擔(dān)水平越高，這與其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重有關(guān)；醫(yī)保類型為新型農(nóng)村合作醫(yī)療者治療負(fù)擔(dān)水平也較高，這是由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療相對報銷比例低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)水平較高，這與已有的研究結(jié)果一致［16］。SAV等［17］研究表明，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在治療負(fù)擔(dān)中具有重要地位，經(jīng)濟(jì)狀況不好的患者購買藥物困難，不能按時服藥，影響用藥情況，同時無法及時就醫(yī)，加重獲得醫(yī)療服務(wù)困難等，同時患者往往趨向于三級甲等醫(yī)院就診，而在三級甲等醫(yī)院，同等條件下，相對于職工基本醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷比例明顯較低，從而更加重了患者治療負(fù)擔(dān)。因此我國應(yīng)調(diào)整和提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)保報銷比例和報銷范圍，注重健康公平性，同時可以整合商業(yè)醫(yī)療保險，進(jìn)一步加大疾病報銷比例。對低收入人群給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)救助，進(jìn)一步降低老年慢性病共存患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2.2 慢性病數(shù)量越多者治療負(fù)擔(dān)水平越高 既往研究顯示，老年患者慢性病數(shù)量越多，其治療負(fù)擔(dān)水平越高［12，18-19］。本研究結(jié)果也顯示，慢性病數(shù)量是治療負(fù)擔(dān)的影響因素，且治療負(fù)擔(dān)隨著慢性病數(shù)量增加而增加，這是由于隨著慢性病數(shù)量增加，患者需要投入更多的時間和精力［20］，花費更多，需要接受更多的治療。JOWSEY等［21］研究表明患有1種慢性病的患者每天在慢性病上會花費2 h或以上，花費和治療方面則隨著慢性病數(shù)量加倍，而對于慢性病共存患者需要對每一種慢性病進(jìn)行治療及管理，花費的時間會更多，同時經(jīng)濟(jì)和治療方面的負(fù)擔(dān)會更重［22］。老年慢性病共存現(xiàn)象逐漸增多［23］，目前我國只有針對單一慢性病的臨床指南，對慢性病共存患者缺乏針對性。因此，醫(yī)護(hù)人員不僅需要加強(qiáng)醫(yī)療系統(tǒng)對慢性病共存患者的監(jiān)控，持續(xù)關(guān)注社區(qū)人員慢性病共存的發(fā)病情況，而且要積極研發(fā)更加有效、便捷的慢性病共存治療藥物，針對不同慢性病共存患者的特點，制定出具有針對性的臨床指南，指導(dǎo)臨床治療，改善疾病的癥狀，同時注重加強(qiáng)患者的自我管理。

3.2.3 CCI分級越高者治療負(fù)擔(dān)水平越高 CCI主要用于合并癥嚴(yán)重程度的評估。本研究有序Logistic回歸分析結(jié)果顯示CCI分級越高，治療負(fù)擔(dān)水平越高，這與CCI分級越高者死亡率、并發(fā)癥、健康保健資源的使用、住院時間及住院花費越高等有關(guān)［11］。本研究調(diào)查對象CCI分級中度27.4%，重度72.6%，明顯高于張洪君等［24］納入的急性冠脈綜合征患者CCI分級結(jié)果，這是由于本研究納入的對象至少患有2種慢性病，加上年齡在60歲以上，CCI得分最少為3分及以上，分級相應(yīng)較高。因此臨床要注重老年慢性病共存患者CCI的評估，對于評分較高的患者給予關(guān)注，加強(qiáng)監(jiān)測，盡可能減少不必要的檢查與化驗，加快改善疾病狀況，改善預(yù)后。

綜上，大部分社區(qū)老年慢性病共存患者治療負(fù)擔(dān)處于中重度水平，治療負(fù)擔(dān)較重，影響其治療負(fù)擔(dān)的因素有家庭人均月收入、醫(yī)保類型、慢性病數(shù)量、CCI分級，因此應(yīng)重點關(guān)注家庭收入低、慢性病數(shù)量多、CCI分級高、醫(yī)保類型為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的老年慢性病共存患者，聚焦減少不必要花費和醫(yī)保政策改革，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建立包括個人、親友、病友、醫(yī)護(hù)人員、國家等多方合作的支持系統(tǒng)。本研究僅選取了鄭州市社區(qū)，樣本具有地域限制，現(xiàn)況調(diào)查樣本量相對較少，研究結(jié)果推廣性受限，納入的慢性病種類有限，對未納入的慢性病對治療負(fù)擔(dān)的影響未可知。今后開展調(diào)查時，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，選取多所社區(qū)，加入其他省市多地區(qū)展開調(diào)查研究，另一方增加慢性病調(diào)查種類，調(diào)查其他慢性病對治療負(fù)擔(dān)的影響，增加慢性病研究范圍。

作者貢獻(xiàn)：豆麗園進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、資料整理、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋、論文撰寫；黃娟負(fù)責(zé)研究的實施與可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校；豆麗園、葉森、郭理想進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；葉森負(fù)責(zé)錄入數(shù)據(jù)。

本文無利益沖突。