徐婷，董恩宏，郭麗君，鮑勇

隨著壽命的延長，老年人常見疾病發(fā)病率和傷殘率逐年上升，我國60歲以上老年人近半數(shù)（53.2%）患有高血壓、糖尿病等慢性疾?。?］。老年患者慢性病患病率從高到低排列依次是高血壓、腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕性關節(jié)炎和缺血性心臟病［2］。老年患者的慢性病具有病程長、流行廣、費用高、致殘致死率高等特點，是因病致貧、返貧的重要原因，如不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經(jīng)濟問題?！丁敖】抵袊?2030”規(guī)劃綱要》明確指出：促進健康老齡化，建立老年醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，將居家、社區(qū)、機構養(yǎng)老與慢性病防治管理結合起來，加強健康指導和綜合干預。在老年慢性病管理等衛(wèi)生服務模式上進行創(chuàng)新，重點進行疾病監(jiān)測、檔案管理、診療建議、康復服務等［3］。延續(xù)性健康管理（transitional health management）又稱過渡期健康管理，是通過一系列的行動設計，使患者能夠在不同的健康照護場所（如醫(yī)院、社區(qū)、家庭）都能夠受到協(xié)作與連續(xù)的照護，是住院護理服務走向社區(qū)健康管理的延伸［4］。延續(xù)性健康管理可以改善患者預后，提高治療依從性，降低再住院率，降低醫(yī)療費用，改善患者生活質(zhì)量，提高醫(yī)療資源的利用率［5］。國外延續(xù)性健康管理工作開展相對較早。20世紀90年代，美國就將延續(xù)健康管理服務應用到老年慢性病患者的出院后社區(qū)隨訪工作當中，通過評估患者病情，制定相應健康管理方案，大幅降低醫(yī)療費用［6］。我國目前相關研究與實踐尚處于起步階段，在延續(xù)性健康管理措施、評價指標等方面有很大提升空間［7］。本研究通過問卷調(diào)查法，了解并分析老年慢性病患者延續(xù)性健康管理服務需求現(xiàn)狀，歸納總結延續(xù)性健康管理服務措施，指導老年慢性病患者的防治工作。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年7—9月采用便利抽樣法在上海市2家三級甲等醫(yī)院住院部，抽取即將出院的老年慢性病患者進行問卷調(diào)研。納入標準：（1）所患疾病為老年患者常見慢性病的前3位（高血壓、腦血管疾病、糖尿?。?；（2）上海常住居民（居住時間≥1年）；（3）年齡≥60歲；（4）意識和思維清楚，能進行正常溝通交流；（5）知曉并自愿參與。

1.2 研究方法 在大量檢索國內(nèi)外相關文獻和咨詢相關專家的基礎上，自行設計問卷進行調(diào)研［8-14］。問卷包括3個部分：（1）基本信息，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、所患疾病。（2）延續(xù)性健康管理需求“疾病治療型”健康管理需求和“健康促進型”健康管理需求兩個維度，各6個條目。采用Likert 5級評分法，完全不需要～非常需要分別計1～5分，計分越高，患者對該項延續(xù)性健康管理需求越高。（3）出院后延續(xù)性健康管理需求形式，包括服務地點、隨訪形式、服務提供者、服務費用。研究小組于2019年5月對某三級甲等醫(yī)院住院部45例老年慢性病住院患者進行預調(diào)查，問卷總Cronbach'sα系數(shù)為0.897，兩個維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.933和0.917，具有良好的信效度，最終形成老年慢性病患者延續(xù)性健康管理需求問卷。正式調(diào)查由經(jīng)研究小組培訓的6名調(diào)研人員實施。調(diào)研人員在現(xiàn)場，向患者講明調(diào)研目的，征得患者同意后，匿名填寫問卷，當場回收問卷。正式調(diào)查共發(fā)放問卷600份，回收有效問卷587份，有效回收率為97.8%。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用EpiData軟件進行數(shù)據(jù)雙機錄入并構建數(shù)據(jù)庫，采用Stata 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示；符合正態(tài)性及方差齊性的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；采用多元線性回歸分析延續(xù)性健康管理總需求及各維度的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 587例老年慢性病住院患者中，男356例（60.6%），女231例（39.4%）；平均年齡為（70.0±0.8）歲；初、高中文化水平患者370例（63.0%）；已婚292例（49.7%）；患腦血管疾病者214例（36.4%），患高血壓者196例（33.4%），患糖尿病者177例（30.2%）（見表1）。

表1 不同基本情況老年慢性病患者延續(xù)性健康管理需求比較Table 1 Scores of transitional health management demands of elderly patients with chronic disease by personal characteristics

2.2 患者出院后延續(xù)性健康管理服務內(nèi)容需求 患者出院后延續(xù)性健康管理服務需求總分為（3.3±0.5）分。

2.2.1 “疾病治療型”健康管理需求維度 需求最高的3個項目依次是安全用藥指導〔（4.6±0.1）分〕、疾病監(jiān)測〔（4.5±0.3）分〕、隨訪指導〔（3.8±0.5）分〕。所有患者均認為“安全用藥指導”是延續(xù)性健康管理的必要項目（見表2）。

2.2.2 “健康促進型”健康管理需求維度 需求最高的3個項目依次是合理運動指導〔（3.4±0.2）分〕、飲食營養(yǎng)指導〔（3.4±0.2）分〕、心理疏導〔（2.8±0.4）分〕（見表2）。

2.3 不同基本情況老年慢性病患者延續(xù)性健康管理需求比較 不同年齡、文化程度、婚姻狀況患者的延續(xù)性健康管理總需求、“疾病治療型”需求得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；所患疾病不同患者的延續(xù)性健康管理總需求、“疾病治療型”需求、“健康促進型”需求得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 老年慢性病患者延續(xù)性健康管理需求影響因素的多元線性回歸分析 分別以“疾病治療型”健康管理需求維度得分、“健康促進型”健康管理需求得分和延續(xù)性健康管理總需求得分為因變量（賦值：完全不需要=1，不太需要=2，一般=3，需要=4，非常需要=5），以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量進行多元線性回歸分析。自變量賦值情況見表3。多元線性回歸分析結果顯示年齡、文化程度是老年慢性病患者“疾病治療型”健康管理需求的影響因素（P＜0.05，見表4），相關基本情況對“健康促進型”健康管理需求沒有影響（P＞0.05，見表5），年齡、文化程度、所患疾病是老年慢性病患者延續(xù)性健康管理總需求的影響因素（P＜0.05，見表 6）。

表3 多元線性回歸分析變量賦值表Table 3 Assignment for the factors associated with transitional health management demands analyzed with multiple linear regressions

表4 老年慢性病患者疾病治療型健康管理需求得分影響因素的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regressions analysis of influencing factors for treatment needs among elderly patients with chronic disease

表5 老年慢性病患者健康促進型健康管理需求得分影響因素的多元線性回歸分析Table 5 Multiple linear regressions analysis of influencing factors for health promotion needs among elderly patients with chronic disease

表6 老年慢病患者延續(xù)性健康管理需求總得分影響因素的多元線性回歸分析Table 6 Multiple linear regressions analysis of influencing factors for overall needs of transitional health management among elderly patients with chronic disease

2.5 患者出院后延續(xù)性健康管理需求形式 從延續(xù)性服務提供地點需求來看，選擇最多的是到社區(qū)衛(wèi)生服務中心（38.8%，288/587），其次是家中（33.9%，199/587） 和醫(yī)院（27.3%，160/587）； 從隨訪形式的需求來看，大部分患者的選擇是微信群隨訪（36.3%，213/587）和電話隨訪（35.6%，209/587）；從服務提供方的需求來看，選擇最多的是社區(qū)護理人員（37.0%，217/587），其次是醫(yī)院護理人員（34.7%，204/587）；從延續(xù)性服務費用的支付方式來看，大部分患者支持將延續(xù)性健康管理費用“納入社會保險”，或者“以納入社會保險為主，政府提供可選擇自費項目”，共占77.4%（見表7）。

表7 老年慢性病患者延續(xù)性健康管理需求方式Table 7 Preferred services of transitional health management in elderly patients with chronic disease

3 討論

整體來看本次調(diào)研對象男性患者（60.7%）多于女性患者（39.3%），以65～歲年齡段患者（32.0%）、高中文化水平（63.0%）為主。所患疾病類型所占比例相差不大。

3.1 延續(xù)性健康管理服務需求普遍存在，但需求內(nèi)容不均衡 從延續(xù)性健康管理需求內(nèi)容的總體得分〔（3.3±0.5）分〕來看，有一定的市場需求潛力。從需求內(nèi)容的兩個維度來看，患者對直接跟疾病治療相關的健康管理內(nèi)容需求明確，比如疾病監(jiān)測、用藥指導、并發(fā)癥健康管理等都是患者非常關注的健康管理內(nèi)容。而由于健康教育水平的不夠，患者對疾病普遍存在 “只治不防”的現(xiàn)象，對健康促進的重要性沒有足夠重視，對健康預防和健康生活方式（健康飲食、合理運動、康復訓練、心理疏導）與疾病間的關系認知還不足。大多數(shù)老年人對“建立健康檔案”的作用不夠了解，對“健康教育”持“無所謂”態(tài)度（48.7%），這說明在自我健康管理的意識和教育推廣上有待加強。目前老年慢性病患者將延續(xù)性健康管理的需求主要集中在“疾病治療型” 健康管理需求上：疾病監(jiān)測、安全用藥指導、并發(fā)癥健康管理，對健康促進的關注度還不足。這提示在推廣延續(xù)性健康管理理念時，一方面要注意通過多種渠道，推動健康促進需求；另一方對患者重視的需求項目給予足夠的關注，提供全面周到的服務。加強健康管理意識，讓更多的老年患者意識到良好的身體狀態(tài)、較強的自身免疫能力更有利于治病防病［15］。

3.2 老年慢性病患者延續(xù)性健康管理需求影響因素分析 多元線性回歸分析結果顯示老年患者延續(xù)性健康管理總需求受年齡、文化程度的正向影響，所患疾病方面高血壓患者產(chǎn)生正向影響；老年患者延續(xù)性“疾病治療型”健康管理需求維度受年齡、文化程度的正向影響；老年患者延續(xù)性“健康促進型”健康管理需求維度不受相關因素的影響。這說明與之前的研究結論一致，患者的受教育程度影響了其對延續(xù)性健康管理需求，特別是疾病治療型需求的認知［16］。同時，隨著年齡的增長，患者對延續(xù)性健康管理的需求會逐漸加強。因此，循序漸進的健康知識宣傳教育，應成為老年慢性病患者延續(xù)性健康管理的一項重要工作，有待于有計劃、有目標、有秩序的推進。此外，疾病類型影響患者對延續(xù)性健康管理的重視程度。因此，應合理配置醫(yī)療資源，將老年慢性病延續(xù)性健康管理下沉到社區(qū)，開展多種慢性疾病的健康教育，提高患者對不同疾病類型的認知；在健康促進型需求方面，不同性別、年齡、教育水平、疾病類型的患者均缺乏對健康促進需求重要性的認知，“只治不防”的現(xiàn)象凸顯［17］。

3.3 充分重視延續(xù)性健康管理需求方式的多樣性 從調(diào)研結果來看，老年慢性病患者對延續(xù)性健康管理的服務形式呈現(xiàn)多樣性的特點。在提供服務的場所方面，大多根據(jù)自身情況進行選擇，沒有體現(xiàn)出特別的偏好。受傳統(tǒng)就醫(yī)觀念的影響，仍有較大比例的患者傾向于由各大醫(yī)院提供延續(xù)性健康管理服務。而基于我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有限性和緊缺型，應充分引導患者將延續(xù)性健康管理下沉到社區(qū)，有利于醫(yī)療資源的合理配置［18］。其次，隨著科技的不斷進步，微信群、智能手機平臺等現(xiàn)代化隨訪形式因其快速便利的特征，已逐步為廣大老年患者所接受。因此，應充分利用高科技手段，為老年慢性病患者提供優(yōu)質(zhì)高效的延續(xù)性健康管理服務。延續(xù)性健康管理的收費與否、如何收費等問題，是延續(xù)性健康管理服務的供需雙方都非常關注的敏感因素。一方面，患者希望這部分費用能夠納入社會保險，減輕自身經(jīng)濟負擔；另一方面，提供服務的醫(yī)護人員對收費方式尚不明確，延續(xù)性健康管理服務在部分醫(yī)院或社區(qū)以免費的形式進行試點，不利于醫(yī)護人員長期穩(wěn)定的提供該項服務［19］。與延續(xù)性健康管理相關的政策、制度、評估標準等有待于進一步的研究和推進。

作者貢獻：徐婷、鮑勇負責文章的構思與設計、文章的質(zhì)量控制及審校；徐婷、董恩宏負責研究的實施與可行性分析；徐婷負責數(shù)據(jù)收集、論文撰寫、論文修訂；董恩宏、郭麗君負責數(shù)據(jù)整理；郭麗君負責統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋；董恩宏負責英文的修訂；鮑勇對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。