劉美星，丁靜，季燕，陳雪

職業(yè)倦怠指工作環(huán)境中從業(yè)者在長期的工作緊張源和人際關(guān)系緊張源的應(yīng)激反應(yīng)下而表現(xiàn)出的一系列心理、生理癥候群，包括情感衰竭、去個性化和個人成就感降低3個維度的表現(xiàn)［1］。職業(yè)倦怠普遍存在于醫(yī)務(wù)工作者之中，家庭醫(yī)生是高風(fēng)險人群［2］。自2010年北京率先提出家庭醫(yī)生式服務(wù)模式以來，家庭醫(yī)生的工作量和工作壓力也相應(yīng)增加，作為醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，其職業(yè)倦怠情況直接關(guān)系到簽約服務(wù)的質(zhì)量。本研究旨在了解北京市西城區(qū)家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠現(xiàn)況，多角度分析職業(yè)倦怠的影響因素，為指導(dǎo)家庭醫(yī)生更好地克服職業(yè)生涯發(fā)展過程中的障礙、更好地完成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 于2019年5—7月，采用現(xiàn)況調(diào)查法對北京市西城區(qū)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及附屬48個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全部在崗簽約家庭醫(yī)生進行問卷調(diào)查，共282例。納入標準：（1）經(jīng)過3年全科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)或崗位培訓(xùn)，有全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)合格證書，并為社區(qū)居民承擔家庭醫(yī)生簽約服務(wù)者；（2）西醫(yī)全科醫(yī)生。排除標準：（1）無法配合調(diào)查者；（2）拒絕調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況調(diào)查表 采用課題組自行設(shè)計的調(diào)查問卷，包括：（1）基本資料：性別、年齡、籍貫、學(xué)歷、職稱、崗位編制、婚姻情況、子女情況、父母資助需求、住房情況、氣質(zhì)類型；（2）職業(yè)狀況：從事全科醫(yī)生工作年限、從事家庭醫(yī)生簽約服務(wù)年限、每日工作時間、每日接診患者數(shù)、簽約患者總數(shù)、簽約重點患者數(shù)、收入水平；（3）工作滿意度：工作環(huán)境、同事間人際關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)院資源配置、醫(yī)院獎懲制度、工作中晉升培訓(xùn)、績效考核及工資滿意度。

1.2.2 職業(yè)倦怠自評量表 采用李超平等［3］翻譯修訂的馬氏職業(yè)倦怠量表-通用版（MBI-GS）調(diào)查家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠情況。問卷采用Likert 7級評分法（0～6分），等級劃分為“從不”～“每天都有”。量表分3個維度，包含15個條目，分別是情緒衰竭（5個條目）、去個性化（4個條目）及個人成就感降低（6個條目），對職業(yè)倦怠問卷3個維度分別計分并排序，以情緒衰竭、去個性化得分排序上1/3處，個人成就感降低得分下1/3處的數(shù)值作為臨界值，任何1個維度得分高于臨界值為職業(yè)倦怠，當只有1個維度得分高于臨界值為輕度倦怠，2個維度得分高于臨界值為中度倦怠，3個維度得分高于臨界值為高度倦?。?］。本研究以情緒衰竭12分、去個性化7分、個人成就感降低20分為臨界值。

1.2.3 焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）該量表共20個條目，采用1～4級評分方法評定，將各條目分數(shù)相加得總粗分，總粗分乘以1.25取整數(shù)，即為標準分。按照中國常模結(jié)果，SAS標準分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69 分為重度焦慮［5］。

1.2.4 抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS） 該量表共20個條目，采用1～4級評分方法評定，把各條目分數(shù)相加得總粗分，總粗分乘以1.25取整數(shù)，即得標準分。按照中國常模結(jié)果，SDS標準分的分界值是53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72 分為重度抑郁［5］。

1.2.5 資料收集與整理 由受過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究員以統(tǒng)一、集中、自行填寫方式對簽約家庭醫(yī)生進行問卷調(diào)查。本次調(diào)查發(fā)放問卷282份，回收有效問卷275份，有效回收率97.5%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，兩樣本比較采用Mann-Whitney U檢驗，多樣本比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。采用Spearman秩相關(guān)分析家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠得分與SAS、SDS得分的相關(guān)性，采用多因素Logistic回歸分析家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查家庭醫(yī)生一般情況 275例研究對象中，男40例（14.5%），36～45歲123例（44.7%），北京籍212例（77.1%），學(xué)歷為本科的199例（72.4%），中級職稱175例（63.6%），氣質(zhì)類型為混合型96例（34.9%），從事全科醫(yī)生工作年限≤7年77例（28.0%），收入水平≤6 000元/月122例（44.4%），對工作環(huán)境滿意239例（86.9%），其他一般情況見表1～3。

2.2 家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠現(xiàn)狀 275例家庭醫(yī)生中檢出職業(yè)倦怠154例（56.0%），情緒衰竭90例（32.7%），去個性化85例（30.9%），個人成就感降低88例（32.0%）；輕度倦怠68例（24.7%）；中度倦怠63例（22.9%）；重度倦怠23例（8.4%）。

2.3 不同基本資料、職業(yè)狀況、工作滿意度家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠檢出率比較 不同父母資助需求、氣質(zhì)類型、每日接診患者數(shù)、收入水平及工作環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)院獎懲制度、工作中晉升培訓(xùn)、績效考核、工資滿意度的家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 1～3）。

表1 不同基本資料家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠檢出率比較〔n（%）〕Table 1 Prevalence of job burnout among family doctors by demographic factors

表2 不同執(zhí)業(yè)狀況家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠檢出率比較〔n（%）〕Table 2 Prevalence of job burnout among family doctors by occupational situation

表3 不同工作滿意度情況家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠檢出率比較〔n（%）〕Table 3 Prevalence of job burnout among family doctors by job satisfaction

2.4 不同一般情況家庭醫(yī)生的職業(yè)倦怠各維度得分比較 不同父母資助需求、氣質(zhì)類型、從事家庭醫(yī)生簽約服務(wù)年限、每日工作時間、簽約重點患者數(shù)及工作環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)院資源配置、醫(yī)院獎懲制度、工作中晉升培訓(xùn)、績效考核、工資滿意度的家庭醫(yī)生情緒衰竭維度得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不同氣質(zhì)類型、從事家庭醫(yī)生簽約服務(wù)年限、簽約患者總數(shù)、簽約重點患者數(shù)及工作環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)院資源配置、醫(yī)院獎懲制度、工作中晉升培訓(xùn)、績效考核、工資滿意度的家庭醫(yī)生去個性化維度得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不同氣質(zhì)類型及工作環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)院資源配置滿意度的家庭醫(yī)生個人成就感降低維度得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4～6）。

表4 不同基本資料家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠各維度得分比較〔M（QR），分〕Table 4 Dimension scores of Maslach Burnout Inventory among family doctors by demographic factors

表5 不同執(zhí)業(yè)狀況家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠各個維度得分比較〔M（QR），分〕Table 5 Dimension scores of Maslach Burnout Inventory among family doctors by occupational situation

表6 不同工作滿意度家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠各維度得分比較〔M（QR），分〕Table 6 Dimension scores of Maslach Burnout Inventory among family doctors by job satisfaction

2.5 家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠各維度得分與SAS、SDS得分的相關(guān)分析 本次調(diào)查顯示有焦慮癥狀者58例（21.1%），輕度焦慮41例（14.9%）、中度焦慮15例（5.5%）、重度焦慮2例（0.7%）；有抑郁癥狀者88例（32.0%），輕度抑郁47例（17.1%）、中度抑郁32例（11.6%）、重度抑郁9例（3.3%）。將職業(yè)倦怠各維度得分與SAS、SDS得分進行Spearman秩相關(guān)分析，結(jié)果顯示SAS、SDS得分與情緒衰竭及去個性化維度得分呈正相關(guān)，與個人成就感降低得分呈負相關(guān)，焦慮與抑郁得分呈正相關(guān)（P＜0.01，見表7）。

表7 家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠各維度得分與SAS、SDS得分的相關(guān)性分析Table 7 Correlation analysis of dimension scores of SAS and SDS with those of Maslach Burnout Inventory in family doctors

2.6 家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠影響因素的多因素Logistic回歸分析 以職業(yè)倦怠檢出情況（賦值：無=0，有=1）為因變量，以表1～6差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的條目及SAS、SDS得分為自變量（賦值：父母資助需求是=1，否=2；膽汁質(zhì)=1，多血質(zhì)=2，黏液質(zhì)=3，抑郁質(zhì)=4，混合型=5；每日接診患者數(shù)≤35例=1，36～50例=2，51～70例=3，＞70例=4；收入水平≤6 000元=1，＞6 000～8 000元=2，＞8 000～10 000元=3，＞10 000元=4；工作環(huán)境不滿意=1，滿意=2；醫(yī)患關(guān)系不滿意=1，滿意=2；醫(yī)院獎懲制度不滿意=1，滿意=2；工作中晉升培訓(xùn)不滿意=1，滿意=2；績效考核不滿意=1，滿意=2；工資不滿意=1，滿意=2；從事家庭醫(yī)生簽約服務(wù)年限＜4年=1，4～7年=2，＞7年=3；每日工作時間 ＜8 h=1，8 h=2，＞8～9 h=3，＞9～10 h=4，＞10 h=5；簽約患者總數(shù)≤600例=1，601～900例=2，901～1 400=3，＞1 400=4；簽約重點患者數(shù)≤300例=1，301～500 例 =2，501～800 例 =3，＞800 例 =4；醫(yī)院資源配置不滿意=1，滿意=2；連續(xù)變量以具體值納入）進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示SAS、SDS得分為職業(yè)倦怠的影響因素（P＜0.05，見表8）。

表8 家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 8 Multivariate Logistic regression analysis of the factors associated with job burnout among family doctors

2.7 家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠各維度影響因素的多因素Logistic回歸分析 以職業(yè)倦怠3個維度為因變量（賦值：無=0，有=1），以表1～6中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的條目及SAS、SDS得分為自變量（賦值情況同2.6）進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示SAS、SDS得分是情緒衰竭的影響因素（P＜0.05，見表9）；氣質(zhì)類型、收入水平、醫(yī)患關(guān)系滿意度、簽約患者總數(shù)、SAS及SDS得分是去個性化的影響因素（P＜0.05，見表10）；SDS得分是個人成就感降低的影響因素（P＜0.05，見表11）。

表9 家庭醫(yī)生情緒衰竭影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 9 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors of emotional exhaustion among family doctors

表10 家庭醫(yī)生去個性化影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 10 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors of depersonalization among family doctors

表11 家庭醫(yī)生個人成就感降低影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 11 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors of low personal accomplishment among family doctors

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠現(xiàn)況 北京市西城區(qū)家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠現(xiàn)象不容樂觀。本次調(diào)查結(jié)果顯示275例家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠檢出率為56.0%，重度倦怠檢出率8.4%。在職業(yè)倦怠檢出率方面，本次調(diào)查結(jié)果低于北京市海淀區(qū)475例基層醫(yī)生的職業(yè)倦怠檢出率（98.3%）［6］，低于徐州市165例全科醫(yī)生職業(yè)倦怠檢出率（74.6%）［7］，低于上海閔興區(qū)308例家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠檢出率（61.0%）［8］，考慮與我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，基層衛(wèi)生服務(wù)體系日漸完善，基礎(chǔ)服務(wù)建設(shè)不斷加強有關(guān)。但與發(fā)達國家相比，我國職業(yè)倦怠情況不容樂觀。美國Medscape最新的生活方式調(diào)查報告顯示家庭醫(yī)生倦怠檢出率為48%［9］，法國一項橫斷面研究顯示諾曼底地區(qū)家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠的檢出率為43.3%［10］，相比之下，我國家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠檢出率更高，考慮與當前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制和醫(yī)療環(huán)境有關(guān)，與發(fā)達國家相比，我國基層醫(yī)療存在資源分布不均、醫(yī)生綜合素質(zhì)不高、福利待遇較差、醫(yī)患矛盾沖突等問題。在職業(yè)倦怠3個維度表現(xiàn)方面，家庭醫(yī)生情緒衰竭問題突出，O'DEA等［11］對愛爾蘭全科醫(yī)生的調(diào)查及DREHER等［12］對德國全科醫(yī)生調(diào)查也得出同樣結(jié)果，但兩項研究中個人成就感降低維度檢出率是最低的，而當前我國家庭醫(yī)生個人成就感降低也是一個重要問題，GAN等［13］對湖北地區(qū)家庭醫(yī)生的調(diào)查顯示家庭醫(yī)生個人成就感降低明顯。既往一項在北京6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行的觀察研究顯示，家庭醫(yī)生最多的診療內(nèi)容是開藥（81.0%），患者主訴主要為慢性病取藥、測血壓、健康咨詢，此外家庭醫(yī)生承擔了繁重的公共衛(wèi)生及文書性工作，其在工作中沒有較好體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)價值，而居民缺乏對其的信任，更愿意到高級別醫(yī)院就診，這可能導(dǎo)致家庭醫(yī)生容易出現(xiàn)職業(yè)倦?。?4］。

3.2 一般情況對職業(yè)倦怠的影響

3.2.1 基本資料 目前關(guān)于基本資料對職業(yè)倦怠影響的研究結(jié)果并不一致。鄭艷玲等［15］研究顯示男性全科醫(yī)生去個性化程度重于女性，隨年齡增長，個人成就感越高，未發(fā)現(xiàn)婚姻對倦怠的影響。盧慧敏等［7］研究未發(fā)現(xiàn)年齡對職業(yè)倦怠的影響。TORPPA等［16］對芬蘭全科醫(yī)生調(diào)查顯示年齡大容易發(fā)生情緒衰竭，但職業(yè)倦怠在性別、婚姻上無差別。KOSAN等［17］對土耳其家庭醫(yī)生調(diào)查顯示，隨著年齡的增長，情緒衰竭和去個性化降低，而個人成就感增高。本研究對家庭醫(yī)生基本資料進行分析未發(fā)現(xiàn)性別、年齡、婚姻對職業(yè)倦怠的影響，與CAGAN等［18］研究結(jié)果一致。研究結(jié)果的差異需考慮問卷的選擇，目前各研究者對職業(yè)倦怠量表的選擇并不相同，倦怠量表的評分標準也不相同，此外需考慮樣本量及樣本特征差異，考慮不同區(qū)域、服務(wù)對象、機構(gòu)文化氛圍等的影響。本研究結(jié)果顯示不同氣質(zhì)類型的職業(yè)倦怠檢出率不同，且不同氣質(zhì)類型3個維度得分比較有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)氣質(zhì)類型是去個性化維度的影響因素。氣質(zhì)是個體表現(xiàn)出的典型的和穩(wěn)定的性格特征，不同氣質(zhì)類型的家庭醫(yī)生在診療過程中應(yīng)對職業(yè)壓力時表現(xiàn)不同。膽汁質(zhì)者積極、熱情，但急躁，不容易全面了解病史，憑主觀印象辦事；多血質(zhì)者靈活、善于交際，但不易抓住病人的主訴；黏液質(zhì)者冷靜、有耐力，但不夠靈活，不善于對患者訴說進行聯(lián)系，容易產(chǎn)生偏見；抑郁質(zhì)者沉靜，易與人相處，但反應(yīng)緩慢、怯懦［19］。既往有研究顯示氣質(zhì)類型與職業(yè)倦怠密切相關(guān)［20-21］，是引發(fā)職業(yè)倦怠的關(guān)鍵個體因素，但目前氣質(zhì)類型作為職業(yè)倦怠影響因素的研究較少。本研究顯示與混合型相比較多血質(zhì)家庭醫(yī)生更容易出現(xiàn)去個性化。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作強調(diào)對患者進行持續(xù)性、綜合性、個體化的照顧，要求從業(yè)者有耐心、同情心及良好的人際關(guān)系處理能力，但多血質(zhì)的家庭醫(yī)生情感豐富，職業(yè)情感不穩(wěn)定，相比抑郁質(zhì)等其他氣質(zhì)類型者更容易出現(xiàn)去個性化。

3.2.2 職業(yè)狀況 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，月收入水平是去個性化維度的影響因素。同樣鄭艷玲等［15］和王毅等［22］的研究結(jié)果也顯示工資情況是職業(yè)倦怠去個性化的重要影響因素。本研究中月收入＞6 000～8 000元的家庭醫(yī)生較月收入≤6 000元及＞8 000～10 000元者更容易出現(xiàn)去個性化，可見家庭醫(yī)生群體內(nèi)中低收入者更容易出現(xiàn)去個性化。2018年北京市統(tǒng)計局和北京市人力資源和社會保障局官方報告全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資7 855元，而本研究中家庭醫(yī)生月工資低于8 000元者占73.8%，月工資6 000元及以下者占比達44.4%，275例家庭醫(yī)生對工資不滿意者占41.1%，可見目前家庭醫(yī)生收入水平低，且工資滿意度較低，而在歐美等發(fā)達國家，全科醫(yī)生的薪資待遇明顯高于社會平均收入水平［23］。但是有研究顯示相比其他醫(yī)學(xué)專業(yè)，家庭醫(yī)學(xué)的中位薪水最低，低收入是增加職業(yè)倦怠的重要因素，這也減弱了家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)對醫(yī)學(xué)生的吸引力［24］。適當提高家庭醫(yī)生薪資水平有利于降低去個性化的發(fā)生，有利于增加職業(yè)吸引力。

另外，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示簽約患者總數(shù)是去個性化維度的影響因素。簽約患者總數(shù)≤600例的家庭醫(yī)生較簽約患者總數(shù)＞600例者更不容易出現(xiàn)去個性化。而本研究中簽約患者總數(shù)≤600例僅占29.5%，這個數(shù)據(jù)遠低于《規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號）中每名家庭醫(yī)生簽約人數(shù)2 000例的上限。實際工作中一味追求、比較簽約覆蓋率，而忽略每位家庭醫(yī)生簽約患者數(shù)量，導(dǎo)致家庭醫(yī)生工作負擔加重，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［25］，可能會增加多重用藥風(fēng)險及較差的醫(yī)患溝通［26］，導(dǎo)致去個性化的發(fā)生。而簽約人數(shù)有效控制在600例以下，有利于醫(yī)患溝通，可以使家庭醫(yī)生有更多精力和時間學(xué)習(xí)成長，從而提升診療水平，發(fā)揮個人臨床價值。

3.2.3 工作滿意度 工作滿意度是指一個人對自己工作或工作經(jīng)歷所產(chǎn)生的愉快和積極的情緒［27］。本次調(diào)查中同事關(guān)系滿意度水平較高，工資滿意度較低，與常璇［28］研究結(jié)果相似。許多研究表明工作滿意度與職業(yè)倦怠負相關(guān)［18，29-30］。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系滿意度是去個性化維度的影響因素。對醫(yī)患關(guān)系表示不滿意的家庭醫(yī)生更容易出現(xiàn)去個性化。林渺泉等［31］研究顯示醫(yī)患關(guān)系差者醫(yī)生的倦怠感增加，王琪如等［32］研究也突出強調(diào)了醫(yī)患關(guān)系作為工作滿意度對職業(yè)倦怠及離職意向的中介作用。職業(yè)倦怠與醫(yī)患關(guān)系是相互影響的，家庭醫(yī)生發(fā)生職業(yè)倦怠時，個人體會以消極冷漠態(tài)度對待身邊的人，因此增加了醫(yī)療差錯及醫(yī)患矛盾沖突的風(fēng)險，同樣醫(yī)患關(guān)系惡化，醫(yī)生受到患者及其家屬投訴甚至人身威脅等，醫(yī)生從業(yè)環(huán)境不良，導(dǎo)致家庭醫(yī)生出現(xiàn)職業(yè)倦怠。高文慧等［33］對全國不同級別醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員調(diào)查顯示41.7%認為醫(yī)患關(guān)系很緊張。苗京楠等［34］對北京市三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)41.7%認為醫(yī)患關(guān)系不太好和非常不好，相比更高級別的醫(yī)院本研究中家庭醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系滿意度比較高（92.4%）。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療服務(wù)中最重要的人際關(guān)系，和諧醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療活動的基礎(chǔ)，社區(qū)中的醫(yī)患關(guān)系是一種長期、穩(wěn)定的共同參與型關(guān)系，更具朋友式特點，并且隨著家庭醫(yī)生簽約制度的推進，社區(qū)醫(yī)生與患者之間的關(guān)系進一步被拉近。

3.3 焦慮、抑郁對職業(yè)倦怠的影響 目前關(guān)于心理狀況的研究主要集中在三級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院，涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)生相對偏少，且職業(yè)倦怠與焦慮、抑郁的關(guān)系尚不明晰［35］。本研究結(jié)果顯示焦慮、抑郁與職業(yè)倦怠明顯相關(guān)，是職業(yè)倦怠的危險因素。

3.3.1 焦慮與職業(yè)倦怠 焦慮是指在某種處境下出現(xiàn)的一種擔心、憂慮、恐懼不安的情緒狀態(tài)，是一種常見的心理狀況。本次調(diào)查家庭醫(yī)生焦慮檢出率21.1%，低于東北地區(qū)三級甲等醫(yī)院焦慮檢出率31.0%［36］，低于唐山三級甲等醫(yī)院臨床醫(yī)生焦慮檢出率40.7%［37］。家庭醫(yī)生焦慮檢出率較綜合醫(yī)院人員低，與袁媛等［38］的研究結(jié)果相近，考慮家庭醫(yī)生與三級甲等醫(yī)院醫(yī)生相比，加班問題不嚴重，醫(yī)患關(guān)系滿意度高，急性醫(yī)療事件相對較少有關(guān)。既往國內(nèi)外研究表明焦慮與職業(yè)倦怠明顯相關(guān)［36，39-40］。相關(guān)分析結(jié)果顯示焦慮與職業(yè)倦怠3個維度相關(guān)，以情緒衰竭相關(guān)性最高（r=0.599）。多因素分析發(fā)現(xiàn)焦慮是職業(yè)倦怠檢出的影響因素，是情緒衰竭、去個性化的影響因素，未發(fā)現(xiàn)其對個人成就感降低的影響，與谷景亮等［41］及巴西GOVêIA等［42］研究結(jié)果一致。隨著醫(yī)療服務(wù)模式的改變，家庭醫(yī)生扮演著越來越重要的角色，工作壓力也隨之增加，而家庭醫(yī)生面對的接診對象較為固定，其診療范圍相對局限，并且負擔繁重的文書性工作，社會公認度不高，導(dǎo)致家庭醫(yī)生容易出現(xiàn)焦慮情緒，如若情緒不能調(diào)節(jié)，就會導(dǎo)致職業(yè)倦怠的發(fā)生。家庭醫(yī)生作為基層心理衛(wèi)生服務(wù)的提供者，其自身的心理健康問題也值得關(guān)注。

3.3.2 抑郁與職業(yè)倦怠 抑郁是指情緒低落、消極悲觀、自我評價低、喪失興趣的情緒表現(xiàn)。本次調(diào)查抑郁檢出率32.0%，高于我國正常人群的檢出率15.1%～22.5%［43］，高于廣東省三甲醫(yī)院抑郁檢出率23.5%［5］，高于不同國家醫(yī)生抑郁檢出率8.8%～28.1%［44］，可見家庭醫(yī)生抑郁情緒情況不容樂觀。國內(nèi)外研究表明職業(yè)倦怠與抑郁之間存在顯著的相關(guān)性［45-46］。有研究認為兩者相互重疊［45，47］，職業(yè)倦怠核心癥狀疲倦及低評價在抑郁情緒中也有體現(xiàn)［48］，因此在癥狀方面區(qū)分兩者有一定的困難。倦怠和抑郁情緒會隨著時間一起改變，有研究認為倦怠可以等同于工作中的抑郁癥狀［49］，BIANCHI等［50］認為倦怠是抑郁的一種狀態(tài)，但EPSTEIN等［51］否定將抑郁與倦怠混為一談，此外抑郁與職業(yè)倦怠之間也可能存在惡性循環(huán)，抑郁情緒的家庭醫(yī)生在診療過程中以消極、疲憊態(tài)度應(yīng)對工作而產(chǎn)生情緒衰竭，冷漠面對患者和同事心而出現(xiàn)去個性化，興趣喪失、對自己負面的評價而出現(xiàn)個人成就感降低，同樣職業(yè)倦怠會造成抑郁情緒的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)抑郁與職業(yè)倦怠3個維度相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致［52］，其中與情緒衰竭相關(guān)系數(shù)最高（r=0.561），與既往研究結(jié)果一致［29，53］。多因素分析發(fā)現(xiàn)抑郁是職業(yè)倦怠的危險因素，也是情緒衰竭、去個性化、個人成就感降低維度的危險因素。抑郁癥狀在職業(yè)倦怠過程中具有重要影響，鑒于倦怠與抑郁的重疊，建議今后的研究最好將職業(yè)倦怠量表與抑郁量表結(jié)合來評估職業(yè)倦怠，而非單純應(yīng)用MBI量表。

3.4 對策和建議 職業(yè)倦怠發(fā)生原因多樣，需要采取多方位、綜合性措施降低職業(yè)倦怠。在個人層面，家庭醫(yī)生應(yīng)正確認知工作特點，客觀評價自己，根據(jù)自身的氣質(zhì)類型、能力特點，選擇適合自身的減壓方式。在組織機構(gòu)層面，領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)依據(jù)家庭醫(yī)生氣質(zhì)類型合理進行崗位調(diào)配，調(diào)動其工作積極性，對多血質(zhì)類型的家庭醫(yī)生注重穩(wěn)定情感、謹慎、有耐心性格的培養(yǎng)，使其有效參與慢性病管理工作及與老年患者溝通中來；目前家庭醫(yī)生對工資滿意度較差，組織機構(gòu)完善績效考核和激勵機制，改善收入水平，增加職業(yè)吸引力，增加醫(yī)務(wù)人員工作者數(shù)量，適當下調(diào)簽約患者人數(shù)以減少工作壓力。在社會和家庭層面，良好的家庭及社會的情感支持，有利于降低家庭醫(yī)生在工作中的消極體驗，這需要醫(yī)生與家庭共同努力。為提高家庭醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系滿意度，需要社會認同和尊重，可充分發(fā)揮新媒體的輿論導(dǎo)向作用，推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展，提高個人成就感，緩解職業(yè)倦怠。職業(yè)倦怠狀態(tài)往往是動態(tài)變化的，且與焦慮、抑郁情況關(guān)系密切，重視每年對家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠聯(lián)合焦慮、抑郁情況的調(diào)查，評估倦怠的發(fā)展，并有針對性地提供干預(yù)措施，提高家庭醫(yī)生心理健康水平，穩(wěn)定隊伍建設(shè)。

本研究僅對西城區(qū)在崗家庭醫(yī)生的職業(yè)倦怠情況及部分影響因素進行了研究，還可能有其他相關(guān)因素未能涉及；研究為橫斷面研究，無法對產(chǎn)生職業(yè)倦怠的影響因素進行因果推斷；鑒于無應(yīng)答者中可能存在較高的職業(yè)倦怠發(fā)生率，因此本研究結(jié)果可能低估了職業(yè)倦怠的發(fā)生率。雖然本研究存在一定的局限性，但為今后的研究指明了方向，今后將擴大樣本進行更深層次的研究。

作者貢獻：劉美星負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、論文撰寫；季燕、陳雪負責文章的質(zhì)量控制及審校；丁靜對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。