李源杰，徐娜，沙悅，蘇巧俐，朱衛(wèi)國(guó)，3*，曾學(xué)軍

醫(yī)學(xué)知識(shí)已進(jìn)入快速增長(zhǎng)時(shí)期，最近100年發(fā)現(xiàn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)比過(guò)去5 000年還多，可以預(yù)計(jì)未來(lái)50年醫(yī)學(xué)知識(shí)的增長(zhǎng)會(huì)是指數(shù)級(jí)的［1］。醫(yī)生需要掌握的知識(shí)越來(lái)越多，負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示醫(yī)生每接診1名患者平均遇到0.57個(gè)接診當(dāng)時(shí)無(wú)法回答的知識(shí)型臨床問(wèn)題［2］（知識(shí)型臨床問(wèn)題舉例：合并痛風(fēng)的高血壓患者應(yīng)選用何種降壓藥？）。接診老年患者時(shí)遇到的知識(shí)型臨床問(wèn)題會(huì)更多，平均每接診1名患者會(huì)遇到2個(gè)問(wèn)題［3］。研究表明，了解醫(yī)生在臨床情景中遇到問(wèn)題的類(lèi)型和解決方式，然后提供針對(duì)性的支持措施，將有助于提升醫(yī)生崗位勝任力［4-5］。全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)綜合性科學(xué)，不僅涉及各專(zhuān)科疾病相關(guān)知識(shí)，還包括多病共存、行為管理、社會(huì)因素等。全科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題可能更多。調(diào)查顯示我國(guó)基層醫(yī)生臨床理論知識(shí)欠缺，現(xiàn)有全科醫(yī)生培訓(xùn)方式存在師資不足、效率低下、培用分離等痛點(diǎn)［6］。了解基層全科醫(yī)生實(shí)際工作中遇到知識(shí)型臨床問(wèn)題的特點(diǎn)，有助于改進(jìn)全科醫(yī)生培訓(xùn)方法和支持機(jī)制。但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)全科醫(yī)生工作中遇到的臨床問(wèn)題現(xiàn)狀的研究，本研究擬就此進(jìn)行初步探索，以期了解我國(guó)全科醫(yī)生遇到臨床問(wèn)題的類(lèi)型和處理現(xiàn)狀，并提出改進(jìn)和支持方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年2—4月采用便利抽樣法抽取參加全科醫(yī)師協(xié)會(huì)活動(dòng)的醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科工作的全科醫(yī)生；（2）參與臨床一線工作；（3）知情并同意參與本次調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 參考國(guó)外類(lèi)似文獻(xiàn)和國(guó)內(nèi)全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐實(shí)際情況，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷［7-8］。問(wèn)卷內(nèi)容一共16項(xiàng)條目，其中5項(xiàng)基本信息（性別、職稱、工作時(shí)間、每周出診次數(shù)、每單元接診患者數(shù)）、3項(xiàng)關(guān)于遇到知識(shí)型臨床問(wèn)題的頻率和類(lèi)型（請(qǐng)答題者對(duì)遇到問(wèn)題類(lèi)型的頻率由高到低進(jìn)行排序，第1名至第7名的權(quán)重分別為7至1，未選項(xiàng)權(quán)重為0，所有權(quán)重的平均值為該選項(xiàng)的權(quán)重，理論最大值為7，最小值為0）、5項(xiàng)關(guān)于問(wèn)題記錄和查詢習(xí)慣、2項(xiàng)關(guān)于問(wèn)題解答的條件和困難及1項(xiàng)關(guān)于解答問(wèn)題的成功率。問(wèn)卷設(shè)置在“問(wèn)卷星”在線調(diào)查系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)地方全科醫(yī)師協(xié)會(huì)邀請(qǐng)全科醫(yī)生自愿參與調(diào)查，線上填寫(xiě)，調(diào)查醫(yī)生主要來(lái)源于北京市、上海市、天津市和四川省成都市四個(gè)城市，覆蓋我國(guó)東西部地區(qū)。由專(zhuān)人對(duì)填寫(xiě)的問(wèn)卷進(jìn)行核查。共發(fā)放問(wèn)卷300份，回收問(wèn)卷297份，應(yīng)答率99.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)清理，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析影響全科醫(yī)生查詢問(wèn)題和成功解答問(wèn)題的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 297例受訪醫(yī)生中，男90例（30.3%），女207例（69.7%）；294例受訪醫(yī)生填寫(xiě)職稱，其中住院醫(yī)師73例（24.8%），主治醫(yī)師172例（58.5%），主任醫(yī)師49例（16.7%）；工作時(shí)間1～5年80例（26.9%），6～10年73例（24.6%），≥11年144例（48.5%）；281例受訪醫(yī)生填寫(xiě)每周出診次數(shù)，其中0～5次81例（28.8%），6～9次98例（34.9%），≥10次102例（36.3%），每周中位出診單元數(shù)為7（7）個(gè)；268例填寫(xiě)了每單元接診患者數(shù)，其中≤20例137例（51.1%），≥21例131例（48.9%）。

2.2 基層全科醫(yī)生日常臨床工作中遇到臨床問(wèn)題的頻率、類(lèi)型 在297例被調(diào)查全科醫(yī)生的主觀自我感受中，4例（1.3%）選擇從未遇到臨床問(wèn)題，176例（59.3%）偶爾遇到，98例（33.0%）經(jīng)常遇到，19例（6.4%）每天遇到臨床問(wèn)題。詳細(xì)詢問(wèn)接診患者遇到的問(wèn)題頻率時(shí)，發(fā)現(xiàn)平均大約接診4.6個(gè)患者遇到1個(gè)問(wèn)題（見(jiàn)表1）。遇到的臨床問(wèn)題前4位分別是藥品使用、病理生理、鑒別診斷和疾病診斷，均在60%以上（見(jiàn)表2）。

表1 基層全科醫(yī)生日常臨床工作中遇到臨床問(wèn)題的頻率Table 1 The frequency of knowledge-based clinical questions raised by patients encountered by general practitioners in primary practice

表2 基層全科醫(yī)生遇到的臨床問(wèn)題的種類(lèi)Table 2 Taxonomy of clinical questions raised by general practitioners

2.3 問(wèn)題的記錄和追查 297例被調(diào)查全科醫(yī)生中，90例（30.3%）遇到臨床問(wèn)題時(shí)從不或很少記錄，122例（41.1%）有時(shí)會(huì)記錄，85例（28.6%）經(jīng)常會(huì)記錄。記錄的方法主要是紙張筆記〔182例（61.3%）〕或者普通手機(jī)軟件〔73例（24.6%）〕。

296例全科醫(yī)生填寫(xiě)尋找問(wèn)題答案和找到答案比例，其中150例（50.7%）全科醫(yī)生對(duì)＞60%的問(wèn)題跟蹤查找答案，77例（26.0%）跟蹤查找問(wèn)題的比例≤40%。全科醫(yī)生查詢問(wèn)題后，38例（12.9%）找到了＞80%問(wèn)題的滿意答案，94例（31.7%）僅找到≤40%問(wèn)題的答案（見(jiàn)表3）。

表3 基層全科醫(yī)生尋找問(wèn)題答案和找到答案的比例分布Table 3 Proportions of general practitioners seeking information about answers to patient related questions and giving satisfactory answers to the questions

2.4 查找問(wèn)題的方法、支持條件和困難 被調(diào)查全科醫(yī)生最常用的查找問(wèn)題的途徑是查教科書(shū)、查百度等通用網(wǎng)站、咨詢上級(jí)醫(yī)生或同事，查詢文獻(xiàn)或檢索醫(yī)學(xué)網(wǎng)站者均不足50%（見(jiàn)表4）。91例（30.6%）表示工作機(jī)構(gòu)提供實(shí)時(shí)獲取醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的軟件系統(tǒng)，41例（13.8%）表示不清楚，165例（55.6%）明確表示工作場(chǎng)所沒(méi)有信息檢索條件。解決日常遇到臨床問(wèn)題的困難有：因?yàn)闄z索或咨詢到的答案不一致而難以決策〔75例（25.2%）〕，文獻(xiàn)檢索能力有限〔63例（21.2%）〕，不好意思在患者面前查資料〔60例（20.2%）〕，缺乏幫助〔45例（15.2%）〕，檢索耗時(shí)較長(zhǎng)〔36例（12.1%）〕，沒(méi)有養(yǎng)成習(xí)慣〔15例（5.1%）〕，其他〔3例（1.0%）〕。

表4 基層全科醫(yī)生查找問(wèn)題答案的常用途徑〔n（%）〕Table 4 Information sources used by general practitioners to find answers to patient related questions

2.5 不同特征全科醫(yī)生問(wèn)題處理方式和效率比較 為提高統(tǒng)計(jì)效能，對(duì)變量進(jìn)行如下二項(xiàng)分布的定義和賦值：性別女=0，男=1；將醫(yī)生職稱“住院醫(yī)師”定義為“初級(jí)（1）”，“主治醫(yī)師和主任醫(yī)師”定義為“中高級(jí)（0）”；工作時(shí)間分為“＜10年（1）”和“≥10年（0）”；定義“每周接診單元數(shù)≥10個(gè)”為“高工作單元數(shù)（0）”，“每周接診單元數(shù)＜10個(gè)”為“低工作單元數(shù)（1）”；定義“每單元接診人數(shù)≥21人”為“高單元接診量（0）”，“每單元接診人數(shù)≤20人”為“低單元接診量（1）”；定義“知曉工作機(jī)構(gòu)提供實(shí)時(shí)獲取醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的軟件系統(tǒng)”為“有檢索支持（0）”，“不清楚或明確表示工作場(chǎng)所沒(méi)有信息檢索條件”為“無(wú)檢索支持（1）”；定義“從未或偶爾遇到臨床問(wèn)題”為“低問(wèn)題頻率（0）”，“經(jīng)?；蛎刻煊龅脚R床問(wèn)題”為“高問(wèn)題頻率（1）”；定義“查閱期刊文獻(xiàn)或檢索UpToDate等專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站”為“高級(jí)查詢方法（0）”，其他查詢方法為“普通查詢方法（1）”；定義“尋找和查得問(wèn)題答案比例≤60%”為“低比例（1）”，“≥61%”為“高比例（0）”。結(jié)果顯示不同單元接診量、問(wèn)題頻率、查找方法的全科醫(yī)生高查詢問(wèn)題率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同問(wèn)題頻率、查找方法、尋找問(wèn)題比例的全科醫(yī)生高解答問(wèn)題率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

表5 不同特征全科醫(yī)生問(wèn)題處理情況比較〔%（n/N）〕Table 5 Question management status among general practitioners by demographic and practical factors

2.6 全科醫(yī)生問(wèn)題處理方式和效率的多因素Logistic回歸分析 以上述相關(guān)因素為自變量，以查詢或查得問(wèn)題答案比例為因變量（定義“查詢和查得問(wèn)題答案比例≤60%”為“低比例”，賦值為1；“≥61%”為“高比例”，賦值為0）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示單元接診量、遇到問(wèn)題頻率、查詢方法是全科醫(yī)生高查詢問(wèn)題率的影響因素（P＜0.05）；遇到問(wèn)題頻率、尋找問(wèn)題比例是全科醫(yī)生高解答問(wèn)題率的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表 6～7）。

表6 全科醫(yī)生查詢問(wèn)題率影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of the factors of associated with seeking information for answers to patient related questions by general practitioners

表7 全科醫(yī)生成功解答問(wèn)題率影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis of the factors associated with giving satisfactory answers to patient related questions by general practitioners

3 討論

本文首次對(duì)國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生日常診療過(guò)程中遇到的知識(shí)型臨床問(wèn)題的情況和應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行了探索研究，發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生約接診4.6個(gè)患者遇到1個(gè)問(wèn)題（相當(dāng)于每個(gè)患者遇到約0.22個(gè)問(wèn)題），主要涉及疾病診斷和治療。對(duì)于遇到的臨床問(wèn)題，少數(shù)醫(yī)生（28.6%）會(huì)經(jīng)常記錄；50.7%全科醫(yī)生會(huì)查詢大部分（＞60%以上）問(wèn)題；僅12.9%的醫(yī)生能找到＞80%的問(wèn)題答案。尋找問(wèn)題的途徑主要依賴教科書(shū)、通用網(wǎng)站和咨詢他人，30.6%醫(yī)生知曉工作場(chǎng)所配備專(zhuān)業(yè)信息檢索工具。單元接診量較少、遇到問(wèn)題頻率較低和習(xí)慣檢索專(zhuān)業(yè)信息的醫(yī)生更可能查找問(wèn)題，遇到問(wèn)題頻率較低和積極查詢問(wèn)題者找到正確答案的比例更高。提示全科醫(yī)生臨床工作中頻繁遇到知識(shí)型臨床問(wèn)題，很多問(wèn)題沒(méi)有得到有效的高質(zhì)量解答，可能會(huì)影響其首診能力和患者的醫(yī)療質(zhì)量。

本研究顯示的基層全科醫(yī)生日常工作中遇到知識(shí)型問(wèn)題的頻率（每個(gè)患者遇到約0.22個(gè)問(wèn)題）較國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的低（平均每個(gè)患者遇到0.57個(gè)問(wèn)題）［2-3］。這可能是因?yàn)楫?dāng)前全科醫(yī)生接診的患者中很大比例（45.0%～84.7%）只為買(mǎi)藥或續(xù)藥［9］。大眾對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知僅是診治輕微病癥、轉(zhuǎn)診、配藥和患者教育等，基層全科醫(yī)生感受到的解決患者問(wèn)題的壓力可能較低。但是隨著全科醫(yī)生制度和分級(jí)診療制度的推進(jìn)［10］，基層醫(yī)生將承接越來(lái)越多的首診任務(wù)和三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者，屆時(shí)遇到的臨床問(wèn)題可能更多，有必要加快提升其臨床問(wèn)題的解決能力。另外本研究是醫(yī)生自我匯報(bào)的問(wèn)題數(shù)目，有現(xiàn)場(chǎng)觀察研究提示實(shí)際診療中遇到的問(wèn)題比醫(yī)生自我匯報(bào)的數(shù)量要多［11］。研究中還發(fā)現(xiàn)多數(shù)基層醫(yī)生沒(méi)有記錄臨床問(wèn)題的習(xí)慣，可能遺忘曾經(jīng)出現(xiàn)的問(wèn)題，且失去一個(gè)在日常工作中提升自身能力的機(jī)會(huì)。

關(guān)于臨床問(wèn)題的類(lèi)型，本次研究顯示主要涉及疾病的診斷和治療，特別是藥品使用。與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類(lèi)似，DEL FIOL等［2］報(bào)道63%的問(wèn)題關(guān)于診斷（癥狀、體征或診斷性試驗(yàn)結(jié)果的可能原因）和治療（主要是藥物治療）。高青等［12］研究中深圳市寶安區(qū)聘請(qǐng)美國(guó)家庭醫(yī)生師資對(duì)22名全科醫(yī)生進(jìn)行為期3年的培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)組與非培訓(xùn)組相比，在接診技巧、患者管理上提高最明顯，在解決問(wèn)題能力，即診斷和治療方面提高較小，也提示診斷和治療培訓(xùn)是基層全科醫(yī)生培訓(xùn)的長(zhǎng)期和重點(diǎn)任務(wù)，應(yīng)融入其日常工作的問(wèn)題解決能力的培養(yǎng)中。

調(diào)查顯示我國(guó)全科醫(yī)生與國(guó)外同行相比問(wèn)題解答率低，僅12.9%的醫(yī)生能找到絕大多數(shù)問(wèn)題的答案（81%～100%），低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道。DEL FIOL等［2］總結(jié)11個(gè)研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生平均找到78%的問(wèn)題答案。這可能與國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)素養(yǎng)不足有關(guān)：本調(diào)查中醫(yī)生的主要解答問(wèn)題渠道是查教科書(shū)、查百度等通用網(wǎng)站、咨詢同事或上級(jí)醫(yī)生，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道中醫(yī)生最常使用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)（85%）［7］。多因素Logistic回歸發(fā)現(xiàn)查找問(wèn)題的比例是影響解答問(wèn)題效率的因素，檢索資源支持的影響未達(dá)到顯著水平，提示培養(yǎng)全科醫(yī)生重視解答臨床工作中問(wèn)題的習(xí)慣更重要。而單元接診量少者和遇見(jiàn)問(wèn)題少者會(huì)查找更多問(wèn)題的答案，提示工作負(fù)擔(dān)和預(yù)期時(shí)間消耗是影響全科醫(yī)生查詢問(wèn)題態(tài)度的一個(gè)重要原因，此與國(guó)外定性研究的結(jié)論一致［2］。為全科醫(yī)生提供即時(shí)的、高質(zhì)量的檢索支持可能有助于促進(jìn)醫(yī)生解答臨床工作中的問(wèn)題。

本研究為回顧性研究，可能存在回憶偏倚，結(jié)果可能存在偏差；調(diào)查樣本量不大，主要代表城市工作的全科醫(yī)生，從職稱構(gòu)成的比例看，明顯高于中國(guó)全科醫(yī)生平均水平（全國(guó)全科醫(yī)生里初、 中級(jí)醫(yī)生分別占54.8% 和 35.5%［10］），提示解答日常工作中知識(shí)型臨床問(wèn)題的能力不足在全國(guó)基層全科醫(yī)生中普遍存在，甚至更嚴(yán)重。進(jìn)一步可研究如何有效地輔助全科醫(yī)生解決臨床工作的問(wèn)題，助力全科醫(yī)生更好地承擔(dān)健康中國(guó)“守門(mén)人”和“協(xié)調(diào)員”的角色。

綜上所述，全科醫(yī)生在日常診療活動(dòng)中遇到知識(shí)型臨床問(wèn)題而未得到有效解答的現(xiàn)象常見(jiàn)，主要包括診斷和治療方面的臨床問(wèn)題。工作量和問(wèn)題檢索習(xí)慣影響臨床問(wèn)題的解答。本研究從基于實(shí)踐學(xué)習(xí)的角度提示了增強(qiáng)基層全科醫(yī)生勝任力的一個(gè)方向。未來(lái)全科醫(yī)生培訓(xùn)應(yīng)重視提升臨床實(shí)踐中遇到知識(shí)型臨床問(wèn)題的解決能力，并提供即時(shí)的、高水平的循證信息支持。

作者貢獻(xiàn)：李源杰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫(xiě)，參與研究的實(shí)施、數(shù)據(jù)收集與整理、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂及審校；徐娜參與研究的實(shí)施、數(shù)據(jù)收集、論文的修訂；沙悅參與研究的設(shè)計(jì)和文章的修訂；蘇巧俐負(fù)責(zé)研究的實(shí)施和數(shù)據(jù)的收集；朱衛(wèi)國(guó)參與研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施與可行性分析、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；曾學(xué)軍參與研究的設(shè)計(jì)、監(jiān)督管理和文章的修訂。

本文無(wú)利益沖突。