陳玉紅，何 蓮，劉作穎

(1.成飛醫(yī)院，四川 成都 610092，2.重慶醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，重慶 401120)

白內障是指由于晶體透明度降低或顏色改變導致的視覺障礙性疾病，是機體內外因素對晶狀體長期綜合作用的結果[1]。本病多發(fā)于50歲以上老年人，主要表現(xiàn)為視力下降、視物模糊及重影等視功能障礙，可嚴重影響生活質量。手術治療是各種白內障的主要治療手段，由于超聲乳化術切口小，術后視力及與視覺相關的功能活動恢復速度快，現(xiàn)成為目前主流的手術方案[2]。然而術中患者淚膜穩(wěn)定性及眼表結構可受到一定影響，出現(xiàn)眼干、異物感等不適癥狀。為促進白內障超聲乳化術后患者淚膜穩(wěn)定性恢復，緩解干眼癥狀，選擇合適的術后治療方案至關重要。玻璃酸鈉滴眼液屬人工淚液，具有補充淚液、緩解眼部干澀、疲勞等作用[3]。而重組人表皮生長因子(recombinant human epidermal growth factor，rhEGF)作為人體多種組織和體液的有效成分，具有修復角膜上皮的作用[4]。本研究就rhEGF凝膠聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療對白內障超聲乳化術后干眼癥患者淚膜穩(wěn)定性、淚液基礎分泌量的影響進行分析，旨在為臨床治療提供思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2019年10月成飛醫(yī)院收治的82例白內障術后干眼癥患者，納入標準：①順利完成白內障手術，且符合臨床干眼癥的診斷標準[5]；②臨床資料完整且真實；③患者可順利完成眼表檢查。排除標準：①合并角膜疾病、眼底疾病等除白內障以外影響視力的疾病者；②合并精神疾病者；③入組前6個月有外眼手術病史及眼部激光手術史；④入組前6個月局部使用過影響淚腺功能的藥物者；⑤依從性差者。根據術后治療方式的差異分為聯(lián)合組和單一組，聯(lián)合組42例，其中男25例，女17例，年齡30～72歲[(59.79±5.81)歲]；病程1～12年[(5.31±1.35)年]。單一組40例，其中男24例，女16例，年齡30～70歲[(59.41±5.75)歲]；病程1～11.5年[(5.36±1.29)年]。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 治療方法對照組患側眼術后使用玻璃酸鈉滴眼液(齊魯制藥有限公司，國藥準字：H20133263)，用法：每次1滴，每日4次；聯(lián)合組在對照組基礎上增加rhEGF凝膠(桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司，國藥準字：s20020111)，用法：每日2次。兩組均連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標①干眼癥癥狀評分[6]：比較兩組治療前及治療2、4周的干眼癥狀評分，由同一專科護士詢問患者眼部干澀感、異物感及燒灼感癥狀情況，采用0～3分評分制度：0分為無癥狀、1分為偶爾出現(xiàn)癥狀、2分為間斷出現(xiàn)輕度癥狀、3分為持續(xù)出現(xiàn)明顯癥狀?？偡?～9分，分數(shù)越高癥狀越明顯。②兩組均于治療前及治療1、3月后進行淚膜厚度測量、基礎淚液分泌試驗(SIt)、角膜熒光素染色評分(FL)及淚膜破裂時間(BUT)檢測，根據檢測結果評估兩組內膜結構和穩(wěn)定性[7]。用 Pentacam Scheimpflug 拍攝系統(tǒng)(德國 Oculus 公司)測量淚膜厚度。SIt試驗：將一有刻度的濾紙(5 mm×35 mm)反 5 mm 后放入被測眼的結膜囊中外1/3界處，患者閉眼5 min后取出，以濾紙上的濕潤長度表示淚液分泌情況。FL試驗和BUT測量可同時進行：在一封閉、光線適宜的空間里，于患者下穹隆內滴入適宜的熒光素鈉溶液后，指導患者瞬目數(shù)次后向前方凝視，以便于熒光素在眼表上分布均勻，而后在狹裂隙鈷藍光下轉動眼球多次并觀察內膜，記錄三次患者最后一次瞬目到黑斑或黑線的出現(xiàn)所用的時間比，取三次平均值，記為淚膜破裂時間；同時以患者角膜熒光素著色分布情況進行評分。③炎性因子：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組治療前及治療1、3月后白介素-6(IL-6)、IL-1β及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒購自美國BD公司。④臨床療效[8]：痊愈：裂隙燈檢查病眼正常，臨床癥狀完全消失；顯效：裂隙燈檢查病眼正常，臨床癥狀顯著改善；有效：裂隙燈檢查病眼尚有輕微裂隙，臨床癥狀有所改善；無效：裂隙燈檢查及臨床癥狀未見改善。臨床總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。⑤不良反應：包括眼瞼瘙癢、結膜充血、眼瞼炎、彌漫性表層角膜炎等。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據。計量資料比較采用t檢驗或重復測量數(shù)據的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干眼癥狀評分比較兩組治療前干眼癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療2、4周后兩組干眼癥狀評分較治療前降低，且聯(lián)合組評分低于單一組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后干眼癥評分比較 (分)

2.2 兩組淚膜厚度、SIt、FL及BUT比較兩組治療前淚膜厚度、SIt、FL及BUT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療1、3月后兩組淚膜厚度、SIt及BUT升高，F(xiàn)L降低，觀察組淚膜厚度、SIt及BUT均高于對照組，F(xiàn)L低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后淚膜厚度、SIt、FL及BUT比較

2.3 兩組IL-6、IL-1β及TNF-α水平比較兩組治療前IL-6、IL-1β及TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療1、3月后兩組IL-6、IL-1β及TNF-α水平下降，聯(lián)合組IL-6、IL-1β及TNF-α水平均低于單一組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后IL-6、IL-1β及TNF-α水平比較 (ng/L)

2.4 兩組臨床療效比較聯(lián)合組臨床總有效率高于單一組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.443，P<0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.5 兩組不良反應比較兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應，單一組出現(xiàn)1例眼瞼瘙癢，聯(lián)合組出現(xiàn)1例結膜充血，經對癥治療后在1～3日內得到恢復。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.001，P=0.972)。

3 討論

白內障是一種常見的致盲性眼病，超聲乳化術是提高白內障患者視功能和生存質量的重要手段。盡管白內障超聲乳化術的臨床療效得到廣泛肯定，但術后不良反應和后遺癥等仍是臨床關注的重點問題[9]。

研究認為，超聲乳化術可破壞淚膜穩(wěn)定性與眼表正常結構[10]。白內障術后干眼癥的發(fā)生與多種因素相關，主要包括：①由于結膜杯狀細胞較為敏感，手術器械、超聲乳化時的能量及術中灌注液均對其造成損傷，從而引起淚膜的損傷；②人工晶體或殘余晶體上皮細胞可引發(fā)局部出現(xiàn)免疫反應，大量炎癥因子對黏蛋白的粘附作用造成影響，加之炎性因子浸潤至淚腺中，引起淚液分泌減少，進一步加重角膜損傷；③年齡較高患者因免疫能力較差，眼球膜較松弛，淚液分泌較少，故易發(fā)生感染，損傷淚膜[11～13]。為避免干眼癥影響手術療效，造成生活質量下降，因此白內障超聲乳化術后干眼癥患者治療原則為維持眼部濕潤情況，增加淚膜穩(wěn)定性[14]。

玻璃酸鈉滴眼液是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復交替生成的高分子多醣體生物材料，具有良好的生物相容性。在臨床實驗中發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉滴眼液在增加藥物粘度的同時，還克服了眼瞼眨動困難的缺點；同時在使用該藥物時，其可在眼表形成一層膜，具有促進藥物長期吸收及角膜細胞的再生的作用[15]。rhEFG是一種多功能的細胞生長因子，其在防治白內障術后干眼癥的作用近些年來逐漸引起臨床的重視。研究發(fā)現(xiàn)，rhEFG可以有效促進損傷角膜的修復，并通過促進DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，進而誘導角膜上皮細胞重新獲得增殖，從而促進創(chuàng)口愈合，并提高損傷的修復質量[16]。本組研究結果顯示，重組rhEFG 凝膠聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療方案臨床療效及癥狀評分改善程度優(yōu)于單一應用玻璃酸鈉滴眼液治療，有力的佐證了聯(lián)合治療方案療效更佳。

BUT是目前臨床上應用最廣泛的評價淚膜穩(wěn)定性的指標，反映的是每次瞬目之后淚膜在眼表維持穩(wěn)定的時間[17]。SIt是測定淚液分泌量的主要手段，一般用于各種疾病引起的淚液分泌障礙的檢測，而FL則是一種了解角膜上皮有無缺損及角膜混濁是否為潰瘍等的檢查方法[18]。本研究結果顯示，治療后觀察組淚膜厚度、SIt及BUT均高于對照組，F(xiàn)L低于對照組，說明重組rhEFG 凝膠聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療可改善干眼癥患者淚膜穩(wěn)定性及眼液基礎分泌量。

此外，由于干眼癥的發(fā)生與炎癥反應關系密切，本研究對兩組治療前后IL-6、IL-1β及TNF-α水平進行比較。其中IL-1β及TNF-α均是參與炎癥反應的重要因子，其水平的變化可減少神經遞質的釋放，使受神經功能調控的淚液分泌功能降低，加重干眼癥病情[19]。在本研究中，治療后兩組IL-6、IL-1β及TNF-α水平均下降，聯(lián)合組IL-6、IL-1β及TNF-α水平均低于單一組，說明無論是聯(lián)合治療還是單一治療均可有效降低干眼癥患者嚴重因子水平，但前者效果更為顯著。

綜上所述，重組rhEFG 凝膠聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液可以有效改善白內障超聲乳化術后干眼癥患者臨床癥狀、淚膜穩(wěn)定性及眼液基礎分泌量，臨床療效較僅玻璃酸鈉滴眼液治療更佳，安全性高，值得臨床推廣。