鄭 嵐，劉婷婷

(四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 成都 610041)

腦卒中發(fā)病率高且嚴重危及患者生命健康[1]，大面積病灶導致腦水腫腦疝形成或者病灶本身在腦干呼吸中樞，將可能導致呼吸功能嚴重受損，需呼吸機輔助呼吸[2]。呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是機械通氣患者最常見的感染性疾病之一，VAP患者機械通氣時間、ICU停留時間和總住院時間延長，嚴重影響了患者的救治成功率[3]。高齡、常見基礎疾病、重要臟器功能衰竭、重大顱腦心臟手術以及輸血等都可能增加VAP的發(fā)生率[4～6]，但是腦卒中患者行機械通氣后發(fā)生VAP的具體相關危險因素仍鮮有報道。探討腦卒中行機械通氣患者發(fā)生VAP的危險因素及病原菌，可能有效預防VAP發(fā)生，縮短患者機械通氣和ICU停留時間，提高臨床治愈率。本文分析VAP發(fā)生的相關危險因素、病原菌及其對臨床結(jié)局的影響，為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017年1月至2018年6月入住我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室的腦卒中行機械通氣患者116例。年齡(54.4±13.9)歲，男63例(54.3%)。納入標準：①所有患者均行機械通氣大于48 h，包括氣管插管或氣管切開；②經(jīng)頭顱CT/MRI檢查，所有患者均診斷為腦卒中[7]；③年齡大于18歲的成年患者。排除標準：①行機械通氣治療前已合并嚴重的肺部感染或肺部疾??；②處于免疫抑制狀態(tài)；③臨床資料不全。依據(jù)VAP診斷標準，根據(jù)是否出現(xiàn)VAP將患者分為VAP組和非VAP組。VAP定義參照2013年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的指南[8]，具體診斷標準如下：氣管插管或氣管切開患者行機械通氣48小時內(nèi)，以及撤機拔管48小時內(nèi)，行胸部X射線檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)或進展性浸潤陰影，同時滿足以下條件中的2項：①體溫>38 ℃或<36 ℃；②血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L；③氣管中出現(xiàn)膿性分泌物。

1.2 方法收集患者如下臨床資料：年齡、性別、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史、糖尿病病史、高血壓病史、冠心病病史、低蛋白血癥病史、Glasgow昏迷評分(GCS)、急性生理與慢性健康評分-II(APACHE-II)、卒中類型、卒中部位、機械通氣時間、ICU停留時間、總住院日、死亡率等。VAP患者插管期間每72 h進行一次痰細菌學培養(yǎng)，均采用一次性無菌吸痰管采集呼吸道分泌物后立即送檢，經(jīng)全自動微生物鑒定系統(tǒng)對病原菌進行分離和鑒定。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均值±標準差或M(P25，P75)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分數(shù))表示，兩組間比較采用χ2檢驗。危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況共29例診斷為VAP。在腦卒中行機械通氣大于48小時的患者中發(fā)生率為25.0%。

2.2 VAP發(fā)生的相關危險因素VAP組中COPD例數(shù)、GCS評分、APACHE-II評分及機械通氣時間均顯著高于非VAP組患者(P<0.05)，而兩組年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病、低蛋白血癥、卒中類型、卒中部位比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 腦卒中行機械通氣患者發(fā)生VAP危險因素的單因素分析

2.3 Logistic回歸分析VAP發(fā)生的危險因素Logistic回歸分析顯示，冠心病、APACHE-II評分及機械通氣時間為VAP發(fā)生的獨立危險因素，見表2。

表2 腦卒中行機械通氣患者發(fā)生VAP危險因素的Logistic多因素回歸分析

2.4 VAP患者病原菌分布29例VAP患者中共檢出病原菌59株，銅綠假單胞菌的檢出率最高達18株，占比29.5%，其次分別為鮑曼不動桿菌15株(24.6%)、金黃色葡萄球菌10株(16.4%)、大腸埃希菌5株(8.2%)、肺炎克雷伯桿菌5株(8.2%)、白色念珠菌4株(6.6%)、腸球菌2株(3.3%)、肺炎鏈球菌1株(1.6%)、陰溝腸桿菌1株(1.6%)。

2.5 VAP對臨床結(jié)局的影響腦卒中行機械通氣患者出現(xiàn)VAP后，其ICU停留時間、總住院日均顯著高于非VAP患者。兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 腦卒中行機械通氣患者發(fā)生VAP對臨床結(jié)局的影響

3 討論

VAP是機械通氣的常見并發(fā)癥，也是院內(nèi)感染的常見類型，在我國的發(fā)生率為4.7%～55.8%或(1.6～52.7)例/1000機械通氣日，病死率為19.4%～51.6%，并且可導致機械通氣時間延長5.4～14.5 d，ICU留治時間延長6.1～17.6 d，住院時間延長11～12.5 d[7]。在我國VAP高發(fā)病率和高死亡率的嚴峻形勢下，有效遏制其發(fā)生發(fā)展已成為臨床醫(yī)學領域亟待解決的重大課題。嚴重腦卒中患者極易并發(fā)自主呼吸功能衰竭，常需進行機械通氣治療[9]。在本研究中，腦卒中患者VAP的發(fā)病率高達25%，其中有相當一部分合并有COPD、冠心病、高血壓、糖尿病、心力衰竭、低蛋白血癥等，表明這些疾病因素都可能參與VAP的發(fā)生發(fā)展過程。另一方面，腦卒中行機械通氣患者由于長期臥床，肺泡塌陷、肺擴張不全，使呼吸道防御機制進一步受損，增加肺部感染的概率。此外，應激狀態(tài)、顱內(nèi)高壓、免疫機能下降等因素均會大大增加VAP的發(fā)生率。因此，探討腦卒中行機械通氣患者發(fā)生VAP的危險因素及病原菌，并及時干預，將能夠有效改善患者預后、提高臨床治愈率。

本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病、APACHE-II評分及機械通氣時間為VAP發(fā)生的獨立危險因素，為腦卒中機械通氣患者中VAP易感患者的篩選及早期臨床干預提供了很好的依據(jù)。比如對于合并冠心病患者盡早給予穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)心肌治療，通過集束化方案等減少機械通氣時間、待患者呼吸功能恢復盡快脫機，加強多器官功能保護等。本研究還發(fā)現(xiàn)在腦卒中行機械通氣患者中，VAP的發(fā)生能顯著延長ICU停留時間和總住院時間，而對死亡率無直接影響，與國內(nèi)其他研究類似[7]。但由于本文納入的病例數(shù)較少，還需要多中心多樣本量的數(shù)據(jù)才能提供更可靠的指導價值并找出更多有價值的危險因素。在對VAP患者的病原學分析中發(fā)現(xiàn)，以銅綠假單胞菌為首的革蘭陰性菌發(fā)病率較高，這也能夠為臨床用藥提供部分指導意見，如在早期針對高?；颊哌M行經(jīng)驗性抗菌治療時優(yōu)先選擇針對革蘭陰性菌的藥物，從而在一定程度上控制VAP的進展。但不同醫(yī)療中心由于地域、治療手段、感控措施等差異存在，導致病原菌的分布會有很大不同，因此制定適宜的抗菌方案是VAP治療的關鍵。

既往對于VAP的預防更多從疾病本身著手，從器械(更換呼吸回路、加熱濕化器、密閉式吸痰裝置頻率等)、操作(聲門下分泌物引流、動力床治療、經(jīng)鼻腸營養(yǎng)途徑等)、藥物(霧化抗菌藥物、選擇性消化道及口咽去污染等)以及集束化等方面進行疾病的防治[5，10，11]。本文主要從發(fā)病危險因素方面探討了腦卒中行機械通氣患者VAP的特點，為該類患者防治提供了有價值的信息。相信通過進一步整理完善更多更全面的臨床數(shù)據(jù)，能為腦卒中患者提供一套既能有效維持基礎生命支持又能很好解決可能并發(fā)癥的方案，最大程度改善患者的臨床預后。