傅 嬈，劉川琪，方 斌，黃如林，李青峰，謝 蕓

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科，上海200011

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是通過將軟組織擴(kuò)張器埋入正常皮膚組織下，定期注射液體增加其體積，對局部皮膚軟組織進(jìn)行擴(kuò)張，利用新生的皮膚修復(fù)和重建鄰近或遠(yuǎn)位軟組織缺損的一種方法［1］。它不但可以增加皮膚軟組織來源，規(guī)避傳統(tǒng)植皮術(shù)后皮片攣縮、色差、排汗功能差等缺點(diǎn)，且擴(kuò)張后皮膚的顏色、質(zhì)地等與周圍皮膚近似，可提高修復(fù)后美觀效果。但皮膚在擴(kuò)張?jiān)偕^程中會因各種原因出現(xiàn)再生衰竭不能繼續(xù)擴(kuò)張，例如局部張力過高出現(xiàn)皮膚血運(yùn)障礙，造成擴(kuò)張?zhí)崆敖K止影響最后療效。大部分病例只能通過停止注水或局部注射生長因子、脂肪等方式暫時(shí)緩解缺血，促進(jìn)再生［2-4］。本病例通過改變擴(kuò)張應(yīng)力治療皮膚擴(kuò)張器血運(yùn)障礙的并發(fā)癥，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料

患者，男性，10 歲，面部燒傷瘢痕畸形6 年入院?；颊哂?012 年不慎面部被燒傷，創(chuàng)面愈合后遺留大面積瘢痕，約15 cm×6 cm，瘢痕局部增生攣縮。為改善面部瘢痕，于2018 年8 月入院行頸部雙側(cè)擴(kuò)張器置入術(shù)，擴(kuò)張器置入后注水期間出現(xiàn)血運(yùn)障礙，經(jīng)保守治療及脂肪填充后僅短期緩解癥狀，無法進(jìn)一步擴(kuò)張到后期皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)要求，故同年8 月再次入院行頸部擴(kuò)張器置換術(shù)，置入頸部定制型單個(gè)擴(kuò)張器一個(gè)［5］，術(shù)后即刻恢復(fù)術(shù)前注水體積，皮膚血運(yùn)改善，繼續(xù)擴(kuò)張良好。

1.2 ?？茩z查

雙側(cè)面頰部、下頜部及口周可見明顯瘢痕，瘢痕較周圍正常組織顏色暗，質(zhì)地較韌，瘢痕增生攣縮，口角偏小，張口受限，皮膚及瘢痕無破潰。頸部雙側(cè)皮膚擴(kuò)張器置入術(shù)后外觀，右側(cè)擴(kuò)張皮膚下級變薄、皮膚發(fā)亮，指壓反應(yīng)差，左側(cè)擴(kuò)張皮膚顏色及血運(yùn)正常。

1.3 診療過程

該患者診斷為面部瘢痕。2014 年因瘢痕攣縮后開口受限，入院行小口開大術(shù)。2018 年8 月頸部左、右置入2個(gè)擴(kuò)張器，注水?dāng)U張10 個(gè)月后，2019 年5 月患者頸部右側(cè)擴(kuò)張器下極區(qū)域皮膚變薄、皮膚發(fā)亮、指壓反應(yīng)差（圖1A），后暫緩擴(kuò)張器注水1 個(gè)月，血運(yùn)障礙未得到改善。2019 年6 月入院行擴(kuò)張器皮瓣自體脂肪填充術(shù)，術(shù)后緩解，再次恢復(fù)注水；5周后，血運(yùn)障礙仍見復(fù)發(fā)（圖1B）。故患者于2019年8月行局部麻醉下頸部擴(kuò)張器置換術(shù)（圖2），術(shù)后傷口愈合良好，頸部皮膚擴(kuò)張良好（圖1C），擴(kuò)張器注水容積達(dá)1 200 mL（圖1D）；并于2019年11 月行后續(xù)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)后效果良好，痊愈出院。

圖1 不同階段患者皮膚擴(kuò)張情況對比圖Fig 1 Comparison of skin expansion of the patient at different stages

圖2 頸部定制型單個(gè)擴(kuò)張器Fig 2 Customized single expander for neck

2 討論

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是一種基于皮膚、黏膜等軟組織可以適應(yīng)機(jī)械應(yīng)力而增殖和重塑的原理，在需要修復(fù)重建的組織附近構(gòu)建出顏色、質(zhì)地與其相似且厚度不變的皮膚，從而解決傳統(tǒng)植皮術(shù)無法解決的臨床難題的一種治療方法［6-7］。皮膚擴(kuò)張術(shù)由Neumann［8］在1957 年首次報(bào)道并應(yīng)用于臨床，1982 年被應(yīng)用于乳房重建手術(shù)中并于次年被應(yīng)用于燒傷的治療［9-10］，至今已逐漸成為修復(fù)重建手術(shù)中的基本治療方法。盡管皮膚擴(kuò)張器具有上述優(yōu)點(diǎn)，但同樣存在不可避免的諸多缺點(diǎn)。如本案例中擴(kuò)張器置入后隨著局部應(yīng)力的增加而出現(xiàn)血運(yùn)障礙，以及擴(kuò)張周期長、擴(kuò)張皮瓣發(fā)生壞死等［11］。對于解決擴(kuò)張器置入后出現(xiàn)的血運(yùn)障礙問題，傳統(tǒng)治療方法是暫停注水，或抽出部分?jǐn)U張器內(nèi)生理鹽水以減少皮膚壓力數(shù)周，待皮膚血運(yùn)恢復(fù)后繼續(xù)擴(kuò)張。但此方法并不能完全改善局部應(yīng)力，因此僅有少數(shù)患者的血運(yùn)障礙可以得到改善［12］。近年來更多學(xué)者采用擴(kuò)張皮下填充脂肪、加用重組人表皮生長因子（recombinant human epidermal growth factor，rh-EGF）等方法來治療擴(kuò)張期間皮膚變薄、血運(yùn)不佳等并發(fā)癥［4，13］。這些治療方法在部分案例中效果良好，因?yàn)橹靖杉?xì)胞及外用生長因子可促進(jìn)血管生長，使其新生的速度與皮膚擴(kuò)張的速率相匹配［14-16］。然而，這種治療方法大多數(shù)情況只在注射后初期效果明顯，隨著后期擴(kuò)張器注水體積的增加，擴(kuò)張皮瓣處會反復(fù)出現(xiàn)皮膚變薄、皮瓣發(fā)亮、指壓反應(yīng)差的現(xiàn)象。目前的治療方法意味著在擴(kuò)張器的一次擴(kuò)張周期中，患者需要經(jīng)過多次脂肪或生長因子等注射來緩解并發(fā)癥，且自身脂肪需要二次手術(shù)進(jìn)行獲取，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也不能完全緩解血運(yùn)障礙。本案例中，患者經(jīng)過暫緩注水及脂肪填充后仍無法完全緩解擴(kuò)張器重力作用下頂端皮膚的血運(yùn)障礙。于是，我們選擇為患者在局部麻醉小切口下更換定制擴(kuò)張器（圖2），改變皮膚擴(kuò)張的應(yīng)力作用，減少患者痛苦的同時(shí)實(shí)現(xiàn)并發(fā)癥的完全緩解。研究［17］發(fā)現(xiàn)，體積較大的皮膚擴(kuò)張器會引起異質(zhì)性的形變模式，即在擴(kuò)張器的頂點(diǎn)處形變最大，而擴(kuò)張區(qū)域的外圍形變逐漸變小。據(jù)此原理，此時(shí)我們更換患者的擴(kuò)張器形狀，改變擴(kuò)張頂點(diǎn)，同時(shí)改變出現(xiàn)血運(yùn)障礙處的皮膚的擴(kuò)張應(yīng)力，減少其形變，即可完全緩解該并發(fā)癥，改善皮瓣質(zhì)量。我們認(rèn)為，在局部麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行擴(kuò)張器的更換手術(shù)，患者所受痛苦小，治療費(fèi)用低，術(shù)后效果明顯，有望推廣于臨床應(yīng)用。