丁遠(yuǎn)森，王 楓，孫家悅，邵正威，鄒德榮，陸家瑜

1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院口腔科，上海200233；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200233

糖尿病是一種由胰島素分泌缺陷、功能障礙或兩者共同作用引起的，以高血糖為特征的慢性代謝性疾病。糖尿病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命，并導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。其中，牙周炎已被認(rèn)為是糖尿病的第六大并發(fā)癥［1］。

糖尿病患者伴發(fā)的牙周炎已被國際公認(rèn)為是一類特殊的牙周疾病，稱為糖尿病牙周炎［2-3］。為尋找糖尿病牙周炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量實(shí)驗(yàn)研究及流行病學(xué)調(diào)查。研究［4］發(fā)現(xiàn)，年齡是影響糖尿病患者牙周炎患病率的危險(xiǎn)因素。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的牙周炎患病率顯著升高，且年齡越大，牙周炎患病率越高［5］。

2018年《第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告》［6］顯示，2005—2015 年我國中老年人的牙周健康率顯著下降，牙齦出血、深牙周袋的檢出率和檢出牙數(shù)明顯上升。年齡影響糖尿病患者牙周炎的患病率已經(jīng)形成共識。為進(jìn)一步描述糖尿病患者在不同年齡段牙周炎的流行狀況和分布特征，本研究收集了不同年齡段糖尿病患者的牙周指標(biāo)，同時(shí)通過問卷調(diào)查獲取患者的牙周病史以及口腔健康相關(guān)行為和習(xí)慣，探索年齡影響糖尿病患者牙周炎患病率及嚴(yán)重程度的內(nèi)在原因，從而為不同人群牙周疾病的早期防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)選取2018年11月—2018年12月間，于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診，且確診2型糖尿病的人群作為研究對象。本研究通過上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號2018-089），征得患者同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［7］，患者既往明確診斷為2 型糖尿?。ㄓ刑悄虿“Y狀，且任何時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L；口服糖耐量試驗(yàn)2 h血糖水平≥11.1 mmol/L）。②年齡大于18 歲。③受檢患者口內(nèi)至少要有1顆余留牙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者為1型糖尿病、妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿病。②有結(jié)核病、梅毒、艾滋病等傳染性疾病史。③患者合并使用影響糖代謝或者可以導(dǎo)致牙齦變化的藥物（如免疫抑制劑、苯妥英鈉、鈣通道阻滯劑、類固醇等）。④全口無牙頜患者。

牙周炎患者需符合以下條件之一：①有明確的牙周炎診斷史。②排除因齲壞、正畸拔除、腫瘤、外傷和先天性缺失，牙齒自行脫落數(shù)目≥1顆。③經(jīng)牙周檢查至少有1顆指數(shù)牙的牙周探診深度（probing depth，PD）>3 mm，且該牙臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL） >1 mm。依據(jù)牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將調(diào)查對象分為牙周炎組和非牙周炎組。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 調(diào)查內(nèi)容包括糖尿病患者的基本信息、糖尿病確診時(shí)間、患病年限、糖尿病的類型、藥物種類和劑量、糖尿病家族史、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥以及口腔衛(wèi)生保健知識和口腔保健行為等。

1.2.2 牙周檢查 由4 名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的口腔醫(yī)師對檢查對象進(jìn)行牙周檢查，并配備專門的記錄人員對數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄和填寫。選擇Ramfjord 指數(shù)牙［8］（16、21、24、36、41、46）進(jìn)行牙周指標(biāo)的檢查；如果指數(shù)牙缺失，檢查相鄰的牙齒（17、11、25、37、31、45）。檢查過程中，檢查者使用口鏡、鑷子以及Williams 刻度牙周探針（上?？禈螨X科醫(yī)械廠）等器械，在統(tǒng)一的白色自然光源下，以視診結(jié)合探診進(jìn)行牙周檢查，記錄人員對指數(shù)牙的牙周指標(biāo)進(jìn)行記錄。

牙周指標(biāo)包括：①牙周探診深度（probing depth，PD）：齦緣至牙周袋底的距離，記錄指數(shù)牙6 個(gè)位點(diǎn)的PD。②牙齦探診出血（bleeding on probing，BOP）：根據(jù)探診后牙齦有無出血，記錄BOP 陽性或者陰性。③牙石指數(shù)（calculus index，CI）：0=無牙石；1=齦上牙石占牙面1/3以下；2=齦上牙石占牙面1/3到2/3之間，或者牙頸部有散在齦下牙石；3=齦上牙石占牙面2/3以上，或者牙頸部有厚而連續(xù)的齦下牙石。④菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）：0=齦緣處無菌斑；1=齦緣處有薄的菌斑，探針尖側(cè)面可刮出菌斑；2=齦緣或者鄰面可見中等量菌斑；3=齦溝、齦緣、鄰面有大量軟垢。⑤牙齦指數(shù)（gingival index，GI）：0=正常牙齦；1=牙齦略水腫而無探診出血；2=牙齦水腫并且探診出血；3=牙齦有自發(fā)出血傾向或者潰瘍。⑥CAL：牙周袋底至釉牙骨質(zhì)界的距離。

1.2.3 質(zhì)量控制 參與牙周檢查的4名口腔醫(yī)師均有2年以上臨床工作經(jīng)歷，且經(jīng)過國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)中心的統(tǒng)一培訓(xùn)，在開展調(diào)研前進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)。選擇同一個(gè)檢查對象，以高年資牙周病專家的檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，檢查者與參考者對受檢對象進(jìn)行同樣的牙周檢查，記錄指數(shù)牙的檢查結(jié)果，計(jì)算κ值。所有經(jīng)過培訓(xùn)的檢查醫(yī)師與參考者的κ值均大于0.80。同時(shí)安排檢查醫(yī)師在1 周內(nèi)對同一檢查對象進(jìn)行2 次檢查，測試檢查者自身一致性，κ值同樣大于0.80。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Epidata 軟件對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料的正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)，近似正態(tài)分布的定量資料用x±s 表示，偏態(tài)分布的定量資料用M（Q1，Q3）表示，定性資料用n（%）表示。近似正態(tài)分布的定量資料的比較采用單因素方差分析，偏態(tài)分布的定量資料的比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，定性資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。用單因素分析篩選差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素，在此基礎(chǔ)上使用多因素Logistic 回歸分析檢驗(yàn)牙周炎患病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病牙周炎影響因素的分析

2.1.1 單因素分析 本次調(diào)查的糖尿病患者共916 例，牙周炎組670例，非牙周炎組246例。年齡范圍25～92歲，平均年齡（62.18±11.11）歲。單因素分析結(jié)果顯示，牙周炎組與非牙周炎組在年齡（χ2=100.1，P=0.001）、糖尿病患病年限（χ2=15.4，P=0.004）、是否進(jìn)行藥物治療（χ2=6.3，P=0.012）、是否合并有糖尿病相關(guān)并發(fā)癥（χ2=5.2，P=0.022）等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.1.2 多因素分析 為進(jìn)一步研究糖尿病患者牙周健康的影響因素，將在單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，以及單因素分析雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但臨床認(rèn)為對牙周炎患病率有影響的因素（血糖控制）納入模型，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。以是否患牙周炎作為因變量，以年齡、性別、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、糖尿病患病年限、吸煙和飲酒等為自變量，建立Logistic 回歸模型。

糖尿病患者牙周炎影響因素的多因素Logistic 分析結(jié)果見表2。結(jié)合單因素分析和多因素Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡是影響糖尿病患者牙周炎患病率的主要因素。隨著糖尿病患者年齡的增加，牙周炎的患病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢（χ2=100.1，P=0.001）。多因素Logistic 回歸分析進(jìn)一步提示，年齡是糖尿病牙周炎的一個(gè)高危因素（P=0.001，OR=2.13，95%CI 1.79～2.55）。

2.2 不同年齡的受檢者牙周狀況的比較

比較不同年齡段糖尿病患者的牙周健康狀況，結(jié)果顯示，患者年齡越大，缺牙數(shù)目越多，不同年齡患者之間缺牙數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=196.6，P=0.001）。相對于年齡較小的患者，高齡糖尿病患者更容易出現(xiàn)牙齦出血（χ2=36.4，P=0.001）、牙齒松動（χ2=25.9，P=0.002）、咀嚼無力（χ2=12.3，P=0.006）等牙周炎癥狀（表3）。

表1 糖尿病牙周炎影響因素的單因素分析Tab 1 Single factor analysis of the influencing factors of diabetic periodontitis

表2 糖尿病牙周炎影響因素的多因素Logistic回歸分析Tab 2 Multiple Logistic regression analysis of influencing factors of diabetic periodontitis

2.3 不同年齡的受檢者牙周指標(biāo)的比較

比較不同年齡段糖尿病患者的牙周指標(biāo)，結(jié)果顯示高齡糖尿病患者與低齡患者相比，多項(xiàng)牙周指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。通過指數(shù)牙的PLI和CI來判斷患者的口腔衛(wèi)生情況，發(fā)現(xiàn)不同年齡段的患者之間PLI（χ2=8.3，P=0.041）和CI（χ2=12.8，P=0.005）的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，通過指數(shù)牙的CAL和PD來評估牙周炎的進(jìn)展程度，結(jié)果顯示，不同年齡段的患者之間CAL的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.5，P=0.001）。

表3 不同年齡的受檢者牙周狀況的比較Tab 3 Comparison of periodontal status among subjects of different ages

表4 不同年齡的受檢者牙周指標(biāo)的比較Tab 4 Comparison of periodontal indicators among subjects of different ages

2.4 不同年齡的受檢者口腔衛(wèi)生習(xí)慣的比較

分析不同年齡段糖尿病患者的口腔保健行為，結(jié)果顯示高齡糖尿病患者在注意刷牙（χ2=18.8，P=0.001）、清水漱口（χ2=21.8，P=0.001）、刷牙頻率（χ2=24.0，P=0.001）等多項(xiàng)口腔保健措施上的衛(wèi)生習(xí)慣較差，不同年齡段的患者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

表5 不同年齡的受檢者衛(wèi)生習(xí)慣的比較Tab 5 Comparison of health habits among subjects of different ages

3 討論

國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，全世界糖尿病患者總數(shù)已達(dá)3.8 億，占全球總?cè)丝诘?.3%，到2035 年預(yù)計(jì)達(dá)到6 億［9］。我國糖尿病的患病率也逐年上升。預(yù)計(jì)到2040年，我國患糖尿病總?cè)藬?shù)將增長至1.5億，成為世界上患病人數(shù)最多、患病增長率最快的國家［10］。牙周炎是糖尿病的第六大并發(fā)癥，且與糖尿病之間存在雙向關(guān)系，即糖尿病是患牙周炎的危險(xiǎn)因素，同時(shí)牙周炎對血糖的控制也是一個(gè)消極的影響因素［11-12］。二者相互影響，且互為高危因素。隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國伴糖尿病牙周炎的患病率也呈現(xiàn)逐年增高的趨勢。

既往流行病學(xué)研究［13］顯示，年齡是影響牙周炎患病率的重要因素。Rajhans 等［14］針對1 500 例糖尿病患者的研究顯示，患者年齡越大，糖尿病病程越長，血糖控制水平越差，糖尿病患者牙周炎的患病率及嚴(yán)重程度也越高。然而，關(guān)于不同年齡段2型糖尿病患者牙周炎的患病率，各國學(xué)者報(bào)道不一。國內(nèi)關(guān)于2型糖尿病與牙周炎的流行病學(xué)調(diào)查尚無能夠代表人口整體狀況的數(shù)據(jù)。關(guān)于不同年齡段糖尿病患者牙周健康調(diào)查，一直缺乏樣本量較大、診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、牙周指標(biāo)完整的報(bào)道。本研究擬通過嚴(yán)格設(shè)計(jì)的牙周健康流行病學(xué)調(diào)查，研究2型糖尿病患者中不同年齡患者慢性牙周炎的患病率以及各牙周指標(biāo)在不同年齡患者群體中的分布特征。

本研究進(jìn)一步證實(shí)了年齡是影響糖尿病牙周炎發(fā)病的重要因素。單因素分析顯示，糖尿病患者中，牙周炎組和非牙周炎組患者之間年齡的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Logistic 回歸分析進(jìn)一步提示，年齡是糖尿病牙周炎的一個(gè)高危因素，說明年齡與糖尿病患者牙周炎的患病率有關(guān)。分析不同年齡段糖尿病患者的牙周指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，不同年齡段糖尿病患者的PLI 和CI的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即年齡越大的患者，口腔衛(wèi)生相對較差，相比年齡較輕的患者，口內(nèi)牙石和菌斑的堆積情況更為嚴(yán)重。同時(shí)，CAL 是反映牙周炎進(jìn)展程度的重要牙周指標(biāo)，高齡患者的臨床附著喪失程度也更為顯著。

調(diào)查顯示，多數(shù)年齡較大的患者在確診糖尿病后已經(jīng)接受了不同程度的相關(guān)的保健宣傳，對牙周炎與糖尿病之間的關(guān)系有一定的認(rèn)識和重視，但在注意刷牙、清水漱口、刷牙頻率等相關(guān)的口腔保健措施上，與年齡較輕的患者之間存在顯著差異。該人群雖然對口腔衛(wèi)生有了一定程度的重視，但由于達(dá)不到有效刷牙，不能及時(shí)去除牙結(jié)石、菌斑，仍出現(xiàn)較嚴(yán)重的牙周破壞。問卷調(diào)查還顯示，年齡較大的患者相比于年齡較輕的患者，更容易出現(xiàn)牙齦出血、牙齒松動、咀嚼無力等牙周炎癥狀。

高齡糖尿病患者口腔自我保健能力的下降，導(dǎo)致該人群更容易出牙齦出血、牙齒松動、咀嚼無力等早期的牙周癥狀。長期存在的牙周癥狀如果不能得到及時(shí)控制，牙周病變將持續(xù)進(jìn)展，進(jìn)一步導(dǎo)致牙周袋加深、附著喪失、牙槽骨吸收并最終導(dǎo)致牙齒的松動、移位甚至脫落。這可以解釋為何年齡較大的患者相比于年齡較輕的患者，牙周炎的患病率更高，缺牙數(shù)目更多。

與國外同類研究所得結(jié)論相似，牙周炎的患病率和嚴(yán)重程度隨著年齡增加，老年人相比于年輕人更有可能出現(xiàn)中度或重度牙周炎［15］。年齡影響牙周炎發(fā)病的機(jī)制目前尚不明確，F(xiàn)ranceschi 等［16］于2000 年提出的“炎性衰老”假說可以提供部分解釋。炎性衰老在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中作用明顯［17］。隨著年齡上升，患者抵抗力逐漸降低，從而導(dǎo)致包括糖尿病在內(nèi)的衰老相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展［18］。機(jī)體長期處于慢性炎癥狀態(tài)，牙周局部的防御能力減弱，更容易受到牙周厭氧菌的侵襲。過度的炎癥反應(yīng)使得牙周破壞加重，進(jìn)展迅速［19］。因此，相對于年輕患者，高齡糖尿病患者牙周炎患病率顯著增加，牙周炎程度也更為嚴(yán)重。對于本次調(diào)查中整體年齡偏高的糖尿病患者，炎性衰老已經(jīng)造成牙周組織不可逆的損傷，因此牙周炎的檢出率也相對較高。

本研究綜合考慮時(shí)間及人力成本，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推薦，將Ramfjord 指數(shù)牙作為牙周健康調(diào)查的對象，并將牙周健康的各項(xiàng)指標(biāo)均納入檢查，較為全面地反映了本地區(qū)不同年齡段2型糖尿病患者的牙周健康現(xiàn)狀。調(diào)查獲得的研究結(jié)果，將為后續(xù)的病例對照研究和縱向干預(yù)試驗(yàn)提供可參考的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。同時(shí)，研究結(jié)果提示，在密切關(guān)注高齡糖尿病患者的血糖管理狀態(tài)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視該人群的牙周健康狀況，尤其需要重點(diǎn)關(guān)注牙齦出血、牙齒松動等早期牙周癥狀，從而早期干預(yù)并防止牙周疾病進(jìn)展。