丹靜靜 陶樹東 黃永望

1 天津市第三中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，天津市重癥疾病體外生命支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心，天津市肝膽疾病研究所(天津 300211)； 2 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

鼻腔共鳴發(fā)生在鼻腔，在發(fā)非鼻音時(shí)，軟腭抬起，關(guān)閉鼻咽通道，氣流從口腔呼出；在發(fā)鼻音時(shí)，軟腭下垂，開放鼻咽通道，氣流從鼻腔呼出。鼻腔共鳴功能直接影響到語音質(zhì)量的好壞，在漢語系統(tǒng)中，只有/m/、/n/、/ng/三個(gè)鼻音需要鼻腔共鳴，自然的言語聲要求適度的鼻腔共鳴。

鼻腔共鳴功能障礙主要包括鼻音功能亢進(jìn)和鼻音功能低下，其中鼻音功能亢進(jìn)是最常見的，指在發(fā)元音和非鼻音的輔音時(shí)，有過量的鼻音；鼻音功能低下是指發(fā)/m/、/n/、/ng/三個(gè)鼻音時(shí)，缺乏應(yīng)有的鼻腔共鳴音，而一些元音甚至輔音的發(fā)音也有不同程度的扭曲。鼻腔共鳴障礙依據(jù)病因可分為器質(zhì)性與功能性兩類，鼻音功能亢進(jìn)主要是由于鼻咽腔的異常開放所致，可能存在一些器質(zhì)性病變，如：軟腭短小、腭裂或者腭肌張力低下等；鼻音功能低下多數(shù)是由器質(zhì)性病因引起，如：腺樣體增生、扁桃體肥大、鼻息肉等，這些增生組織阻礙了氣流傳遞至鼻腔，導(dǎo)致鼻音功能低下。如果存在這些器質(zhì)性病因，應(yīng)首先接受耳鼻喉科或口腔科相應(yīng)的手術(shù)治療；對(duì)于功能性的鼻音功能異常患者，通過言語矯治，大多數(shù)可以得到緩解。

鼻腔共鳴功能障礙的評(píng)估包括主觀評(píng)估和客觀評(píng)估。主觀評(píng)估即聽覺感知評(píng)估，是通過專業(yè)言語治療師和患者本人的主觀感受來判斷言語狀況；主觀評(píng)估有很大局限性，它取決于檢查者的經(jīng)驗(yàn)及技巧，且較難區(qū)分微小差別，缺乏一定的科學(xué)性和客觀性，并且缺乏量化的方法?？陀^評(píng)估主要是根據(jù)計(jì)算機(jī)和語音信號(hào)處理技術(shù)對(duì)患者的言語聲進(jìn)行測(cè)量和分析，提取相關(guān)的聲學(xué)特征指標(biāo)，與正常的指標(biāo)對(duì)比，從而判斷是否存在鼻腔共鳴障礙，使言語功能的評(píng)估工作更加科學(xué)、客觀、可靠。目前較廣泛采用的聲學(xué)特征指標(biāo)為鼻音率 (nasalance score)[1]，它能夠反映鼻音成分的多少，在鼻腔共鳴功能的客觀評(píng)估中起著重要的作用。本文對(duì)鼻音率臨床應(yīng)用的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 鼻音率的定義

新西蘭著名的言語語言病理學(xué)家Fletcher將鼻音率定義為：通過分別測(cè)量鼻腔和口腔的聲能水平計(jì)算鼻腔能量的比例，從而檢測(cè)鼻咽閉合的能力，評(píng)估鼻腔共鳴功能[2]，即鼻音率為鼻腔聲能(n)與鼻腔聲能(n)、口腔聲能(o)之和的比值；用于標(biāo)定特定的言語材料中包含鼻音成分的百分比，其計(jì)算公式為：鼻音率=n/(n+o)×100%?？梢杂闷骄且袈?mean nasalance scores，MNS)、最大鼻音率(maximum nasalance scores)、最小鼻音率(minimum nasalance scores)等幾個(gè)指標(biāo)表示，因平均鼻音率能較客觀地反映測(cè)試材料中包含鼻音成分的多少，故目前主要使用MNS來描述鼻音率。

2 測(cè)試原理

Fletcher(1972)設(shè)計(jì)了Tonar Ⅱ儀，次年與Bishop(1973)二人共同設(shè)計(jì)并開發(fā)了鼻流計(jì)(Nasometer)，1976年美國Kay公司生產(chǎn)Nasometer Ⅰ型鼻流計(jì)開始應(yīng)用于鼻音率的測(cè)量；現(xiàn)行使用的Nasometer Ⅱ型鼻流計(jì)是在最初版本Nasometer的基礎(chǔ)上發(fā)展的最新軟硬件版本。鼻流計(jì)利用兩個(gè)相互隔離的麥克風(fēng)分別收集發(fā)音時(shí)鼻腔和口腔傳出的聲能，經(jīng)過一定裝置過濾以及聲能、電能轉(zhuǎn)換后，進(jìn)而將電信號(hào)輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)相關(guān)程序進(jìn)行資料收集整理及分析處理，并以鼻音率顯示出檢測(cè)曲線和統(tǒng)計(jì)有關(guān)指標(biāo)(如平均值、最大值、最小值等)，并將所有資料儲(chǔ)存或輸出[3]。

3 測(cè)試方法

3.1測(cè)試材料 Fletcher在1978年就推薦使用三段英語標(biāo)準(zhǔn)句對(duì)鼻音率進(jìn)行測(cè)量[4]，其中包括非鼻音句(zoo passage)、鼻音句(nasal passage，含35%的鼻音)和口鼻音句(rainbow passage，含11%的鼻音)，各語句均有其側(cè)重的檢查目的。非鼻音句用以評(píng)估受試者腭咽閉合情況，主要用于檢測(cè)鼻音功能亢進(jìn)；口鼻音句接近于日常對(duì)話的音素成分，是檢測(cè)鼻音率程度較常用的語句；鼻音句特點(diǎn)是大量的鼻音存在，用以評(píng)價(jià)鼻音過低的發(fā)生；上述三段語句是英語體系國家進(jìn)行鼻音率測(cè)試時(shí)公認(rèn)的測(cè)試材料。1996年，Watterson等[5]為了適合兒童測(cè)試，分別創(chuàng)設(shè)了與zoo passage和rainbow passage相對(duì)應(yīng)的兩篇英語短文：turtle passage和mouse passage。不同國家地區(qū)的學(xué)者結(jié)合當(dāng)?shù)氐恼Z言特點(diǎn)，參照Fletcher的設(shè)計(jì)原則設(shè)計(jì)了測(cè)試語句。對(duì)于國人來講，能流利朗讀英文者很少，使測(cè)試受到極大的限制；并且漢語語言為獨(dú)特的語音體系，英文測(cè)試材料的參考價(jià)值不大。樂建新等[3]與語言學(xué)家合作，并經(jīng)過反復(fù)調(diào)試試用，確定如下段落作為檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)音內(nèi)容：“知識(shí)寶貴得有如機(jī)體血液。機(jī)體缺少了血液就要衰弱，如果缺少知識(shí)，思維就會(huì)枯竭” (非鼻音句，鼻輔音為0%)、 “托爾斯泰說：‘理想是指路明燈，沒有理想，就沒有堅(jiān)定的方向，而沒有方向，就沒有生活?！?口鼻音句，鼻輔音為16.7%)、“密密麻麻、慢慢騰騰”(鼻音句，鼻輔音為62.5%)。2006年黃昭鳴與杜曉新主編的《言語障礙的評(píng)估與矯治》中為普通話鼻音率的評(píng)估提供了測(cè)試材料，分別為：“我和爸爸吃西瓜”(非鼻音句，鼻輔音為0%)、“我和媽媽喝牛奶”(口鼻音句，鼻輔音為57%，接近于日常對(duì)話的音素成分)、“媽媽、妹妹和奶奶喝牛奶”(鼻音句，鼻輔音為80%，特點(diǎn)是大量的鼻輔音存在)[6]。Kim 等[7,8]對(duì)成人鼻音率的測(cè)試材料進(jìn)行了改編，并與以往的測(cè)試材料對(duì)比，驗(yàn)證了新測(cè)試材料的效度，還編制了學(xué)齡兒童測(cè)試材料。

當(dāng)然由于每種語言或方言體系不同，同樣測(cè)試材料含鼻音的情況也不同，因此每種語言或方言都有自己獨(dú)特的MNS，不同語系的測(cè)試材料也不相同。

3.2鼻言率測(cè)試方法 鼻流計(jì)安裝在離周圍墻壁>90 cm的房間中，以避免回聲影響。測(cè)試在室溫下進(jìn)行，背景噪聲≤40 dB A。測(cè)試前，按照操作指南要求，對(duì)鼻流計(jì)進(jìn)行校準(zhǔn)；測(cè)試時(shí)，測(cè)試對(duì)象取端坐位，戴上頭套，將隔音板(連接頭套裝置，將上下麥克風(fēng)分隔開)置于上唇與前鼻孔之間，垂直面部額狀面，并使上下麥克風(fēng)位于面部正中線處；拉緊固定帶、調(diào)整兩側(cè)旋鈕將頭套固定，使其適合受試者的尺寸，并且使隔音板緊貼皮膚，阻止氣流通過(圖1)[3]；然后啟動(dòng)計(jì)算機(jī)，選用鼻流計(jì)程序，將測(cè)試的內(nèi)容調(diào)入屏幕中。要求測(cè)試對(duì)象用平時(shí)說話的音調(diào)和響度朗讀測(cè)試材料，錄音過程中，如果出現(xiàn)錯(cuò)誤則重新錄音。

4 影響鼻音率測(cè)試的因素

雖然鼻流計(jì)測(cè)量鼻音率成為客觀評(píng)價(jià)鼻腔共鳴功能的有效方法，但在實(shí)際應(yīng)用中不同研究測(cè)得的鼻音率所受到的影響因素較多，國外很多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了重復(fù)測(cè)試的可靠性研究。

4.1頭套位置 鼻流計(jì)進(jìn)行鼻音率數(shù)據(jù)采集時(shí)，按照操作指南要求，隔音板應(yīng)置于上唇與前鼻孔之間，垂直面部額狀面，并使上下麥克風(fēng)位于面部正中線處。此后的研究均是嚴(yán)格參照此標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行的。

4.2麥克風(fēng)的敏感性 Zajac等[9]采用以25 Hz遞增的方式從105 Hz到330 Hz向鼻流計(jì)發(fā)出遞增信號(hào)，檢測(cè)麥克風(fēng)的敏感性，認(rèn)為鼻音率的變化可能由于麥克風(fēng)的敏感性不匹配所造成，因此建議測(cè)試前應(yīng)先檢測(cè)鼻流計(jì)麥克風(fēng)以確保其敏感性。

4.3重復(fù)測(cè)量的可靠性 Scarsellone等[10]研究了20例佩戴義齒者在佩戴全口義齒與不佩戴義齒兩種情況下，同一時(shí)間連續(xù)測(cè)量3次鼻音率，發(fā)現(xiàn)3次結(jié)果的最大影響因素是義齒佩戴與否和語音樣本的變化，而并非測(cè)量次數(shù)；Glidersleeve-Neumann等[11]發(fā)現(xiàn)5個(gè)個(gè)體重復(fù)測(cè)量鼻音率平均差別為1.28%；此外，Nichols[12]研究發(fā)現(xiàn)樣本的語音長度減少時(shí)，測(cè)量的穩(wěn)定性也隨之降低，同時(shí)指出如果包含個(gè)體數(shù)目較多時(shí)，整體的平均值是可靠的，但是個(gè)體的評(píng)價(jià)并不可靠。

研究提示嚴(yán)格按照操作指南要求放置鼻流計(jì)頭套的位置，注意定期測(cè)試麥克風(fēng)以降低其敏感性對(duì)鼻音率的影響，均可保證鼻音率測(cè)量的可靠性。同時(shí)諸多研究也表明在同一時(shí)間多次測(cè)量鼻音率結(jié)果變化范圍在3～5個(gè)百分點(diǎn)之內(nèi)，也是可靠的。但是不同時(shí)間鼻音率重復(fù)測(cè)量的可靠性少有研究。

5 不同性別、年齡、地區(qū)研究對(duì)象的鼻音率測(cè)試特點(diǎn)

關(guān)于鼻音率的性別差異，不同學(xué)者的觀點(diǎn)不同。有的認(rèn)為男女喉解剖尺寸不同造成不同的生理結(jié)構(gòu)使女性的平均鼻音率更高[13]。Van Lierde等[14]和Mishima等[15]認(rèn)為口鼻音段和鼻音段MNS有顯著的性別差異，女性大于男性，而在非鼻音段無顯著差異，研究中指出女性呼吸較強(qiáng)且鼻腔截面積較大，后者可引起鼻腔產(chǎn)生更多被鼻流計(jì)接收的聲能，故在鼻腔共鳴中女性比男性的鼻通氣量更高。Kim等[7]則發(fā)現(xiàn)無論是鼻腔測(cè)試句、口腔測(cè)試句還是口鼻腔測(cè)試句，女性的鼻音率均比男性高。而Fletcher[4]則認(rèn)為正常男性讀nasal passage段落時(shí)與女性相比，有著更高的鼻音率。國內(nèi)魏霜等[16]和丹靜靜等[17]的研究結(jié)果顯示，成人平均鼻流量值幾乎無性別差異。

與性別差異的觀點(diǎn)類似，不同學(xué)者對(duì)鼻音率的年齡差異的觀點(diǎn)也不盡相同。Leeper等(1992)認(rèn)為年齡大者比年齡小者鼻音率高；Hirschberg等[18]對(duì)30例5～7歲兒童和45例20～25歲的成人進(jìn)行了鼻音率的測(cè)量，無論鼻音句、口鼻音句及非鼻音句，成人鼻音率都比兒童高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Santos等[19]則認(rèn)為年齡小者比年齡大者鼻音率高；Saber-Moghadam等[1]測(cè)試了4～11歲波斯語兒童正常的MNS，指出兒童的鼻音率在年齡方面沒有差異，提示鼻音率不會(huì)隨著年齡的變化而變化。出現(xiàn)這種情況，主要考慮腭咽腔的生理變化與年齡相關(guān)，同時(shí)與言語機(jī)制的結(jié)構(gòu)也是相關(guān)的;老年人腭咽部肌肉較松弛也可能是引起其鼻音率較高的原因之一，因?yàn)樗苯佑绊戨裱是坏年P(guān)閉功能，導(dǎo)致通過鼻腔和/或口腔聲能的改變。但Hoit等[20]研究發(fā)現(xiàn)正常的年齡增長過程中，腭咽腔的閉合程度并沒有發(fā)生改變，隨著衰老，口腔粘膜的上皮細(xì)胞數(shù)目減少，粘膜和粘膜下層變薄以及軟腭內(nèi)的肌纖維開始萎縮，致口腔內(nèi)軟組織的張力下降，使聲能更易從口腔傳至鼻腔，雖然腭咽閉合是完好的。

國外學(xué)者對(duì)于MNS與語言、方言及測(cè)試材料的相關(guān)性基本上達(dá)成了共識(shí)，一致認(rèn)為不同地區(qū)語言、方言及測(cè)試材料之間的鼻音率是不同的。Mayo 等[21]研究顯示美國白人鼻音句的鼻音率要高于非裔美國人。 Maturo等[22]發(fā)現(xiàn)在圣保羅和米納斯吉拉斯州的成年人中，巴西葡萄牙語方言者的鼻音率差異顯著。Kim等[23]的研究顯示我國北京、重慶、廣州、上海四個(gè)地區(qū)的非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的鼻音率均存在顯著差異。

6 鼻音率的臨床應(yīng)用

臨床上通過測(cè)量正常人群的MNS，并以此為標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分異常人群，從而達(dá)到診斷和評(píng)估鼻腔共鳴功能的目的，并能夠探索鼻音率的一般規(guī)律及特征，為言語病理學(xué)研究及言語矯治效果的評(píng)價(jià)提供臨床參考指標(biāo)。

國外許多學(xué)者相繼測(cè)量了各自國家和地區(qū)人群的MNS，并將其廣泛應(yīng)用于鼻腔共鳴障礙的診斷和治療。Lee等[24]采用非鼻音句、鼻音句和口鼻音句對(duì)60例母語為英語的成人進(jìn)行了MNS測(cè)試，非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的MNS分別為11.5%±2.9%、29.6%±5.0%、47.6%±6.6%。EI-Kassabi等[25]采用阿拉伯語測(cè)試材料對(duì)144例沙特成人進(jìn)行了MNS測(cè)試，非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的MNS分別為11.17%±5.31%、22.06%±6.93%、49.70%±8.95%。Saber-Moghadam等[1]則測(cè)試了96例4～11歲波斯語兒童MNS正常值，非鼻音句、鼻音句的MNS分別為13.48%±6.33%、51.31%±6.33%，并指出兒童的鼻音率在性別和年齡方面沒有差異。亞洲國家中泰國、日本和韓國也有相關(guān)研究[26～28]，其中Park等[28]采用韓語測(cè)試材料對(duì)108例成人及108例兒童進(jìn)行了MNS測(cè)試，發(fā)現(xiàn)成人非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的MNS分別為11.94%±4.21%、34.73%±4.79%、62.02%±5.67%，兒童非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的MNS分別為11.44%±3.07%、33.35%±4.90%、65.43%±6.02%。這些學(xué)者用Nasometer進(jìn)行的相關(guān)研究證明鼻音率具有區(qū)分正常鼻腔共鳴和鼻音功能異常的敏感度和特異性，如：開放性鼻音患者的非鼻音句MNS測(cè)試值較正常值明顯增高，其曲線表現(xiàn)為高平曲線；閉塞性鼻音患者的鼻音句MNS測(cè)試值明顯低于正常者，表現(xiàn)為低平曲線。

與上述國外眾多研究相比，國內(nèi)此方面研究較少。香港大學(xué)Whitehill[29]對(duì)說廣東話的141例正常女性的鼻音率進(jìn)行了測(cè)量(采用英語體系測(cè)試材料)，測(cè)試結(jié)果與其他國家相似，且建立了其正常女性鼻音率參考值范圍。臺(tái)灣的江榮山等[30]用11個(gè)普通話字句作為言語測(cè)試句，對(duì)106例患者鼻腔共鳴功能進(jìn)行評(píng)估，指出大多數(shù)慢性鼻塞患者的鼻音率低于正常人，鼻音測(cè)量法是一個(gè)較客觀評(píng)估鼻腔共鳴的方法。樂建新等[31]研究發(fā)現(xiàn)，正常成人鼻音率在一定的發(fā)聲內(nèi)容下具有一定的正常范圍。丹靜靜等[17]通過對(duì)135例正常成人漢語普通話鼻音率的測(cè)試，制訂了正常參考值范圍，其中非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的MNS分別為22.29%±5.21%、38.66%±6.25%、60.11%±6.99%。楊金珊等[32]通過分析廣東地區(qū)不同方言者的鼻音特點(diǎn)，指出廣州方言者鼻音率較其他方言者低下，而客家方言者鼻音率較其他方言者稍高。

鼻音率可在治療過程中進(jìn)行即時(shí)視覺反饋及定期療效反饋，為患者的療效評(píng)估提供客觀依據(jù)；還可用來比較不同治療方案的效果或者檢測(cè)各種頜面部手術(shù)對(duì)鼻音的影響程度并評(píng)估其療效，如：唇腭裂、腭咽閉合不全、言語失調(diào)等疾病對(duì)鼻音的影響；喉癌、鼻竇炎、鼻息肉相關(guān)手術(shù)及腭咽成形術(shù)等術(shù)后鼻音的改變，以及功能性鼻音障礙的輔助診療等。

通過檢測(cè)患者發(fā)聲時(shí)鼻音程度，即客觀評(píng)估鼻腔共鳴功能，可間接說明腭咽閉合情況。Rah等[33]采用鼻流計(jì)檢測(cè)軟腭缺損患者的發(fā)音情況，提示此類患者的語音障礙主要表現(xiàn)為鼻音過高。Glidersleeve-Neumann等[11]研究發(fā)現(xiàn)腭裂患者修補(bǔ)術(shù)后即使恢復(fù)正常的腭咽閉合功能也無法完全徹底消除鼻音過高，考慮原因可能是由于腭部瘢痕組織等繼發(fā)的結(jié)構(gòu)異常影響了聲音的傳遞。同時(shí)諸多學(xué)者認(rèn)為鼻流計(jì)比傳統(tǒng)方法簡(jiǎn)便易行、準(zhǔn)確可靠、侵襲性小，能夠有效評(píng)價(jià)鼻音過高。

Soneghet等[34]對(duì)40例明確診斷為慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)前后的鼻音率進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示鼻音率在術(shù)后2天降低，但1個(gè)月后明顯提高。樂建新等[35]通過對(duì)慢性鼻竇炎、鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)前后鼻音率的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月時(shí)，Ⅱ型2期、Ⅱ型3期、Ⅲ型慢性鼻竇炎患者鼻音率明顯改善，但是仍低于正常人。Hong等[36]應(yīng)用鼻流計(jì)評(píng)價(jià)鼻息肉患者的鼻音情況，發(fā)現(xiàn)其鼻音率明顯低于正常人，行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，其鼻音功能可恢復(fù)到正常水平，由此，Hong認(rèn)為鼻音率測(cè)量可作為評(píng)價(jià)是否存在鼻道阻塞的輔助方法。

綜上所述，鼻音率能夠?qū)Ρ乔还缠Q功能進(jìn)行全面客觀的評(píng)估，其檢測(cè)方法簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、無痛，逐漸被推廣應(yīng)用。而我國在鼻音率研究方面遠(yuǎn)落后于國外，迫切需要大樣本制訂普通話鼻音率正常參考值范圍，對(duì)于年齡、性別、方言等與鼻音率的關(guān)系以及鼻流計(jì)重復(fù)測(cè)試的一致性問題有待于進(jìn)一步研究探討。