陳 勇，李曉慶

資陽市第一人民醫(yī)院1重癥醫(yī)學(xué)科，2超聲科，四川 資陽641300

急性腎損傷（AKI）是臨床常見的腎臟器質(zhì)性綜合征，在ICU的發(fā)病率高達(dá)30%～60%，是導(dǎo)致ICU患者死亡的主要疾病之一［1-2］。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者由于組織、臟器損傷嚴(yán)重，極易并發(fā)AKI，而全身炎性反應(yīng)綜合征和血管活性藥物的使用也增加了AKI的發(fā)生率［3］。當(dāng)前，臨床針對(duì)AKI的診斷主要以血肌酐、尿量為診斷依據(jù)，但以上指標(biāo)易受其他因素影響存在一定局限性，臨床漏診、誤診率較高［4］。近年來，床旁超聲診斷被廣泛應(yīng)用于臨床，具有無創(chuàng)、操作便捷、可連續(xù)檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)重癥患者肌肉、心臟、肺功能等的檢測(cè)具有重要意義［5］。有研究發(fā)現(xiàn)，床旁超聲可量化評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄患者的腎功能，對(duì)腎臟的灌注情況進(jìn)行判斷，早期預(yù)測(cè)AKI的發(fā)生［6］。目前，有關(guān)床旁超聲對(duì)AKI預(yù)測(cè)的研究多集中在急性中毒、連續(xù)性腎臟替代治療、感染性休克等患者的中，對(duì)于在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中應(yīng)用床旁超聲評(píng)估腎功能少見報(bào)道。基于此，本研究以90例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者為對(duì)象，探究了床旁超聲對(duì)患者并發(fā)AKI的評(píng)估價(jià)值，以期為臨床此類患者并發(fā)AKI的評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月～2020年7月入住本院ICU病房的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者90例，根據(jù)患者入ICU后AKI的發(fā)生情況分為AKI 組（n=39）和非AKI 組（n=51）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者性別不限，年齡≥18歲，且均接受超聲檢查，一般及影像學(xué)資料完整；入住ICU時(shí)間≥24 h；損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）≥16分；AKI組患者臨床檢查符合AKI的診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)［7］；患者及家屬知情同意，自愿參與；排除標(biāo)準(zhǔn)：處于AKI恢復(fù)期患者；合并慢性腎臟疾病患者；腎動(dòng)脈狹窄患者；存在嚴(yán)重心、腎功能障礙患者；合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病患者。納入的90例患者中，男53例，女37例，年齡35～70歲（53.48±11.36歲）；致傷原因：交通事故38例，高處墜落25例，機(jī)械絞傷16例，重物砸傷7例，其他4例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料收集 收集患者的一般臨床資料，包括：性別、年齡、BMI、合并基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿?。?、ISS評(píng)分、急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間和入ICU后28 d病死率等。

1.2.2 腎功能指標(biāo)檢測(cè) 分別于入ICU后第1、3、5、7天取患者的肘靜脈血5 mL，3500 r/min離心5 min后，低溫保藏待測(cè)。采用免疫比濁法檢測(cè)患者血清胱抑素C（CysC）、β2微球蛋白（β2-MG）水平。檢測(cè)設(shè)備為全自動(dòng)生化分析儀（Olympus 5400型，日本奧林巴斯株式會(huì)社），試劑盒由北京森美?？爽斏锟萍加邢薰咎峁瑖?yán)格按照說明書步驟進(jìn)行操作。

1.2.3 腎臟超聲檢查 待患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，分別于入ICU后第1、3、5、7天采用超聲診斷儀（CX30型，德國飛利浦）對(duì)患者進(jìn)行腎臟超聲檢查。使用凸陣探頭進(jìn)行腹部探查，于腹部后外側(cè)方獲取腎臟長(zhǎng)軸切面，彩色多普勒確定腎內(nèi)血管后，定位葉間動(dòng)脈，測(cè)量葉間動(dòng)脈的收縮期峰流速（VS）、舒張期最低流速（VD）和搏動(dòng)指數(shù)（PI），根據(jù)公式計(jì)算腎動(dòng)脈阻力指數(shù)（RRI），RRI=（VS-VD）/VS［8］（圖1）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較行重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。ROC曲線分析RRI、PI對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者并發(fā)AKI的診斷價(jià)值，計(jì)算各指標(biāo)曲線下面積、敏感度和特異性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 超聲檢測(cè)腎臟腎動(dòng)脈阻力指數(shù)的方法Fig.1 Methods for ultrasonic detection of renal arterial resistive index.

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

AKI組患者的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分和8 d病死率均高于非AKI組（P＜0.05，表1），兩組患者的性別、年齡、BMI、合并基礎(chǔ)疾病、ISS評(píng)分和機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清CysC、β2-MG水平比較

入ICU第1、3、5、7天，AKI組患者的血清CysC、β2-MG水平均高于非AKI組（P＜0.05，表2），AKI組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)血清β2-MG水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血清CysC水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），非AKI組患者血清CysC、β2-MG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)RRI、PI水平比較

入ICU后第1天，兩組患者的RRI、PI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），入ICU后第3、5和7天，AKI組患者的RRI和PI均高于非AKI組（P＜0.05）；AKI組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)RRI、PI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），非AKI組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)RRI、PI水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

2.4 AKI組患者RRI、PI與血清CysC、β2-MG水平相關(guān)性分析

患者RRI、PI 與血清CysC 呈正相關(guān)（r=0.448、0.337，P=0.008、0.021），與血清β2-MG 水平呈正相關(guān)（r=0.341、0.456，P=0.012、0.009）。

2.5 RRI、PI對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者并發(fā)AKI評(píng)估的價(jià)值分析

對(duì)RRI、PI進(jìn)一步繪制ROC曲線，分析其預(yù)測(cè)價(jià)值（圖2）。RRI、PI的AUC值分別為0.838和0.809，二者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者并發(fā)AKI 均具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值（P＜0.05）。各指標(biāo)的最佳閾值、Younden's指數(shù)、敏感度和特異性值（表4）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清CysC、β2-MG水平比較Tab.2 Comparison of serum CysC and β2-MG levels at different time points between the two groups(mg/L,Mean±SD)

3 討論

AKI是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的常見并發(fā)癥，患者由于組織損傷、休克或感染等會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，促進(jìn)大量炎性因子釋放，進(jìn)而導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征，使患者并發(fā)AKI［9］。一項(xiàng)有關(guān)多發(fā)傷后AKI的危險(xiǎn)因素研究發(fā)現(xiàn)［10］，患者損傷程度、失血性休克、炎癥反應(yīng)和膿毒癥等是患者并發(fā)AKI的常見危險(xiǎn)因素。本研究中，AKI 組患者的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分和28 d病死率均高于非AKI組，提示嚴(yán)重創(chuàng)傷患者并發(fā)AKI與患者的生理學(xué)異常變化和疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，且患者并發(fā)AKI后死亡率明顯上升，與既往研究結(jié)果類似［11］。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者多伴有大量失血、心排出量減少等現(xiàn)象，腎臟血液灌注壓力不足，無法維持正常的腎小球?yàn)V過率；此外，創(chuàng)傷后血紅蛋白水平的急劇上升，也在一定程度上加重了腎小管的損傷，影響患者腎功能，進(jìn)而導(dǎo)致AKI的發(fā)生［12-13］。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)RRI、PI水平比較Tab.3 Comparison of RRI and PI at different time points between the two groups(Mean±SD)

圖2 RRI、PI評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷患者并發(fā)AKI的ROC曲線Fig.2 ROC curves of RRI and PI for evaluating AKI in patients with severe trauma.

AKI發(fā)生時(shí)，患者血流量灌注減少的持續(xù)存在，會(huì)影起血肌酐和尿量水平的變化，但二者的水平變化易受患者年齡、營養(yǎng)狀況、機(jī)體代謝水平等的影響，且當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降水平≥50%時(shí)，血肌酐才出現(xiàn)明顯變化，因此血肌酐和尿量對(duì)AKI的診斷存在一定滯后性，限制了其在臨床的應(yīng)用［14］。為進(jìn)一步提高AKI的早期診斷準(zhǔn)確率，臨床開始尋求新的血清標(biāo)志物。CysC和β2-MG是評(píng)估患者腎功能的新型血清標(biāo)志物，其水平變化可反應(yīng)腎小管濾過功能。研究發(fā)現(xiàn)，CysC和β2-MG水平會(huì)隨著24 h白蛋白排泄率的增加而不斷升高，與糖尿病腎病的進(jìn)展密切相關(guān)，是評(píng)估患者腎功能的有效指標(biāo)［15］。本研究結(jié)果顯示，入ICU后第1、3、5、7天，AKI組患者的血清CysC、β2-MG水平均明顯高于非AKI組，提示AKI患者存在的血清CysC、β2-MG明顯升高的現(xiàn)象，通過連續(xù)檢測(cè)血清CysC、β2-MG水平可為AKI患者的臨床診斷提供參考。本研究還發(fā)現(xiàn)，入ICU后，AKI組患者的血清β2-MG水平呈上升趨勢(shì)，這可能與β2-MG穩(wěn)定性較差，易受炎性反應(yīng)等的影響有關(guān)［16］。在非血清學(xué)指標(biāo)檢查中，床旁超聲監(jiān)測(cè)在AKI快速評(píng)估方面顯示出了良好的應(yīng)用價(jià)值。RRI和PI主要取決于葉間動(dòng)脈的收縮期峰值血流速和舒張末期血流速，AKI患者由于早期即存在血流灌注不足，會(huì)導(dǎo)致腎血管損傷，使RRI、PI出現(xiàn)波動(dòng)，通過監(jiān)測(cè)腎動(dòng)脈的RRI和PI水平，可反映腎臟血流灌注狀態(tài)［17］。本研究分析了不同時(shí)間點(diǎn)AKI患者與非AKI患者的RRI、PI水平變化，研究結(jié)果顯示，入ICU后第3、5、7天，AKI組患者的RRI和PI均明顯高于非AKI組，且AKI組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)RRI、PI水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者RRI、PI與血清CysC、β2-MG水平均呈正相關(guān)，提示床旁超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)與嚴(yán)重創(chuàng)傷患者腎功能存在一定相關(guān)性，其水平變化可反映患者的腎功能損傷程度。RRI可較好地反映腎循環(huán)阻力，且RRI變化早于血肌酐，可作為診斷腎損傷的有力證據(jù)。一項(xiàng)有關(guān)RRI預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者腎功能惡化的研究發(fā)現(xiàn)，RRI水平升高是慢性心力衰竭患者腎功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與中心靜脈壓的增高導(dǎo)致的腎灌注減少有關(guān)［18］。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者腎臟儲(chǔ)備功能下降，當(dāng)腎皮質(zhì)內(nèi)壓力增加時(shí)，血流減少，腎臟低灌注嚴(yán)重，從而導(dǎo)致RRI和PI的升高［19］。進(jìn)一步分析RRI、PI度嚴(yán)重創(chuàng)傷患者并發(fā)AKI的診斷效能可知，RRI、PI的AUC值分別為0.838和0.809，提示二者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者并發(fā)AKI均具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，與已有研究結(jié)果［20-21］類似。床旁超聲操作簡(jiǎn)便，對(duì)技術(shù)人員要求較低，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者腎臟血流狀態(tài)，通過分析RRI、PI等超聲參數(shù)的變化，可更加準(zhǔn)確、敏感地反應(yīng)患者早期腎功能損傷，有助于AKI的早期診斷。

表4 RRI、PI對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者并發(fā)AKI的預(yù)測(cè)價(jià)值分析Tab.4 The predictive value of RRI and PI forAKI in patients with severe trauma

綜上所述，床旁超聲對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷后AKI具有良好的評(píng)估價(jià)值，RRI、PI水平可在一定程度上反應(yīng)AKI的嚴(yán)重程度，二者可作為臨床AKI診斷的有益補(bǔ)充。