李婷婷，牛彤彤，呂婷婷，陳思文

沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院眼科，遼寧 沈陽(yáng)110000

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）分為非增殖性DR 和增殖性DR兩種類型，非增殖性DR發(fā)病相對(duì)較早，在此時(shí)及時(shí)干預(yù)可顯著降低失明的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。以往熒光血管造影常用于診斷DR，但其具有一定侵襲性，可致使被檢查患者出現(xiàn)惡心、過(guò)敏等不良反應(yīng)，進(jìn)而限制了其廣泛使用［3］。近年來(lái)，光學(xué)相干斷層掃描血流成像（OCTA）在臨床廣泛應(yīng)用起來(lái)，此技術(shù)能對(duì)眼底情況尤其是黃斑區(qū)的血管形態(tài)進(jìn)行清晰的顯示，并且比傳統(tǒng)的血管造影更好地觀察異常血管［4-5］。DR的重要發(fā)病機(jī)制是黃斑缺血，黃斑中央凹被毛細(xì)血管包圍，其是視覺(jué)最敏感的區(qū)域［6］。黃斑中心凹無(wú)血管區(qū)域（FAZ）受損后，患者視力明顯下降，F(xiàn)AZ 形態(tài)和面積的變化可對(duì)視網(wǎng)膜病變做出反映［7］。已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了DR 患者視網(wǎng)膜黃斑區(qū)血流密度（MVD）逐漸減少，OCTA 能夠客觀定量的顯示黃斑區(qū)MVD［8］；但僅依靠黃斑區(qū)MVD 的診斷效能較低，OCTA 定量檢測(cè)深層視網(wǎng)膜血管信號(hào)時(shí)無(wú)法避免表層視網(wǎng)膜血管投射性偽影的影響［9］，還需要結(jié)合特異性較強(qiáng)的指標(biāo)來(lái)共同診斷。為提升診斷效能，本研究另外對(duì)FAZ豎徑、FAZ 面積進(jìn)行準(zhǔn)確定量分析，共同分析黃斑區(qū)微血管變化，能更敏感發(fā)現(xiàn)一定區(qū)域內(nèi)血管的變化，結(jié)合MVD，共同了解該區(qū)域面積里血流灌注情況，各指標(biāo)相互補(bǔ)充完善。本研究對(duì)幾種黃斑區(qū)形態(tài)改變的參數(shù)在糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谠\斷中的價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年6月在我院治療的2型DR 患者108 例，其中非增殖性DR（NPDR 組）68 例，增殖性DR（PDR組）40例。同時(shí)選取單純2型糖尿病患者50例作為對(duì)照（DM組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病診斷符合1999 年WHO 制定的標(biāo)準(zhǔn)，DR 診斷符合國(guó)際DR分期標(biāo)準(zhǔn)［10-11］；年齡＞60歲；最佳矯正視力≥1.0，眼壓在正常范圍內(nèi)；眼部無(wú)外傷史及手術(shù)史；行光學(xué)相干斷層掃描血流成像（OCTA）檢查；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有白內(nèi)障、青光眼、角膜病變、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞等；先天性黃斑病變；非糖尿病視網(wǎng)膜病變。各組患者一般資料比較（表1）。

1.2 檢查方法

表1 臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of each group(Mean±SD)

所有研究對(duì)象的OCTA檢查均由同一操作熟練的操作者完成。受檢者取坐位，調(diào)整眼至適當(dāng)位置，無(wú)需散瞳。所用儀器為同一OCTA設(shè)備（美國(guó)Optovue，RTVue-100 型）。設(shè)置光源波長(zhǎng)為840 nm，頻寬為45 nm，頻率為70 000次/s。在以中央凹為中心的3 mm×3 mm區(qū)域中掃描每只眼睛，以觀察MVD變化。儀器可以掃描4層區(qū)域，包括淺表視網(wǎng)膜、內(nèi)視網(wǎng)膜、外層視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層。使用高效的分頻幅去相干血管成像算法來(lái)檢測(cè)流量，并通過(guò)3D正交配準(zhǔn)和2次掃描相結(jié)合來(lái)去除運(yùn)動(dòng)偽影。內(nèi)置的自動(dòng)化軟件處理圖像信息以生成灌注指數(shù)，并定量分析視網(wǎng)膜每一層的血流密度。該軟件會(huì)自動(dòng)識(shí)別淺表毛細(xì)血管網(wǎng)FAZ并測(cè)量其面積，在已知半徑的圓測(cè)量FAZ最遠(yuǎn)點(diǎn)之間測(cè)量橫徑，同樣，測(cè)量豎徑，連續(xù)測(cè)量3次取平均值［12］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均屬±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組黃斑區(qū)MVD比較

NPDR 組和PDR 組黃斑區(qū)平均MVD 明顯低于DM組（P＜0.05，圖1，表2）。

圖1 黃斑區(qū)圖像Fig.1 Macular area image.

2.2 各組FAZ豎徑、橫徑及面積比較

NPDR組和PDR組FAZ豎徑明顯高于DM組（P＜0.05）；PDR組FAZ面積明顯高于DM組和NPDR組（P＜0.05，表3）。

2.3 各組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

DM組、NPDR組和PDR組黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表2 各組黃斑區(qū)MVD比較Tab.2 Comparison of macular MVD in each group

表3 各組FAZ豎徑、橫徑及面積比較Tab.3 Comparison of vertical diameter, transverse diameter and area of FAZ in each group(Mean±SD)

表4 各組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較Tab.4 Comparison of macular retinal thickness in each group(Mean±SD)

2.4 黃斑區(qū)MVD等診斷價(jià)值

黃斑區(qū)MVD、FAZ豎徑、FAZ面積診斷NPDR和PDR 的ROC 曲線下面積分別為0.845、0.840 和0.922（P＜0.05），截?cái)嘀捣謩e為0.50%、0.37 mm和0.43 mm2，敏感度分別為80.50%、79.80%和88.50%，特異性分別為78.00%、75.00%和84.00%（圖2）。

圖2 ROC曲線分析圖Fig.2 ROC curve analysis.

3 討論

DR具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。研究認(rèn)為：DR是由視網(wǎng)膜微血管病變和神經(jīng)細(xì)胞變性共同作用的結(jié)果［13］。DR患者視網(wǎng)膜細(xì)胞外液成分出現(xiàn)異常，導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫和神經(jīng)細(xì)胞丟失，高血糖可直接導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步加重視網(wǎng)膜屏障的破壞；高血糖及視網(wǎng)膜水腫致使DR成為一種難逆轉(zhuǎn)、高致盲性的嚴(yán)重眼部疾?。?4-15］。2型糖尿病患者黃斑區(qū)MVD減少及FAZ面積增大提示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管部分丟失，表明糖尿病人群存在視網(wǎng)膜缺血性改變［16］。目前國(guó)內(nèi)缺少對(duì)早期DR黃斑區(qū)MVD及FAZ變化的研究，近期的研究多關(guān)注OCTA觀察DR患者的缺血性改變及測(cè)量FAZ 大?。?7］。

本研究對(duì)DR患者的黃斑區(qū)MVD及FAZ豎徑及面積進(jìn)行定量分析，并結(jié)合黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，探索其在糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)u(píng)估中的臨床意義。結(jié)果表明，NPDR 組和PDR 組黃斑區(qū)平均MVD 明顯低于DM組。分析原因是，DR患者的代謝異?？梢鸨韺右暰W(wǎng)膜、內(nèi)層視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管微循環(huán)血管受損。與DM患者相比，NPDR組患者黃斑區(qū)MVD低于DM組，說(shuō)明NPDR組患者視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)灌注不良，視網(wǎng)膜缺血性病變顯著，DM組脈絡(luò)膜血液供應(yīng)充分，受糖尿病影響最小，結(jié)果顯示MVD能反映2型糖尿病DR患者黃斑區(qū)的缺血狀態(tài)，可用作2型糖尿病DR的診斷指標(biāo)。

黃斑中心凹周圍被毛細(xì)血管弓包繞，留了中央約幾百微米大小的無(wú)血管區(qū)存在，即FAZ。FAZ對(duì)維持精細(xì)視力至關(guān)重要，一旦出現(xiàn)病變，視力即明顯下降［18-19］。當(dāng)發(fā)生視網(wǎng)膜缺血性改變時(shí)，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)出現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)，毛細(xì)血管網(wǎng)的密度以及FAZ形態(tài)和大小都會(huì)發(fā)生改變。先前的研究顯示在青光眼、視網(wǎng)膜靜脈阻塞和年齡相關(guān)性黃斑變性等缺血性視網(wǎng)膜疾病中FAZ面積明顯增加［20］。

早期有學(xué)者通過(guò)FA發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)血流和FAZ變化來(lái)評(píng)估DR。OCTA被用于定量檢測(cè)黃斑區(qū)MVD以及FAZ形態(tài)和面積，OCTA具有很高的可重復(fù)性和一致性。研究發(fā)現(xiàn)，DR組的FAZ周圍的血流密度低于正常對(duì)照組。本研究以黃斑中心凹為中心進(jìn)行檢測(cè)，可以更準(zhǔn)確地顯示DR黃斑區(qū)的血流變化。使用視網(wǎng)膜淺表毛細(xì)血管顯示FAZ邊界更清晰，測(cè)量更準(zhǔn)確，使用FAZ面積和FAZ豎徑能更加全面反映DR對(duì)黃斑毛細(xì)血管環(huán)的損害狀況。

研究表明，OCTA可以清楚地顯示視網(wǎng)膜上的微血管瘤和非灌注區(qū)域，并獲得有關(guān)血流的定量信息［21］?？稍谂R床上用于評(píng)估微血管狀況和治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)NPDR組和PDR組FAZ豎徑明顯高于DM組；PDR組FAZ面積為明顯高于DM組和NPDR組；每組患者黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度未出現(xiàn)顯著差異。FAZ面積的擴(kuò)大更能反映視網(wǎng)膜毛細(xì)血管缺血的情況，與毛細(xì)血管閉塞的發(fā)生相關(guān)。本研究顯示OCTA可檢測(cè)到2型糖尿病DR 患者黃斑區(qū)FAZ的擴(kuò)大，提示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管有缺血改變。

黃斑區(qū)MVD、FAZ豎徑、FAZ面積診斷NPDR和PDR的敏感度分別為80.50%、79.80%和88.50%，特異性分別為78.00%、75.00%和84.00%。OCTA可以早期檢測(cè)到糖尿病患者的黃斑缺血性改變，可極早期發(fā)現(xiàn)糖尿病的眼底病變，清晰顯示黃斑區(qū)和視盤區(qū)的微血管結(jié)構(gòu)，并可以測(cè)量黃斑區(qū)的MVD和FAZ的形態(tài)和面積。

既往研究顯示，糖尿病患者在發(fā)生視網(wǎng)膜病變會(huì)出現(xiàn)黃斑區(qū)血流的變化，OCTA檢查MVD的變化對(duì)評(píng)估DR很有意義［22］。本研究則在常規(guī)的檢查MVD的基礎(chǔ)上，探討了糖尿病患者不同視網(wǎng)膜層面的黃斑區(qū)MVD和FAZ豎徑及面積的變化，有利于2型糖尿病患者眼底疾病的早期檢查，為DR患者的早期診斷及干預(yù)提供參考依據(jù)。今后有必要深入研究OCTA檢查對(duì)DR的早期篩查和診斷、DR亞型之間的差異鑒別以及后續(xù)治療的臨床意義。

綜上所述，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑區(qū)MVD降低，而FAZ豎徑及面積擴(kuò)大，在診斷中有一定應(yīng)用價(jià)值。