楊生森 張 晨 姚 羽 董 毅 陳德勝

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)已成為現(xiàn)階段治療中晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎的重要方法。但其存在因切口張力大導致的關(guān)節(jié)腔閉合不緊密等問題，尤其TKA術(shù)后需要早期進行關(guān)節(jié)功能恢復鍛煉，因而TKA手術(shù)切口縫合要求閉合完全、避免伸肌縮短或皮膚緊張對關(guān)節(jié)活動度帶來的影響，對縫合材料和縫合方式要求更高[1～3]。目前，臨床上深層組織(包括關(guān)節(jié)囊和皮下組織)的縫合多采用可吸收抗菌薇喬間斷縫合閉合，此縫合方法存在一些潛在的問題，比如線結(jié)可增加異物反應(yīng)，為細菌提供寄生場所，增加術(shù)后感染風險，帶來術(shù)后頑固性疼痛和延長手術(shù)時間等。近年來，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念被引入骨科，切口管理逐漸引起重視[4]。隨著手術(shù)材料和技術(shù)的發(fā)展，新型可吸收倒刺縫線現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于多種外科，獲得良好的臨床療效[5]。由于其在骨科中的應(yīng)用時間較短，尚無明確的結(jié)論證實其在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用。因此，本研究對初次行TKA患者進行分析，進而評價可吸收性免打結(jié)倒刺縫線(StratafixTMSymmetric PDSTMPlus，又稱魚骨線)在TKA術(shù)中的應(yīng)用對術(shù)后療效及遠期康復的影響。

資料與方法

1.一般資料：采用前瞻性對照研究，選取2019年1～8月于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院骨科初次行TKA 的患者96例，采用數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各48例。觀察組中男性26例，女性22例，患者平均年齡為61.32±5.22歲，平均BMI為24.67±3.76kg/m2，觀察組使用0號倒刺縫線連續(xù)縫合關(guān)節(jié)囊，2號倒刺縫線連續(xù)縫合皮下組織層。對照組48例，其中男性21例，女性27例，平均年齡為58.89±5.92歲，平均BMI為25.70±4.48kg/m2(表1)。對照組使用傳統(tǒng)1號可吸收薇喬縫線間斷縫合關(guān)節(jié)囊，0號薇喬間斷縫合皮下組織層。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準(倫理學編號:2015-019)。所有入選患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況比較

2.納入標準:①符合TKA手術(shù)適應(yīng)證；②初次單側(cè)TKA手術(shù)；③內(nèi)外翻畸形<20°；④無其他肢體功能障礙性疾病，術(shù)前能獨立行走或扶拐行走；⑤體重指數(shù)(body mass index，BMI)<35kg/m2。

3.排除標準：①手術(shù)部位既往有開放手術(shù)史；②同期行雙側(cè)TKA；③合并嚴重慢性疾病，如糖尿病、類風濕性關(guān)節(jié)炎等手術(shù)禁忌證者；④長期服用免疫抑制劑、激素類或抗凝等藥物治療者；⑤病例資料不全者。

4.術(shù)前準備：患者入院后完善血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血全套、紅細胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等血液檢驗指標，其他檢查有心電圖、心臟超聲、下肢全長X線片、雙下肢靜脈B超等，排除手術(shù)禁忌證。

5.手術(shù)方法：兩組患者手術(shù)均由高年資主任醫(yī)師帶領(lǐng)同一醫(yī)療組醫(yī)生完成。采用靜吸復合麻醉，取仰臥位，患肢大腿根部上充氣止血帶。膝關(guān)節(jié)前正中切口，距離髕骨內(nèi)側(cè)旁開0.5～1.0cm處切開關(guān)節(jié)囊，注意保護髕腱。脛骨及股骨截骨完成后試模，選擇合適型號假體(選自美國捷邁公司PS型假體)，骨水泥固定假體，之后松開止血帶，使用一次性脈沖徹底沖洗假體、關(guān)節(jié)腔和周圍軟組織，放置引流管1根。所有患者術(shù)中關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”鎮(zhèn)痛藥物(由羅哌卡因、嗎啡、腎上腺素及酮咯酸氨丁三醇組成)，術(shù)后給予持續(xù)股神經(jīng)阻滯[6]。

6.縫合方法：(1)觀察組:縫合時屈膝45°體位進行，先使用0號倒刺縫線[強生(上海)醫(yī)療器材有限公司 SXPP1A406]從切口近端縫合關(guān)節(jié)囊。在緊鄰切口的深筋膜上朝切口相反方向進第1針，牽拉縫線通過深筋膜直至縫線尾端固定片緊貼深筋膜，然后在深筋膜上朝切口方向垂直于第1針縫合第2針，牽拉縫線實現(xiàn)鎖定，然后進行連續(xù)縫合，邊縫邊收線，注意松緊合適，最后折返縫合方向完成反向縫合3針，平齊剪斷縫線。關(guān)節(jié)囊關(guān)閉后，使用2號倒刺縫線[強生(上海)醫(yī)療器材有限公司 SXPP1A403]連續(xù)縫合皮下組織層，方法同上?？p合過程中反復進行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，觀察縫線是否有斷裂、對軟組織的切割以及縫合的松緊程度。最后，使用0號薇喬線間斷縫合皮膚，針距1.0cm。(2)對照組：呈屈膝 45°體位，使1號薇喬線可吸收縫線分層、間斷縫合關(guān)節(jié)囊及皮下組織層，針距0.8～1.0cm，注意縫合過程中要反向交叉扣線打結(jié)，杜絕滑結(jié)，盡可能消除死腔。縫合完畢后，使用0號薇喬線間斷縫合皮膚，針距1.0cm。切口縫合完畢后，經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸50ml(氨甲環(huán)酸2g，0.9%NaCl注射液稀釋至60ml)止血，同時屈伸關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)腔縫合的密閉性，若有大量液體流出，則視為關(guān)節(jié)囊滲漏，應(yīng)于滲出部位再加間斷縫合。

7.術(shù)后處理:所有患者切口縫合完畢后，紗布、棉墊覆蓋后繃帶加壓包扎，然后再使用彈力綁帶包扎患肢(從足背至膝上15cm)。術(shù)后膝周冰敷、抬高患肢，術(shù)后當日行足踝屈伸鍛煉，24h內(nèi)拔除術(shù)區(qū)引流管，使用抗生素預防感染。術(shù)后12h開始肌內(nèi)注射低分子肝素鈣4000U預防下肢靜脈血栓。術(shù)后第 1、3、5天復查血常規(guī)、生化、紅細胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。在術(shù)后 1～2 天復查X線片無異常后協(xié)助患者首次下床并開始進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，手術(shù)切口每隔3天換藥1次，術(shù)后2周視愈合情況拆線。

8.觀察指標:(1)手術(shù)情況: 切口長度(膝關(guān)節(jié)屈曲45°時測量皮緣切口長度)、縫合時間(從深筋膜縫合第1針開始到皮膚縫合前最后一針結(jié)束的時間)、術(shù)中出血量(根據(jù)術(shù)前和術(shù)后第1天血細胞比容、身高、性別及體重使用Gross公式進行計算[7])，以及注入氨甲環(huán)酸時，出現(xiàn)滲漏的病例數(shù)。(2)炎性指標：統(tǒng)計患者術(shù)后1天、1周及1個月時復查ESR、CRP情況。(3)關(guān)節(jié)功能情況: 評估患者術(shù)前、術(shù)后 3天、1 周、1個月及3個月時的關(guān)節(jié)功能恢復情況，關(guān)節(jié)功能評估主要包括美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(hospital for special surgery knee score，HSS)評分和美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(the American knee society，AKS)[8,9]。其中膝關(guān)節(jié)HSS評分，共計100分，分值越高關(guān)節(jié)功能越好；AKS評分共計100分，分值越高，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越好。(4)并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計術(shù)后發(fā)熱、傷口液化滲出、傷口感染以及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié) 果

1.兩組患者切口長度、縫合時間、術(shù)中失血量及滲漏患者數(shù)比較：兩組患者手術(shù)切口長度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組在縫合時間、術(shù)中失血量以及出現(xiàn)滲漏患者病例數(shù)均明顯少于或短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較

2.兩組患者不同時期炎性指標ESR、CRP比較：兩組術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1個月ESR、CRP變化比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1個月ESR、CRP比較

3.兩組患者不同時期HSS評分、AKS評分比較：兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)HSS評分和AKS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表4)。

表4 兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月HSS、AKS比較

4.兩組患者術(shù)后輸血率及并發(fā)癥比較：觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.73%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為27.18%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表5)。

表5 兩組患者術(shù)后輸血率及并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

隨著我國人口老齡化的到來，骨性關(guān)節(jié)炎已成為影響老年人身體健康的重要疾病之一，截止2018年我國癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為8.1%，而僅2018年我國的TKA數(shù)量就已超過60萬例[10,11]。由于TKA 手術(shù)切口較長，關(guān)節(jié)囊周圍組織肌肉相對薄弱，且術(shù)后早期需要進骨科功能康復鍛煉，在康復訓練過程中，屈曲膝關(guān)節(jié)至90°，關(guān)節(jié)囊即可被縱行拉長達3cm，因此TKA切口的張力遠高于普通手術(shù)切口，對縫合材料和縫合方式要求更高[12]。

圖1 倒刺縫線在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)縫合中的應(yīng)用

Oseka等[13]研究發(fā)現(xiàn)，可吸收倒刺縫線可縮短約30%的縫合時間，這與本研究結(jié)果一致。本研究中，觀察組縫合平均時間明顯短于對照組。本研究所使用的倒刺縫線是采用聚酯(即聚對二氧環(huán)已酮)制成，為一根帶單向錨鉤的可吸收線，一端連有一個手術(shù)縫針、尾端連有一個聚酯固定翼片[14]。由于采用了錨鉤和固定翼片的設(shè)計，在組織縫合時無需打結(jié)，相較于傳統(tǒng)縫合而言可以明顯縮短時間。在觀察組縫合過程中，僅需要兩根倒刺縫線即可完成皮下組織的縫合。此外，它與人體組織相容性好，擁有倒刺的特征使得在縫合過程中不需要很大的拉力即可保證良好的密閉性[15]。正如本研究結(jié)果所示，用倒刺縫線閉合的關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)滲漏的患者數(shù)遠少于對照組。不僅如此，由于縫合過程是在松開氣壓止血帶的情況下進行的，組織滲血嚴重，因此閉合傷口的時間長短會與失血量呈正相關(guān)。觀察組由于縫合時間顯著短于對照組，因此術(shù)中失血量少于對照組。

Meyer等[16]研究認為，間斷縫合產(chǎn)生更多的線結(jié)，可增加異物反應(yīng)、為細菌提供寄生場所，因而存在術(shù)后感染等風險。此外，線結(jié)可能對組織施加不均勻的壓力，導致缺血，而吸收大量線結(jié)可能導致局部組織炎癥和瘢痕，并導致潛在的感染病灶。而本研究中，在術(shù)后監(jiān)測炎性指標ESR和CRP，兩組在術(shù)后1天均明顯升高，但在術(shù)后1個月均下降至正常范圍，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，說明在嚴格無菌操作下，不同的縫線并不會導致術(shù)后炎性指標升高。有文獻顯示，倒刺縫線表面具有抑菌物質(zhì)三氯生涂層，有一定的抗感染能力，在本實驗中未得到驗證[17]。

在對膝關(guān)節(jié)功能恢復的評估中，為避免患者主觀性差異對膝關(guān)節(jié)功能評分的影響，本研究分別借鑒了HSS和AKS兩組膝關(guān)節(jié)功能評分表。在TKA術(shù)后3個月的隨訪中，本研究發(fā)現(xiàn)倒刺縫線縫合或傳統(tǒng)間斷縫合對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響并無明顯差異，可見在標準縫合方法下，不同縫線并不會影響術(shù)后康復運動的進行。但值得注意的是，在術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計中，對照組的發(fā)生率達27.18%，而觀察組僅為4.73%。

Kobayashi等[18]研究顯示，關(guān)節(jié)囊、肌腱、筋膜和腱鞘等TKA術(shù)相關(guān)的組織愈合長達3周以上，需要縫合線材料提供持久支持，在傷口愈合時若縫線強度丟失太快則會發(fā)生傷口愈合不良等并發(fā)癥。正是由于倒刺縫線特殊的結(jié)構(gòu)及材料，使其相比于其他縫線的組織抓持力更高，能夠在切口愈合的關(guān)鍵期提供長達6周的張力支持，為高張力區(qū)提供了極佳的固定強度，顯著減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[19]。但這同時也使得倒刺縫線的價格是普通薇喬線的數(shù)十倍，增加了醫(yī)療成本，極大限制了倒刺縫線在TKA術(shù)后縫合中的普及。

綜上所述，在TKA手術(shù)中，使用倒刺縫線連續(xù)縫合深部組織，在不影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的情況下，可明顯縮短TKA手術(shù)的時間，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床療效安全、可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。