陳 化

納斯鮑姆曾賦予人文教育在一切教育中的“核心地位”，指出：“人文教育對(duì)于培養(yǎng)和塑造批判權(quán)威的能力、跨文化理解的能力，以及從整個(gè)人類(lèi)共同體的觀點(diǎn)來(lái)看待和處理世上發(fā)生的復(fù)雜問(wèn)題的能力都是不可或缺的。”醫(yī)學(xué)人文教育作為醫(yī)學(xué)教育的“內(nèi)在結(jié)構(gòu)”，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文知識(shí)、能力和綜合素養(yǎng)為目標(biāo)，并伴隨醫(yī)學(xué)教育發(fā)展而做出調(diào)整。按照《新世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)》報(bào)告，全球醫(yī)學(xué)教育改革經(jīng)歷過(guò)“專家型醫(yī)學(xué)、臨床實(shí)踐型醫(yī)學(xué)和公共服務(wù)型醫(yī)學(xué)”三個(gè)階段。公共服務(wù)型醫(yī)學(xué)發(fā)生在21世紀(jì)，以系統(tǒng)為基礎(chǔ)、以勝任力為導(dǎo)向，凸顯建構(gòu)醫(yī)教協(xié)同的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合素養(yǎng)。

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育起點(diǎn)晚、基礎(chǔ)薄且曲折多，經(jīng)過(guò)改革開(kāi)放的快速發(fā)展，縮小與國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的差距，逐步建立了完善的醫(yī)學(xué)課程體系。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)向和民眾健康訴求的提高，醫(yī)學(xué)科學(xué)融合趨勢(shì)不斷加強(qiáng)，培養(yǎng)以勝任力為導(dǎo)向的卓越醫(yī)學(xué)人才成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的目標(biāo)。進(jìn)入21世紀(jì)，我國(guó)先后頒布了《中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要》《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0的意見(jiàn)》等多項(xiàng)文件，以培養(yǎng)高質(zhì)量的卓越醫(yī)學(xué)人才為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)“新醫(yī)學(xué)作為構(gòu)建健康中國(guó)的重要基礎(chǔ)”“將醫(yī)學(xué)教育改革從行業(yè)訴求提升到國(guó)家戰(zhàn)略，凸顯‘全人教育’和‘協(xié)同教育’”[1]。而臨床研究生作為醫(yī)學(xué)培養(yǎng)、衛(wèi)生保健服務(wù)和醫(yī)學(xué)研究的高端人才，其人文素養(yǎng)不僅關(guān)乎醫(yī)學(xué)人才的成長(zhǎng)，而且關(guān)乎醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和國(guó)民健康保健。當(dāng)然，臨床研究生的人文教育不應(yīng)是本科階段醫(yī)學(xué)人文教育的復(fù)制，而是在理念和內(nèi)容上的升級(jí)與突破。但是，進(jìn)入研究生階段，基于公共必修課和專業(yè)課程繁重的學(xué)習(xí)任務(wù)和畢業(yè)要求的論文發(fā)表的巨大壓力，為研究生醫(yī)學(xué)人文教育帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。這種境遇下，從臨床研究生的視角考察醫(yī)學(xué)人文教育，有助于豐富醫(yī)學(xué)人文教學(xué)視角，全面客觀審視醫(yī)學(xué)人文教學(xué)存在的問(wèn)題，從而提出具有針對(duì)性的策略，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 調(diào)查對(duì)象和研究方法

通過(guò)廣泛查閱文獻(xiàn)，自制《臨床研究生醫(yī)學(xué)人文教學(xué)問(wèn)卷》，經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查后完善問(wèn)卷。于2019年5月～6月，對(duì)廣東省某醫(yī)學(xué)院校臨床研究生隨機(jī)抽樣調(diào)查。內(nèi)容包括三個(gè)部分：第一部分是調(diào)查對(duì)象的基本情況，包括性別、專業(yè)、年級(jí)和工作年限；第二部分涉及醫(yī)學(xué)人文教學(xué)研究的價(jià)值、滿意度、目標(biāo)以及現(xiàn)實(shí)障礙；第三部分以現(xiàn)實(shí)臨床案例為素材，圍繞主題設(shè)計(jì)，考察臨床研究生的人文素養(yǎng)和臨床人文能力。利用問(wèn)卷星進(jìn)行調(diào)查與統(tǒng)計(jì)分析，涉及內(nèi)外婦兒等科室，調(diào)查回收問(wèn)卷265份，有效問(wèn)卷253份。見(jiàn)表1。

2 調(diào)查結(jié)果

醫(yī)學(xué)人文教育實(shí)施至今已30余年，逐步完成了從價(jià)值論證、意義闡釋到深入推進(jìn)的實(shí)踐變遷。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，奠基于本科階段系統(tǒng)性的醫(yī)學(xué)人文課程學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐的探索，臨床研究生對(duì)于醫(yī)學(xué)人文教育價(jià)值、自身的知識(shí)儲(chǔ)備素養(yǎng)以及臨床勝任力都具有較高認(rèn)同。

2.1 肯定醫(yī)學(xué)人文價(jià)值，理性評(píng)估人文知識(shí)的儲(chǔ)備

教育價(jià)值就是教育行動(dòng)所追求的結(jié)果，是人們希望通過(guò)教育行動(dòng)達(dá)成的愿景和心理傾向。從內(nèi)涵上看，醫(yī)學(xué)人文教育是培育醫(yī)學(xué)生“正確理解生死、價(jià)值訴求和痛苦關(guān)切的精神教育和道德教育”[2]。調(diào)查表明，他們能清楚認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)人文對(duì)于醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)和臨床實(shí)踐的重要價(jià)值。從醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)看，醫(yī)學(xué)人文有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文精神、批判性思維和臨床勝任力，健全醫(yī)學(xué)生人格；從臨床實(shí)踐看，九成學(xué)生認(rèn)為很重要，且多數(shù)具有比較濃厚的學(xué)習(xí)興趣，見(jiàn)表2。

表2 臨床研究生關(guān)于醫(yī)學(xué)人文的認(rèn)知情況(n/%)

2.2 具備理性解決臨床實(shí)踐問(wèn)題的臨床勝任力

醫(yī)學(xué)人文能力是臨床勝任力的重要組成部分[3]，也是評(píng)價(jià)培養(yǎng)質(zhì)量的內(nèi)在依據(jù)。評(píng)判醫(yī)學(xué)人文能力的重要標(biāo)尺在于能否回應(yīng)臨床實(shí)踐中的人文難題。為此，依托陜西榆林產(chǎn)婦墜樓事件，圍繞知情同意主體、利益沖突情況下醫(yī)務(wù)人員的行為以及責(zé)任展開(kāi)討論。從知情同意主體看，絕大多數(shù)認(rèn)為產(chǎn)婦本人是最適合的簽字主體，丈夫作為簽字主體的認(rèn)同度較高，見(jiàn)表3。然而，基于傳統(tǒng)家庭文化、現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)考慮以及患者依從性等原因，家庭主義模式在中國(guó)醫(yī)療情景中依然有其應(yīng)用空間[4]。為此，面對(duì)患者利益(意見(jiàn))與家屬意見(jiàn)沖突，醫(yī)者該如何決策？臨床研究生認(rèn)同度較高的選擇分別是“維護(hù)患者利益”(72.68%)、“以臨床需要為標(biāo)準(zhǔn)”(51.42%)、“必要時(shí)請(qǐng)示主管領(lǐng)導(dǎo)決定”(46.57%)。簡(jiǎn)言之，在婦產(chǎn)科臨床決策中，多數(shù)研究生主張患者個(gè)體的決策主體性，在產(chǎn)婦生命受到威脅情況下則可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施特殊干涉權(quán)(50.63%)。

責(zé)任歸屬是案例問(wèn)題討論的焦點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)救死扶傷的義務(wù)，但現(xiàn)代臨床工作需要患者與家屬的參與和支持。對(duì)于產(chǎn)婦與胎兒的死亡，誰(shuí)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任？臨床研究生認(rèn)為，丈夫或家屬應(yīng)承擔(dān)首要責(zé)任，其次是產(chǎn)婦本人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)監(jiān)管缺失的責(zé)任，見(jiàn)表3。臨床研究生對(duì)于知情同意問(wèn)題的認(rèn)知還是比較準(zhǔn)確的，即強(qiáng)調(diào)個(gè)體主張的優(yōu)先性，而且意識(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該醫(yī)療問(wèn)題中需承擔(dān)一定責(zé)任。

表3 臨床研究生對(duì)于知情同意主體與責(zé)任問(wèn)題認(rèn)知

2.3 醫(yī)學(xué)人文教育滿意度不高

滿意度是教學(xué)對(duì)象對(duì)于教學(xué)效果的主觀認(rèn)知，也是教學(xué)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。51.39%的研究生對(duì)于規(guī)培過(guò)程中的人文教育表示一般和非常差； 他們迫切需要的醫(yī)學(xué)人文知識(shí)是醫(yī)患溝通、心理行為學(xué)知識(shí)、人際關(guān)系學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。這表明，研究生對(duì)于醫(yī)學(xué)人文的定位具有典型的工具理性色彩，強(qiáng)調(diào)“技能性和實(shí)操性”。與其他院校研究生認(rèn)知一樣，“醫(yī)患溝通”成為臨床研究生最稀缺和最迫切的知識(shí)。見(jiàn)表4。

表4 臨床研究生對(duì)醫(yī)學(xué)人文現(xiàn)實(shí)狀況認(rèn)知情況

2.4 研究生醫(yī)學(xué)人文教育的障礙和提升對(duì)策

盡管臨床研究生對(duì)醫(yī)學(xué)人文自我評(píng)估總體上比較滿意，但是研究生的醫(yī)學(xué)人文教育發(fā)展存在諸多障礙。調(diào)查表明，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)壓力過(guò)大、醫(yī)院管理過(guò)分追求利益以及教學(xué)管理體制問(wèn)題成為實(shí)施研究生醫(yī)學(xué)人文教學(xué)的主要障礙。為克服這些障礙，提升臨床研究生醫(yī)學(xué)人文教學(xué)效果，關(guān)鍵在于醫(yī)院管理與醫(yī)院文化、自身學(xué)習(xí)與臨床帶教教師。見(jiàn)表4。

3 討論

我國(guó)專業(yè)學(xué)位研究生肇始于20世紀(jì)90年代，發(fā)展于21世紀(jì)。結(jié)合國(guó)家教育政策與高等醫(yī)學(xué)教育改革，培養(yǎng)符合時(shí)代發(fā)展的醫(yī)療人員與民眾健康對(duì)專業(yè)人才的需求，為醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生培養(yǎng)提出了質(zhì)的規(guī)定。由于臨床研究生不同于本科的教育方式，同時(shí)“專業(yè)研究生培養(yǎng)質(zhì)量主體的多元性與生成的協(xié)同性，與治理主體的結(jié)構(gòu)機(jī)制等的內(nèi)在契合”[5]，決定了培養(yǎng)臨床研究生醫(yī)學(xué)人文教育需要采取協(xié)同策略。提高醫(yī)學(xué)人文教育的滿意度，提升臨床研究生醫(yī)學(xué)人文能力，需要加強(qiáng)契合新醫(yī)學(xué)的人文教育體制設(shè)計(jì)，推進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)、臨床導(dǎo)師的身體力行和人文教師的理論疏導(dǎo)以及臨床研究生的個(gè)體內(nèi)化。

3.1 推進(jìn)新醫(yī)學(xué)人文教育的頂層設(shè)計(jì)

新醫(yī)科和新人文匯聚要求高等教育主動(dòng)適應(yīng)人類(lèi)從工業(yè)文明逐步進(jìn)入信息文明社會(huì)對(duì)于人才需求的轉(zhuǎn)變，實(shí)施全方位推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同育人，而頂層設(shè)計(jì)是推進(jìn)醫(yī)學(xué)人文教學(xué)有序開(kāi)展的前提條件。然而，課程設(shè)計(jì)和師資隊(duì)伍供給不合理問(wèn)題是阻礙醫(yī)學(xué)人文教學(xué)的頑瘴痼疾[6]。調(diào)查中，66.80%的研究生認(rèn)為教學(xué)制度和教學(xué)設(shè)計(jì)有問(wèn)題。在教學(xué)中，系統(tǒng)健全的“醫(yī)學(xué)-人文”課程體系尚未完全建構(gòu)，科學(xué)和人文斷裂、技術(shù)至上主義的理念大行其道，臨床實(shí)踐中醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通能力和技巧培訓(xùn)未形成制度化。有研究表明，我國(guó)醫(yī)學(xué)研究生接受的醫(yī)學(xué)人文教育和訓(xùn)練普遍不足，學(xué)過(guò)醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)和醫(yī)學(xué)史課程的醫(yī)學(xué)生比例非常低[7]。在有限的教學(xué)空間里，人文游離于臨床實(shí)踐，阻斷了人文與醫(yī)學(xué)的有效交流。

醫(yī)學(xué)人文教學(xué)從其產(chǎn)生伊始就承載著服務(wù)臨床實(shí)踐的使命，凸顯醫(yī)學(xué)實(shí)踐的人文元素，踐行患者利益至上的價(jià)值理念。由于認(rèn)知具有抽象性且以尋求普遍性為導(dǎo)向，而實(shí)踐是具體的，需要將認(rèn)知與具體語(yǔ)境中的諸多元素綜合考量而做出決策。實(shí)踐既是對(duì)認(rèn)知的踐行和理論的檢驗(yàn)，又“將知識(shí)的辯護(hù)轉(zhuǎn)化為對(duì)知識(shí)產(chǎn)生的個(gè)體生理機(jī)制和具體語(yǔ)境的考察，從先前單純對(duì)命題陳述的研究轉(zhuǎn)向?qū)?shí)踐過(guò)程進(jìn)行解釋學(xué)考察”[8]。以產(chǎn)婦墜樓案為例，盡管全景式呈現(xiàn)案例的內(nèi)容，多數(shù)人都能理性認(rèn)知到?jīng)_突發(fā)生時(shí)應(yīng)當(dāng)尊重患者選擇，維護(hù)患者利益，但是在臨床實(shí)踐中面對(duì)復(fù)雜的關(guān)系和多種沖突卻對(duì)現(xiàn)實(shí)做出了妥協(xié)，讓患者家屬簽字導(dǎo)致患者因疼痛難忍墜樓身亡。從知到行的鴻溝，需要情感、溝通和信念等人文內(nèi)容的填充。在案例中，醫(yī)學(xué)人文已經(jīng)超越了知識(shí)范疇，而成為包含知識(shí)、能力、素養(yǎng)和精神的綜合概念。如何將知轉(zhuǎn)化為行，克服實(shí)踐障礙成為醫(yī)學(xué)人文的系統(tǒng)性教學(xué)的更大挑戰(zhàn)。

3.2 構(gòu)筑人文性的醫(yī)院文化

醫(yī)院是臨床研究生學(xué)習(xí)的主要場(chǎng)域，也是醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐的空間和載體。醫(yī)院文化是鏈接人與文化的媒介，作為一種軟性環(huán)境，對(duì)于研究生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)具有不可忽視的作用。調(diào)查表明，研究生認(rèn)為醫(yī)院文化對(duì)于提升醫(yī)學(xué)人文十分關(guān)鍵(30.83%),醫(yī)院過(guò)分追逐利潤(rùn)成為醫(yī)學(xué)人文教育的主要障礙(66.80%)。醫(yī)院文化是醫(yī)院在長(zhǎng)期實(shí)踐基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)歷史積淀與外部環(huán)境等因素而逐步形成的社會(huì)文化形態(tài)。物質(zhì)文化、制度文化、精神文化等是其構(gòu)成部分，關(guān)乎醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力與發(fā)展?fàn)顩r，為所有員工提供價(jià)值指引與行為向?qū)?。醫(yī)院文化因其穩(wěn)定性與引領(lǐng)性，對(duì)學(xué)生進(jìn)行耳濡目染、潛移默化的熏陶。優(yōu)秀的醫(yī)院文化傳遞積極的價(jià)值，提升醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)。醫(yī)院舒適的環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員精湛的技術(shù)與高尚的醫(yī)德等會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生正面的引領(lǐng)作用[9]。反之，醫(yī)院過(guò)于追求經(jīng)濟(jì)利益已經(jīng)成為影響醫(yī)學(xué)人文的重要原因。全球著名的梅奧診所“患者需求至上”的醫(yī)院文化體系及其實(shí)踐，影響著浸潤(rùn)其中的每一名醫(yī)者。因此，醫(yī)院文化有助于為醫(yī)學(xué)人文教育營(yíng)造一種良好的氛圍，提升研究生的人文素養(yǎng)。

3.3 醫(yī)學(xué)人文的實(shí)踐性需要臨床導(dǎo)師的言傳身教

醫(yī)學(xué)人文不僅是知識(shí)范疇，更是一種實(shí)踐話語(yǔ)。臨床研究生學(xué)習(xí)自主性強(qiáng)、自由性大的特點(diǎn)，但是他們的共性在于立足臨床實(shí)踐。可以說(shuō)，臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)人文教育的有效方式，也是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生人文能力與人文素養(yǎng)的重要標(biāo)尺。臨床研究生是醫(yī)學(xué)院校為適應(yīng)社會(huì)職業(yè)發(fā)展對(duì)高層次應(yīng)用型人才需求而建立的專業(yè)性學(xué)位，實(shí)踐性始終是專業(yè)性學(xué)位教育的基點(diǎn)[10]。醫(yī)學(xué)人文的實(shí)踐性表明：(1)醫(yī)學(xué)人文的對(duì)象是“‘人事’而非‘物事’”[11]。從臨床實(shí)踐看，醫(yī)學(xué)人文必須以服務(wù)患者為中心，單向度將疾病、醫(yī)療儀器作為實(shí)踐對(duì)象的活動(dòng)，是一種狹隘的、對(duì)待物性的生產(chǎn)性活動(dòng)，而不是實(shí)踐活動(dòng)；從教育層面看，要求醫(yī)學(xué)人文以平等的、對(duì)話式的方式展開(kāi)，需要尊重受教育者。但是，現(xiàn)實(shí)中臨床導(dǎo)師的人文傳授及其實(shí)踐存在不足，影響了臨床研究生的人文素養(yǎng)提升。調(diào)查也說(shuō)明，臨床教師在規(guī)培過(guò)程中對(duì)于人文的傳授和滲透不夠。(2)醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐有價(jià)值規(guī)范性，即追求“善的價(jià)值”。醫(yī)學(xué)人文教育只有進(jìn)入臨床實(shí)踐，才能真正實(shí)現(xiàn)其善的價(jià)值。醫(yī)療實(shí)踐是醫(yī)學(xué)人文的重要載體，這要求臨床醫(yī)師尤其是高資歷臨床醫(yī)師參與醫(yī)學(xué)人文教學(xué)[12]。參與要求醫(yī)務(wù)人員在實(shí)踐中結(jié)合臨床傳授醫(yī)學(xué)人文知識(shí)，處理醫(yī)患關(guān)系的技巧，對(duì)待患者的態(tài)度和禮儀。此次調(diào)查表明，18.97%的研究生認(rèn)為臨床教師在醫(yī)學(xué)人文教學(xué)中十分關(guān)鍵。

臨床教師可以用兩種典型方式將人文知識(shí)滲透到臨床實(shí)踐中。其一，在臨床服務(wù)過(guò)程中，身體力行。對(duì)于腫瘤患者，臨床醫(yī)生的人文服務(wù)包括患者的心理疏導(dǎo)、健康教育、關(guān)愛(ài)患者以及巡視中尊重、關(guān)懷患者；對(duì)于婦產(chǎn)科患者，醫(yī)護(hù)人員需要幫助患者克服焦慮、緊張的情緒，緩解患者的疼痛。其二，可以在病案討論過(guò)程中嵌入人文元素。病案討論是臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，依托醫(yī)學(xué)敘事方式將臨床問(wèn)題呈現(xiàn)出來(lái)，且討論的案例往往比較特殊。這種特殊性與患者疾病的復(fù)雜性和診療的難度息息相關(guān)，其中夾雜著復(fù)雜的利益沖突和倫理困惑。妥善處理這些臨床問(wèn)題，不僅需要依靠醫(yī)學(xué)技術(shù)，更需要醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等知識(shí)補(bǔ)充。臨床醫(yī)生的言傳身教和病案討論的系統(tǒng)性訓(xùn)練，從而激發(fā)臨床學(xué)生解讀患者行為的技能，培育理解患者和家屬的情感，并提升與患方交流溝通和建立良好關(guān)系的能力。通過(guò)將倫理元素融入臨床決策，提高他們做出符合倫理要求的決策能力。

3.4 醫(yī)學(xué)人文的專業(yè)性需要人文教師的知識(shí)傳輸

理念是行動(dòng)的先導(dǎo)。臨床研究生經(jīng)歷過(guò)實(shí)習(xí)，部分學(xué)生在臨床實(shí)踐中深刻體驗(yàn)到醫(yī)學(xué)人文的重要價(jià)值。但是醫(yī)學(xué)人文涉及面極廣，必須進(jìn)行專業(yè)性和系統(tǒng)性的知識(shí)訓(xùn)練，而非碎片化和模糊知識(shí)認(rèn)知。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文教育不僅局限于德性訴求，更是在此基礎(chǔ)上的能力發(fā)展和綜合素質(zhì)，如批判性思維、道德判斷能力、情感認(rèn)知能力等。這種學(xué)科發(fā)展語(yǔ)境下，醫(yī)學(xué)人文已經(jīng)“從一個(gè)抽象的、沒(méi)有明確定義”[13]的范疇，發(fā)展成為一個(gè)包含醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)以及醫(yī)學(xué)心理學(xué)等交叉學(xué)科的學(xué)科群。其核心定位于傳播醫(yī)學(xué)人文知識(shí)，提升醫(yī)學(xué)人文能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神，彰顯醫(yī)學(xué)溫度情懷。課程的多樣化與知識(shí)的系統(tǒng)化，價(jià)值目標(biāo)的變遷，催生醫(yī)學(xué)人文的專業(yè)化趨勢(shì)。根據(jù)“專業(yè)化”運(yùn)動(dòng)理論，“‘專業(yè)化’是在‘國(guó)家’‘社會(huì)’‘ 大學(xué)’‘該活動(dòng)本身’四個(gè)實(shí)體要素間錯(cuò)綜復(fù)雜的互動(dòng)作用的驅(qū)使下……最后達(dá)成‘成熟專業(yè)’的身份。相應(yīng)群體的組織程度與自治程度，科學(xué)知識(shí)體系與知識(shí)獲取系統(tǒng)……逐步從低級(jí)形態(tài)進(jìn)化至高級(jí)、發(fā)達(dá)狀態(tài)”[14]。在歐美國(guó)家，醫(yī)學(xué)人文發(fā)展比較成熟，理論闡釋、問(wèn)題研究、學(xué)科框架與師資隊(duì)伍均已經(jīng)發(fā)展到發(fā)達(dá)狀態(tài)。我國(guó)醫(yī)學(xué)人文經(jīng)過(guò)40余年的發(fā)展，運(yùn)用西方研究理論，在回答我國(guó)醫(yī)學(xué)實(shí)踐存在問(wèn)題的基礎(chǔ)上，逐步建構(gòu)系統(tǒng)化的醫(yī)學(xué)人文學(xué)科。研究生在校期間(一年級(jí))，人文教師通過(guò)以專題形式開(kāi)設(shè)選修課程講授相關(guān)知識(shí)。研究生階段，醫(yī)學(xué)人文教育更應(yīng)該注重他們的規(guī)范意識(shí)和反思批判能力。學(xué)術(shù)共同體的形成，以及對(duì)實(shí)踐問(wèn)題的回應(yīng)，為醫(yī)學(xué)人文的專業(yè)性教育奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.5 醫(yī)學(xué)人文修養(yǎng)個(gè)體性要求研究生加強(qiáng)“內(nèi)化”修煉

醫(yī)學(xué)人文教育雖然在理論與實(shí)踐層面具有共性，但是最終呈現(xiàn)出必然的個(gè)體性，即“奠基于自我意識(shí)的獨(dú)一無(wú)二性與獨(dú)立性”[15]。個(gè)體性不僅是基于個(gè)人成長(zhǎng)特質(zhì)的呈現(xiàn)和評(píng)判研究生個(gè)體發(fā)展質(zhì)量觀的標(biāo)尺，而且是醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐主體性的內(nèi)在支撐與終極依托。所謂內(nèi)在支撐，即醫(yī)學(xué)人文“所要解決的問(wèn)題，其直接立足點(diǎn)不是社會(huì)而是個(gè)體精神：個(gè)體精神的提升，個(gè)體人性的修煉濡養(yǎng)”[16]。研究生已經(jīng)具有較強(qiáng)的自我學(xué)習(xí)能力，他們意識(shí)到自我學(xué)習(xí)在醫(yī)學(xué)人文中的價(jià)值。調(diào)查表明，31.23%的研究生認(rèn)為自我提升在人文教育非常重要。終極依托意味著，醫(yī)學(xué)人文的理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐都必須由具有主體性的個(gè)體來(lái)完成，醫(yī)學(xué)人文教育需要充分發(fā)揮個(gè)體的主體性。

醫(yī)學(xué)人文的個(gè)體性并不是對(duì)理論知識(shí)的被動(dòng)吸納，而是能動(dòng)選擇與主體建構(gòu)的過(guò)程。“內(nèi)化”是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文個(gè)體性的主要路徑。內(nèi)化即是對(duì)象的心理化，實(shí)踐行為的意識(shí)化，實(shí)體的主體化[17]，即將社會(huì)道德觀與價(jià)值觀，轉(zhuǎn)化為個(gè)體行為習(xí)慣。在理論知識(shí)層面，將醫(yī)學(xué)人文知識(shí)內(nèi)化于心，并提升自己的人文修養(yǎng)、道德操守與法律意識(shí)。美國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育先驅(qū)丹尼·塞爾夫提出“經(jīng)典人文法/情感培養(yǎng)法”[18],強(qiáng)調(diào)通過(guò)閱讀經(jīng)典人文文獻(xiàn)，加強(qiáng)自我認(rèn)知，建構(gòu)正確的自我概念，培養(yǎng)自我尊重、內(nèi)省和洞察力，從而幫助學(xué)生明確自身的職業(yè)價(jià)值觀。

在實(shí)踐層面，加強(qiáng)自己對(duì)醫(yī)學(xué)人文在具體臨床情景中的體驗(yàn)與經(jīng)驗(yàn)，如溝通能力的培養(yǎng)、道德判斷能力。在實(shí)踐中體驗(yàn)與經(jīng)歷，鍛造臨床研究生的選擇能力與道德自覺(jué)能力。個(gè)體反復(fù)的理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐打磨，從外在的教化，到具體情境中體驗(yàn)，最后內(nèi)化并不斷固化為一種穩(wěn)定的行為模式。唯有如此，方可將醫(yī)學(xué)人文從理論知識(shí)進(jìn)入臨床并成為一種具有個(gè)體性的實(shí)踐活動(dòng)。

4 結(jié)語(yǔ)

“知者行之始，行者知之成”，知行合一是醫(yī)學(xué)人文教學(xué)追求的目標(biāo)。快速的社會(huì)變革與民眾日益增長(zhǎng)的健康需求對(duì)于醫(yī)學(xué)人文提出了更高的要求，臨床研究生作為高層次專業(yè)人才，理應(yīng)具備與其專業(yè)相匹配的人文素養(yǎng)和道德情操。近代醫(yī)學(xué)的技術(shù)拜物教疊加我國(guó)早期的醫(yī)療市場(chǎng)化取向改革，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)人文在醫(yī)學(xué)教育中被邊緣化。劍拔弩張的醫(yī)患關(guān)系熱切呼喚著醫(yī)學(xué)人文的“出場(chǎng)”，而充分的理論論證并不能窮盡實(shí)踐的困境，輿論的熱情卻難以撼動(dòng)部分醫(yī)者對(duì)技術(shù)的“執(zhí)著”，人文學(xué)者的吶喊難以改變醫(yī)學(xué)與人文“兩張皮”的尷尬現(xiàn)象。從知識(shí)層面看，臨床研究生已經(jīng)具有較高層次的專業(yè)素養(yǎng)，并具有基本的人文修養(yǎng)，臨床實(shí)踐的復(fù)雜性對(duì)于醫(yī)學(xué)人文提出更高的要求。然而，理論認(rèn)知與臨床實(shí)踐的鴻溝迫切要求臨床研究生醫(yī)學(xué)人文教育的協(xié)同實(shí)施，整合醫(yī)院文化建設(shè)，研究生個(gè)體的主體性、臨床導(dǎo)師的實(shí)踐性與醫(yī)學(xué)人文教師的主導(dǎo)性，從而克服各自單向度模式的困限，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文進(jìn)入臨床實(shí)踐，真正實(shí)現(xiàn)人性化的醫(yī)療。如何依托“協(xié)同”實(shí)現(xiàn)合力，依然是醫(yī)學(xué)人文教學(xué)需要深入研究的議題。