章凱燕 顧思雨 陳志鵬 楊金俠

基于日益廣泛的健康社會(huì)決定因素，國際上越來越多的國家和地區(qū)把人民健康提升到國家戰(zhàn)略的高度，將健康治理置于政府治理的首位。作為正在推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的中國，健康治理的轉(zhuǎn)型和定位需要更進(jìn)一步的探索。芬蘭是世界上探索健康治理的先驅(qū)國家，其頂層設(shè)計(jì)、體制機(jī)制和工具手段等方面都是實(shí)踐的代表，值得我國在健康治理推進(jìn)過程中學(xué)習(xí)和借鑒。因此，本文對(duì)芬蘭健康治理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行提煉，并結(jié)合我國實(shí)際情況，提出可行建議，為我國健康治理轉(zhuǎn)型升級(jí)提供思路。

1 芬蘭健康治理的基礎(chǔ)——將健康融入所有政策

20世紀(jì)70年代初，芬蘭男性冠心病死亡率是全球最高的[1]。芬蘭經(jīng)濟(jì)委員會(huì)發(fā)表的《探討健康目標(biāo)的工作組報(bào)告》中描述了芬蘭人口的健康落后于經(jīng)濟(jì)進(jìn)步的事實(shí)[2]。因此，改善人口健康成為芬蘭政府的政治優(yōu)先事項(xiàng)。

1972年，芬蘭政府開始在北卡省試點(diǎn)，進(jìn)行大型心血管綜合預(yù)防項(xiàng)目——北卡累利阿項(xiàng)目(North Karelia Project，以下簡稱“北卡項(xiàng)目”)，將核心行動(dòng)理念定位在“以社區(qū)為基礎(chǔ)，引導(dǎo)人們開發(fā)更健康、更可持續(xù)的生活方式”，始終堅(jiān)持一級(jí)預(yù)防的原則，重點(diǎn)是通過各種社區(qū)項(xiàng)目[3],從創(chuàng)造健康的環(huán)境、引導(dǎo)人們建立健康的生活方式和提供優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)三個(gè)方面實(shí)施綜合干預(yù)措施，見表1[4]。

表1 北卡項(xiàng)目的主要做法

在1985年政府發(fā)布《衛(wèi)生政策報(bào)告》后，部門間的政治意愿取得進(jìn)展，成立了冠心病委員會(huì)，委員會(huì)內(nèi)關(guān)于減少與冠心病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素就相關(guān)部門的實(shí)際執(zhí)行責(zé)任進(jìn)行了界定。

社會(huì)事務(wù)與衛(wèi)生部(Ministry of Social Affairs and Health，MSAH)在市初級(jí)保健服務(wù)、?？漆t(yī)療和職業(yè)保健中系統(tǒng)地支持預(yù)防冠心病。財(cái)政部取消關(guān)于乳制品中含有脂肪的有利稅收政策，逐步對(duì)食用脂肪進(jìn)行稅收中性處理，取消低脂奶制品的反補(bǔ)貼費(fèi)用。農(nóng)業(yè)林業(yè)部利用經(jīng)濟(jì)政策手段，將農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的優(yōu)先任務(wù)從牛奶脂肪轉(zhuǎn)向生產(chǎn)糧食、蔬菜、漿果、菜籽油和魚類，并通過發(fā)展牲畜飼養(yǎng)，減少牛奶生產(chǎn)的脂肪含量。教育文化部增加綜合學(xué)校和高中的健康教育，支持家庭經(jīng)濟(jì)，進(jìn)行飲食和營養(yǎng)領(lǐng)域的教育，加強(qiáng)教師培訓(xùn)，改善學(xué)校膳食[2]。

北卡項(xiàng)目集聚了政府、非政府組織、媒體、學(xué)校、社區(qū)及個(gè)人的多方合作，此期間芬蘭35歲～64歲男性和女性的冠心病死亡率分別從425/10萬人和127/10萬人下降到約130/10萬人和22/10萬人。芬蘭人健康的飲食習(xí)慣也逐步形成，居民健康水平不斷提高[5]，見表2。北卡項(xiàng)目成功的經(jīng)驗(yàn)不僅得到了世界各國的認(rèn)可，也奠定了芬蘭健康治理體系的基礎(chǔ)。

表2 1978年和2011年芬蘭15歲～64歲人群飲食攝取量變化(%)

2 芬蘭的健康治理模式

芬蘭有著較為長久的公共管理改革歷史，政府經(jīng)歷了從“劃槳者”到“掌舵者”再到“召集協(xié)調(diào)者”的角色轉(zhuǎn)換，治理重點(diǎn)從強(qiáng)調(diào)政府部門之間的協(xié)商與合作轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)全體積極參與政策計(jì)劃。在政府治理中其秉承著開放、透明、公平、信任等原則[6]，以其獨(dú)樹一幟的立法引領(lǐng)治理道路[7]，得到歐盟國家廣泛的認(rèn)可。其良好的治理能力及日益緊密的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)使得芬蘭健康治理體系也得到完善。

2.1 廣泛深入的法律手段，引導(dǎo)多方參與的責(zé)任意識(shí)

芬蘭健康治理的顯著特征在于頻繁的立法干預(yù)[8]，通過制定和修訂法律引導(dǎo)健康治理，將治理過程制度化、規(guī)范化。不僅在健康的宏觀政策上有法律保障，與健康相關(guān)的具體領(lǐng)域也有法律細(xì)則。如《憲法》規(guī)定了國家促進(jìn)福利、健康和安全的責(zé)任；《國家公共衛(wèi)生法》規(guī)定了中央政府、地方政府以及非營利組織應(yīng)在促進(jìn)健康中發(fā)揮的作用。MSAH還與農(nóng)業(yè)林業(yè)部共同制定《健康保護(hù)法》《環(huán)境保護(hù)健康合作領(lǐng)域法》《食品法令》等；與環(huán)境部共制定《化學(xué)品法案》；與就業(yè)和經(jīng)濟(jì)部一起制定《輻射法》來預(yù)防和消除生活環(huán)境中的健康危害。

芬蘭市政當(dāng)局的大多數(shù)健康服務(wù)由私營企業(yè)提供。1990年《私營衛(wèi)生保健法》就確立了私營衛(wèi)生保健服務(wù)的法律地位。自2010年以來，約有16 000家私營企業(yè)的服務(wù)項(xiàng)目在市場(chǎng)迅速鞏固。2016年新一輪健康和社會(huì)服務(wù)體系改革中明確，只要是在行政區(qū)進(jìn)行登記的私營提供者，與公立、第三方的服務(wù)要求保持一致，機(jī)會(huì)均等，費(fèi)用以及評(píng)估選用程序相同[9]。私營企業(yè)作為公共衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充，將服務(wù)項(xiàng)目出售給市政當(dāng)局、市政協(xié)會(huì)、院區(qū)或直接提供給病人，主要涉及職業(yè)保健、藥房、牙科保健和?？漆t(yī)療服務(wù)門診等。隨著法律的推動(dòng)，特別是地方政府出臺(tái)的相關(guān)法規(guī)，不斷強(qiáng)化企業(yè)的社會(huì)責(zé)任感，逐漸制度化企業(yè)和公共部門之間的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，形成社會(huì)、公共部門與企業(yè)之間的良性互動(dòng)。

2.2 穩(wěn)定持續(xù)的跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制，推動(dòng)多部門共同參與

芬蘭健康治理成功的重要基礎(chǔ)是公共健康咨詢委員會(huì)的設(shè)立，作為跨部門合作的協(xié)調(diào)執(zhí)行機(jī)構(gòu)，其人員組成幾乎代表所有行政部門、地方當(dāng)局和非政府組織[8]。起初其成員來自各部委的最高級(jí)別，公共健康咨詢委員會(huì)直接與總理辦公室聯(lián)系[10]，主要負(fù)責(zé)監(jiān)控人口健康，積極參與健康項(xiàng)目的制定，為各部門協(xié)商提供平等對(duì)話的平臺(tái)。但近年來為了在執(zhí)行層面奠定社會(huì)基礎(chǔ)，更多地集中在較低級(jí)別。

除了這一永久的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)外，芬蘭政府還設(shè)立了許多橫向委員會(huì)，如與農(nóng)業(yè)林業(yè)部的國家營養(yǎng)委員會(huì)、交通運(yùn)輸部的道路安全委員會(huì)、教育文化部的加強(qiáng)體育活動(dòng)委員會(huì)等來全方位保障公民的健康。芬蘭的橫向委員會(huì)都是由總理辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，以定期會(huì)議的形式共同制定政策，參與的不僅有政府組織，也有在立法方面影響力較強(qiáng)的非政府組織、工會(huì)、地方政府以及相關(guān)的商業(yè)和公司代表。

芬蘭跨部門合作的紐帶是借助研究機(jī)構(gòu)開展健康決定因素的社會(huì)評(píng)估，作為健康治理的循證依據(jù)。芬蘭的衛(wèi)生管理模式是少量的衛(wèi)生部門和大規(guī)模的專業(yè)研究機(jī)構(gòu)，通過部委-執(zhí)行機(jī)構(gòu)這樣的縱向協(xié)調(diào)方式，保證提供最佳的專業(yè)知識(shí)水平，作為行政指導(dǎo)的基礎(chǔ)，如國家衛(wèi)生和福利研究所、職業(yè)健康研究所。也有私人研究所，如Urho Kaleka Kekkonen健康促進(jìn)研究所(以下簡稱“UKK”研究所)。大學(xué)是芬蘭最重要的基礎(chǔ)研究主體[11]，尤其是其公共衛(wèi)生和社會(huì)科學(xué)系，因獨(dú)立于衛(wèi)生部門的研究視角，其產(chǎn)生的數(shù)據(jù)報(bào)告對(duì)橫向協(xié)調(diào)委員會(huì)有很大的參考價(jià)值。這些專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)跨部門健康政策的制定起著決定性作用。見表3。

表3 芬蘭健康治理的橫向委員會(huì)和縱向執(zhí)行機(jī)構(gòu)

2.3 強(qiáng)大的市政參與范圍奠定了地方參與治理的基石

芬蘭實(shí)行三級(jí)政府機(jī)構(gòu)：州、區(qū)、市政政府。在州級(jí)層面上，負(fù)責(zé)全國健康政策的法規(guī)建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃，區(qū)級(jí)政府負(fù)責(zé)健康政策在區(qū)域范圍內(nèi)的細(xì)則和補(bǔ)充，市政政府主要負(fù)責(zé)健康措施的落實(shí)。后由于受到國際金融危機(jī)和歐債危機(jī)的影響，芬蘭經(jīng)濟(jì)下滑嚴(yán)重，為了減少地方政府開支，開始新一輪公共治理改革——精簡規(guī)模，提高行政效率，僅剩6個(gè)區(qū)域行政當(dāng)局，減少了約1/4的市政數(shù)目，擴(kuò)大了地方政府權(quán)限，使其在促進(jìn)福祉和健康方面有強(qiáng)大的自我管理和自治能力，《衛(wèi)生保健法》規(guī)定市政當(dāng)局必須與非政府組織和私營企業(yè)合作，每年對(duì)本市居民的健康和福利狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，按人口分組向市政府報(bào)告，并四年向議會(huì)提交一份詳細(xì)的報(bào)告[5]。

芬蘭三級(jí)政府的多層治理職責(zé)分明，采取自上而下與自下而上相結(jié)合的形式[12]，推動(dòng)地方政府高效自治，使治理模式更具活力和擴(kuò)散性。這種規(guī)范又彈性的混合協(xié)調(diào)機(jī)制既能保證政策的貫徹落實(shí)，又能有效反饋并調(diào)整。

2.4 公開的治理原則促成多方參與的治理體系

芬蘭一直被冠以全球最清廉的國家之一[13]，廉潔已成為芬蘭社會(huì)的一種生活習(xí)慣，因此芬蘭政府在商定健康決策時(shí)也始終保持著公開透明的原則，除了基本的健康部門活動(dòng)向市民和媒體公開，并受其監(jiān)督，政府檔案館以及健康部門的所有檔案也對(duì)媒體和公眾開放，市民可以隨時(shí)到政府查詢、借閱和復(fù)印[14]。

芬蘭透明開放的政府管理機(jī)制，外加新公共管理改革以來，在健康領(lǐng)域低成本高效益的表現(xiàn)，提升了公民對(duì)政府的信心，在其經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展過程中，公民的政治參與始終保持較高的熱情，社會(huì)各方參與治理和監(jiān)督的渠道也在地方當(dāng)局改革中日益擴(kuò)大，通過制定“公民參與計(jì)劃”“2002區(qū)域發(fā)展法案”等改革，向多元共治的方向轉(zhuǎn)變，形成政府部門、企業(yè)、非政府組織、研究機(jī)構(gòu)、公眾等多方參與的治理體系。

3 啟示

芬蘭的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，成功的健康治理既需要完善的法律法規(guī)建立的正式關(guān)系，也需要非政府組織、公民等之間的非正式關(guān)系；既需要高層聯(lián)合協(xié)商形成政策共識(shí)，也需要地方政府因地制宜發(fā)揮自主性。我國的健康治理之路雖然起步晚，但發(fā)展迅速，從黨的十九大將健康中國建設(shè)提升到優(yōu)先發(fā)展的國家戰(zhàn)略層面，到2019年國家層面發(fā)布健康行動(dòng)有關(guān)文件[《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見》《健康中國行動(dòng)組織實(shí)施和考核方案》《健康中國行動(dòng)(2019-2030年》]，再到2020年6月我國衛(wèi)生與健康領(lǐng)域第一部基礎(chǔ)性、綜合性法律《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(以下簡稱《基本法》)施行。我國健康治理在組織結(jié)構(gòu)、評(píng)估考核、法律保障等方面都有了質(zhì)的飛躍。但是，在大健康觀念深入人心的當(dāng)下，還存在地方政府能動(dòng)性較差，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)受限的問題。多方參與治理的協(xié)調(diào)機(jī)制也尚不健全，配套的科學(xué)問責(zé)機(jī)制有待強(qiáng)化。一直走在健康治理前沿的芬蘭對(duì)正處于全面深化改革和轉(zhuǎn)型發(fā)展關(guān)鍵期的中國而言有很大的借鑒意義。

3.1 完善配套的法律法規(guī)，健全健康治理的法律體系

健康治理在不同的社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，改革的目標(biāo)和側(cè)重點(diǎn)都不同，我國的健康治理在當(dāng)下的社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，人民對(duì)健康的追求不再是沒有疾病，治理的范圍更加體系化、綜合化，治理的難度也隨著內(nèi)外部的壓力不斷增加，但芬蘭依靠立法來推動(dòng)治理進(jìn)程的經(jīng)驗(yàn)在治理模式改革轉(zhuǎn)型階段值得借鑒。

目前我國各部委和地方存在不少健康相關(guān)規(guī)章制度，但很多內(nèi)容相互抵觸。政府在水平和垂直上的跨部門治理也都缺乏法律的明確規(guī)定，一些部委之間利益矛盾問題較嚴(yán)重，健康的優(yōu)先性尚未被政策制定者關(guān)注。這些都進(jìn)一步導(dǎo)致合作的困難。健康治理在當(dāng)下的法律集群下，只會(huì)導(dǎo)致投入產(chǎn)出效率不佳，制約治理的進(jìn)度。因此，應(yīng)在《基本法》的基礎(chǔ)上加快出臺(tái)配套的法律法規(guī)，為建立部委與部委、部委與省級(jí)間雙向合作機(jī)制提供條件，解決部門合作過程中可能發(fā)生的權(quán)責(zé)和協(xié)作路徑問題，從而搭建制度化平臺(tái)，保障健康治理的實(shí)施。

3.2 縱向下放地方權(quán)限，橫向加快推進(jìn)協(xié)調(diào)機(jī)制

我國是單一制國家，自上而下的政府運(yùn)作方式也體現(xiàn)在跨部門治理中，政府通過批示、下發(fā)文件等高層介入方式[15]，促使地方政府落實(shí)具體措施。這種形式對(duì)充滿多樣性的地方來說，無法獲得最優(yōu)的成本效益。我國的中央集權(quán)制完全不同于芬蘭的自治權(quán)下放的軟治理，但可以在保證國家權(quán)力的前提下適當(dāng)擴(kuò)大地方政府權(quán)限，考慮地方的建議和要求，共同推進(jìn)健康治理。只有地方政府自主性提高了，社會(huì)各方才有條件參與治理，形成良好的公民社會(huì)氛圍，提高地方治理效率。

除此之外，加大設(shè)立除了健康中國行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)之外的專門委員會(huì)和非常設(shè)跨部門委員會(huì)來提高治理效率，保證跨部門合作的層次性和針對(duì)性。建立與專家智庫、研究機(jī)構(gòu)等長期穩(wěn)定的合作關(guān)系，為健康政策和策略方案保駕護(hù)航。各地也應(yīng)加快成立健康行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)，制定實(shí)施健康行動(dòng)計(jì)劃，建立健全省內(nèi)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，將主要健康指標(biāo)納入績效考核，啟動(dòng)實(shí)施體現(xiàn)地方特色優(yōu)勢(shì)需求的健康行動(dòng)。各地主要領(lǐng)導(dǎo)干部牽頭參與，對(duì)促進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)行協(xié)調(diào)，確保各主體積極參與治理。山東、深圳已率先將健康指標(biāo)納入領(lǐng)導(dǎo)干部績效考核中。

3.3 發(fā)揮社區(qū)治理能力，打造基層健康治理途徑

中國社區(qū)尚未達(dá)到芬蘭社區(qū)的成熟度，群眾自治組織居委會(huì)、社區(qū)志愿型組織等之間聯(lián)系不緊密。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為居民健康的兜底保障，發(fā)揮的作用有限。居委會(huì)代表著社區(qū)居民，對(duì)政府機(jī)關(guān)起到一定的監(jiān)督與制約作用。社區(qū)志愿型組織擁有較為穩(wěn)定的成員，容易連接多方資源。若用好這兩股力量，發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)作用，在社區(qū)范圍內(nèi)建立起以社區(qū)居民健康為核心，由居委會(huì)統(tǒng)籌，各種志愿型組織共同參與的治理網(wǎng)絡(luò)，基層健康治理的途徑就能穩(wěn)扎穩(wěn)打。

地方政府應(yīng)鼓勵(lì)支持社區(qū)內(nèi)多元主體的參與，在“政府購買”“公益創(chuàng)投”等資金支持的舉措上，針對(duì)不同主體采用不同的支持方式，優(yōu)化支持途徑，通過多種途徑和方式，促進(jìn)社區(qū)合作網(wǎng)絡(luò)的形成，實(shí)現(xiàn)“政社協(xié)同”的健康治理格局。

3.4 增加政府行為的透明度，完善監(jiān)督問責(zé)體制

透明性是促使多元主體共同參與的信任基礎(chǔ)，向各治理主體公開健康信息、健康資源、健康政策效果等，是獲取信任，達(dá)成參與自覺的條件。芬蘭透明開放的行政管理是基于各方長期合作的基礎(chǔ)逐日形成的，信任不可能一蹴而就，但我國致力于解決“民生”問題，實(shí)現(xiàn)人民幸福的目標(biāo)與其建設(shè)服務(wù)型政府之路不謀而合，在治理轉(zhuǎn)型的當(dāng)下，學(xué)習(xí)其引入內(nèi)外監(jiān)督的壓力機(jī)制，增加政府部門提供健康服務(wù)的競爭性，推動(dòng)各治理主體的有機(jī)互動(dòng)。

在健康領(lǐng)域，健康中國考核指標(biāo)體系已發(fā)布，這為跨部門治理提供了合作框架，保證了上級(jí)政府對(duì)下級(jí)政府、其他相關(guān)部門的有效內(nèi)部監(jiān)督。但健康治理最終是多元治理主體積極參與的，必須建立健康的社會(huì)監(jiān)督體制，向各主體透明公開政策信息、協(xié)商過程、資源分配等情況，接受來自政府部門以外的監(jiān)督。針對(duì)治理過程中責(zé)任不明、履責(zé)不佳、問責(zé)不嚴(yán)、追責(zé)不力的現(xiàn)象[16]，應(yīng)跟緊監(jiān)督體制的腳步建立透明科學(xué)的全社會(huì)問責(zé)機(jī)制，使各治理主體深刻認(rèn)識(shí)到自身的責(zé)任和義務(wù)，有效參與健康中國建設(shè)。