陳建發(fā) 張雙曉 向孝兵

患者，男，24歲，因“左肩后上方酸痛伴外展乏力11個月”于2019年7月2日被收治于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨科。主訴：愛好健身和游泳。于11個月前游泳后出現(xiàn)左肩后上方酸痛、乏力。9個月前在外院就診，予左肩物理治療對癥處理。5個月前自覺左肩后上方肌肉萎縮，進行左肩外展和前屈等活動時酸痛不適，于外院行物理治療后無明顯好轉(zhuǎn)。3個月前于外院行左肩MR示：左肩肩袖完整，岡上肌和岡下肌輕微萎縮，岡上肌和岡下肌矢狀位T2壓脂相可見肌水腫，呈均勻高信號改變(圖1)。入院前于外院行肌電生理檢查示：左岡下肌收縮運動電位時限增寬，波幅降低，重收縮運動單位募集相明顯減少，左岡上肌重收縮運動單位募集相減少，提示左肩胛上神經(jīng)(suprascapular nerve，SSN)損害。入院前口服甲鈷胺分散片治療3個月，癥狀無明顯改善。既往史無特殊。體格檢查：左側(cè)岡上窩、岡下窩可見明顯肌肉萎縮(圖2)；左側(cè)岡上窩輕度壓痛(+)，仰臥抗阻試驗(-)，動態(tài)擠壓試驗(-)，0°外旋抗阻試驗(+)，0°內(nèi)旋抗阻試驗(-)，空杯試驗(+)，0°外旋遲滯試驗(+)，吹號征(-)，壓腹試驗(-)，熊抱試驗(-)，抬離試驗(-)；左側(cè)SSN牽拉試驗(+)(圖3)；頸部未見異常，椎間孔壓迫試驗(-)，臂叢牽拉試驗(-)，雙側(cè)霍夫曼征(-)；岡上肌和岡下肌肌力均為3級，小圓肌及肩胛下肌肌力正常；三角肌肌力5級，三角肌區(qū)感覺正常，雙上肢肢端感覺、血液供應及運動正常。實驗室檢查未見異常。放射學檢查：左肩X線未見異常；CT提示左肩肩胛上切跡呈淺“U”型(圖4)。入院后復查肌電生理提示：左肩岡上肌和岡下肌潛伏期延長(分別為5.8和9.3 ms)、波幅降低、神經(jīng)傳導速度減慢，左肩岡上肌和岡下肌插入電位、纖顫電位、自發(fā)電活動及正尖波增加。術(shù)前患者疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為6分，左肩關(guān)節(jié)功能Constant 評分為65分。術(shù)前診斷：左側(cè)SSN卡壓綜合征。手術(shù)治療：采用全身麻醉?；颊呷?cè)臥位，外展30°、前屈20°牽引左上肢，常規(guī)消毒并鋪巾，以標記筆畫出局部體表骨性標記及手術(shù)入路(圖5)。通過左肩關(guān)節(jié)后方入路觀察并經(jīng)前方入路置入探鉤進行盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)探查，見肱二頭肌長頭肌腱無明顯脫位、撕裂，盂唇無明顯損傷，肱骨頭及肩胛盂軟骨正常，肩袖關(guān)節(jié)側(cè)完整。通過后方入路將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙，建立前外側(cè)操作入路，利用刨刀和射頻進行肩峰下清理，暴露喙肩韌帶肩峰端，循喙肩韌帶走行找到喙突基底部和岡上肌前緣(圖6)。在肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約2.5 cm處建立SSN松解入路，置入交換棒在喙突基底部進行鈍性分離，顯露喙鎖韌帶，辨認錐狀韌帶，錐狀韌帶內(nèi)側(cè)輕柔鈍性分離，顯露肩胛上橫韌帶(圖7，8)。注意識別肩胛上橫韌帶上方的肩胛上動脈，將SSN和肩胛上動脈輕柔撥向內(nèi)側(cè)以顯露肩胛上橫韌帶喙突止點(圖9)。術(shù)中可見肩胛上橫韌帶增生肥厚，肩胛上切跡空間變窄，SSN受壓。通過SSN松解入路置入關(guān)節(jié)鏡剪刀松解肩胛上橫韌帶喙突側(cè)(圖10)。利用探鉤評估肩胛上橫韌帶松解情況。術(shù)中可見SSN松解徹底，肩胛上動脈完整并可清晰觀察到其搏動。清點器械用品無遺漏，退出關(guān)節(jié)鏡，關(guān)閉切口，以無菌敷料包扎傷口。 術(shù)后給予消腫、鎮(zhèn)痛和營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。嚴密觀察患者左肩疼痛、腫脹癥狀以及生命體征。術(shù)后康復方案：術(shù)后1 d開始進行鐘擺運動并漸進性恢復左肩主動運動。結(jié)果：術(shù)后1周，患者左肩后上方疼痛完全消失，疼痛VAS評分0分，岡上肌和岡下肌肌力恢復為4+級，0°外旋遲滯試驗(-)，SSN牽拉試驗(-)。術(shù)后2周患者重返正常生活和工作。術(shù)后6個月復查，患者左肩疼痛VAS評分0分，岡上肌肌力5級，岡下肌肌力4+級，肩關(guān)節(jié)功能Constant評分為98分，肌電圖顯示左肩岡上肌和岡下肌潛伏期縮短(分別為5.1和5.5 ms)，左肩岡上肌和岡下肌插入電位、纖顫電位、自發(fā)電活動及正尖波較術(shù)前減少。無感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?；颊邔ζ湫g(shù)后左肩疼痛、肌力恢復及肩關(guān)節(jié)功能恢復滿意。

圖1 術(shù)前左肩冠狀位MR T2壓脂相示岡上肌和岡下肌水腫高信號改變 圖2 術(shù)前左肩后方外觀示岡上窩、岡下窩肌肉萎縮 圖3 術(shù)前左肩肩胛上神經(jīng)牽拉試驗，患者訴左肩后上方疼痛 圖4 術(shù)前左肩CT三維重建示左肩肩胛上切跡呈淺“U”型 圖5 左肩術(shù)中外觀照，入路標記如下：P為后方觀察入路，AL為前外側(cè)操作入路，N為Neviaser入路，S為肩胛上神經(jīng)松解入路 圖6 左肩后方入路關(guān)節(jié)鏡下觀察，順喙肩韌帶走行找到喙突基底 圖7 左肩后方入路關(guān)節(jié)鏡下觀察，在Neviaser入路內(nèi)側(cè)2.5 cm定位肩胛上神經(jīng)松解入路 圖8 左肩后方入路關(guān)節(jié)鏡下觀察，1為斜方韌帶，2為錐狀韌帶，3為肩胛上橫韌帶 圖9 左肩后方入路關(guān)節(jié)鏡下觀察，1為錐狀韌帶，2為肩胛上橫韌帶，A為肩胛上動脈，N為肩胛上神經(jīng) 圖10 左肩后方入路關(guān)節(jié)鏡下觀察，1為錐狀韌帶，2為松解后的肩胛上橫韌帶殘端，A為肩胛上動脈，N為肩胛上神經(jīng)

討論SSN病變是臨床上導致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的少見病因之一，1959年首次由學者Thompson報道，既往常被視為一個鑒別診斷[1]。SSN病變早期臨床癥狀不具特異性，常被忽視而導致漏診或診療滯后，影響其治療效果[2]。隨著影像學及電生理檢查技術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生對SSN病變的認識逐漸加深。

SSN是具有運動和感覺功能的混合性神經(jīng)，源自臂叢神經(jīng)上干，主要由C5和C6神經(jīng)纖維構(gòu)成。SSN從頸后三角發(fā)出后向外下走行，通過喙突內(nèi)側(cè)和肩胛上橫韌帶下方的肩胛上切跡進入岡上窩，發(fā)出運動支支配岡上肌，并接受來自后方關(guān)節(jié)囊、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰下滑囊、喙肱韌帶及喙肩韌帶的傳入感覺神經(jīng)纖維。SSN繼續(xù)往下繞肩胛岡根部，通過岡盂切跡和岡盂韌帶下方進入岡下窩，發(fā)出運動終末支支配岡下肌[3]。SSN的解剖學特點使其易受卡壓或牽拉性損傷，最常發(fā)生于肩胛上切跡及岡盂切跡的骨纖維隧道中[4]。SSN病變的病因主要包括岡盂囊腫、肩胛上橫韌帶骨化以及骨與軟組織腫瘤等導致SSN受壓，游泳等上肢反復過頂運動也可能導致SSN受到牽拉[5]。

SSN病變早期主要引起肩關(guān)節(jié)后外側(cè)鈍性疼痛，疼痛位置難以精確定位，癥狀并不具特異性。專科體格檢查首先需要進行詳細的頸椎檢查，包括椎間孔擠壓試驗和霍夫曼征檢查，排除頸椎神經(jīng)根病變等頸源性病因。發(fā)生在不同位置的SSN長時間受壓或牽拉將引起不同的臨床表現(xiàn)。發(fā)生在肩胛上切跡的SSN卡壓，可出現(xiàn)SSN牽拉試驗陽性，主要導致岡上肌和岡下肌失神經(jīng)支配，岡上窩和岡下窩肌肉萎縮及患肩外展和體側(cè)外旋力弱[6]；而岡盂切跡處的SSN卡壓，主要影響岡下肌功能，出現(xiàn)岡下窩肌肉萎縮及患肩體側(cè)外旋力弱。此時較易引起肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的注意與鑒別?；技珀P(guān)節(jié)MR檢查可排除局部脂肪瘤和盂唇撕裂繼發(fā)盂唇旁囊腫等占位性病變以及巨大回縮性肩袖損傷等其他病因，并可評估因SSN卡壓所致的肩袖肌萎縮和脂肪浸潤情況。肩胛上切跡卡壓導致的SSN病變在亞急性期MR T2壓脂相可呈現(xiàn)出岡上肌和岡下肌高信號的典型特異性改變，提示肌肉失神經(jīng)支配導致的神經(jīng)源性水腫[7]。肌電圖及神經(jīng)肌肉傳導速率檢查是明確SSN病變的金標準，有利于判斷神經(jīng)病變的發(fā)生位置及嚴重程度[8]。

肩胛上切跡卡壓導致的SSN病變診斷明確后，經(jīng)保守治療無效，患者肩關(guān)節(jié)仍然疼痛、肌肉萎縮進展，可進行關(guān)節(jié)鏡下肩胛上橫韌帶松解治療。關(guān)節(jié)鏡下肩胛上橫韌帶松解具有微創(chuàng)、術(shù)中對SSN顯露和視野好以及術(shù)后康復快等優(yōu)點。在術(shù)前需要進行患肩CT三維重建檢查，觀察肩胛上切跡的形態(tài)及是否存在肩胛上橫韌帶骨化。如存在肩胛上橫韌帶骨化，需準備骨刀或磨鉆等器械以便術(shù)中使用[9]。關(guān)節(jié)鏡下實現(xiàn)肩胛上橫韌帶充分安全松解的關(guān)鍵在于術(shù)者對局部解剖的熟練掌握。通過肩峰下清理，顯露岡上肌前緣和喙突根部區(qū)域，識別喙突根部的錐狀韌帶是關(guān)鍵，其內(nèi)側(cè)與肩胛上橫韌帶的外側(cè)附著點相連接。通常肩胛上橫韌帶上方為肩胛上動脈，其下方為SSN，因此在喙突根部內(nèi)側(cè)盡量使用鈍性分離方法顯露肩胛上橫韌帶，避免肩胛上神經(jīng)和血管的醫(yī)源性損傷。本例術(shù)中首先利用腰椎穿刺針由外向內(nèi)定位肩鎖關(guān)節(jié)后方的Neviaser入路，以此為參照向內(nèi)2.5 cm，利用腰椎穿刺針由外向內(nèi)插入并指向?qū)霞∏熬?，確定合適位置后建立SSN松解安全入路[10]。

關(guān)節(jié)鏡下肩胛上橫韌帶松解技術(shù)首先由法國學者Lafosse等[11]提出，術(shù)后療效令人滿意，研究中納入10例慢性SSN卡壓患者，隨訪15個月，術(shù)后對8例患者行肌電圖復查，其中7例患者SSN運動支潛伏期完全恢復正常，1例患者部分恢復，所有患者術(shù)后疼痛緩解滿意，患肩外展及外旋肌力顯著改善，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。關(guān)節(jié)鏡下肩胛上橫韌帶松解可顯著改善患者肩關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛，但如果術(shù)前患者存在明顯的岡上肌和(或)岡下肌肌萎縮，即使經(jīng)過手術(shù)松解，往往肌萎縮也難以逆轉(zhuǎn)[12]。因此術(shù)前談話需告知患者術(shù)后存在肌容積難以恢復和肌力改善欠滿意的可能性，使患者對手術(shù)樹立合理的期望值。

本例SSN卡壓患者，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下肩胛上橫韌帶松解治療，術(shù)后短期療效顯著，但其肌萎縮恢復情況等遠期療效仍需進一步隨訪觀察。