翁淑靜 張梅 來(lái)青

卒中是導(dǎo)致人類致殘致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中約占全部卒中的80%［1］，其高致殘率嚴(yán)重影響一個(gè)家庭的生活以及帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而腦梗死造成肢體癱瘓的原因是錐體束的受損，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去控制［2］，早期康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)腦梗死后內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞的增殖［3］，其參與卒中損傷的神經(jīng)保護(hù)作用［4］。目前急性腦梗死后的早期康復(fù)護(hù)理缺乏系統(tǒng)的管理方案，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要依賴于護(hù)理人員的宣教及康復(fù)科的床邊康復(fù)。因受限于康復(fù)人員的缺乏，臨床中一般床邊康復(fù)的時(shí)間限制于15～20 min 左右，平均需要在5 天后開(kāi)始。護(hù)理人員流動(dòng)性大，康復(fù)知識(shí)水平參差不齊，臨床上的指導(dǎo)宣教亦無(wú)規(guī)范化統(tǒng)一。科學(xué)合理的管理模式，人員層次結(jié)構(gòu)配置可直接影響工作效率［5］，因此，以分層管理模式在急性腦梗死早期康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用來(lái)探討其成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 所有觀察對(duì)象符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議腦血管疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死患者；肢體功能障礙，肌力≤4 級(jí)者；生命體征穩(wěn)定48 h 者；愿意簽署知情告知書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病患者；有精神病史者；不能完成后期追蹤觀察。隨機(jī)選取2018 年5 月至2019 年3 月入院的39 例急性腦梗死的患者，進(jìn)行分組，其中2018 年5 月至9 月患者設(shè)為對(duì)照組，共19 例，男10 例，女9 例，年齡43～73 歲；2018 年9 月至2019 年3 月患者設(shè)為觀察組，共20 例，男12 例，女8 例，年齡43～70 歲。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較（±s）

表1 兩組基本資料比較（±s）

組別 n 男 女 年齡（歲）觀察組 20 10 9 63.21±10.97對(duì)照組 19 12 8 60.70±8.05 P 值 0.75 0.42

1.2 方法 對(duì)照組患者按照腦梗死的診療常規(guī)進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理，包括抗痙攣的體位擺放、被動(dòng)訓(xùn)練方法、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法、坐位平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練等，護(hù)理人員以常規(guī)的工作方式在日常護(hù)理中視患者病情需求給予指導(dǎo)。2019 年1 月開(kāi)始對(duì)18 位全科護(hù)理人員開(kāi)展分層管理計(jì)劃，觀察組患者在分層管理基礎(chǔ)上進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，具體方法如下：（1）確定分層管理下早期康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，為護(hù)士長(zhǎng)和高級(jí)責(zé)任護(hù)士，共2 位。主要負(fù)責(zé)對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行理論及操作知識(shí)培訓(xùn)、考核、檢查。利用護(hù)士會(huì)議進(jìn)行授課，項(xiàng)目開(kāi)展前及中期進(jìn)行理論及操作考核。病房?jī)?nèi)各宣教資料的統(tǒng)一懸掛，并設(shè)計(jì)患者及護(hù)士的查檢表。（2）根據(jù)工齡、職稱、考核成績(jī)進(jìn)行選拔，對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行分級(jí)，共分3級(jí)。N3 級(jí)：小組組長(zhǎng)，共3 位，職稱為主管護(hù)師，工齡＞10年，考核成績(jī)＞85 分。負(fù)責(zé)對(duì)小組成員的實(shí)際指導(dǎo)、宣教方式方法的跟蹤，根據(jù)查檢表，每星期對(duì)小組成員的指導(dǎo)情況和病患的康復(fù)訓(xùn)練情況進(jìn)行檢查填寫(xiě)，≥3 次。其中包括小組成員對(duì)患者的當(dāng)面宣教內(nèi)容，指出具體的問(wèn)題，以及更合適的宣教方法，以期家屬及病患更好的接受及理解；患者的康復(fù)訓(xùn)練次數(shù)、頻率，護(hù)理人員的宣教次數(shù)、時(shí)機(jī)等。N2 級(jí)：小組成員，每個(gè)組別分設(shè)2 位，共6 位，工齡＞3 年護(hù)師或護(hù)士，考核成績(jī)＞80 分。負(fù)責(zé)對(duì)組內(nèi)病患及家屬的具體康復(fù)內(nèi)容的宣教。N1 級(jí)：剛?cè)肼? 年內(nèi)護(hù)士，考核成績(jī)＞70 分，工齡≤3 年，共7 位，負(fù)責(zé)日常的基礎(chǔ)護(hù)理及各班職責(zé)下的康復(fù)護(hù)理落實(shí)。各班護(hù)理人員在完成本班職責(zé)基礎(chǔ)上，進(jìn)行各層級(jí)的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在日常查房時(shí)詢問(wèn)患者的康復(fù)訓(xùn)練情況和護(hù)理人員的宣教狀況，每星期對(duì)查檢表進(jìn)行總結(jié)，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行梳理，反饋和改進(jìn)。（3）病區(qū)內(nèi)的患者對(duì)應(yīng)指定各小組負(fù)責(zé)，N1、N2 級(jí)負(fù)責(zé)日?？祻?fù)訓(xùn)練方法的宣教，N3 級(jí)對(duì)相應(yīng)病患進(jìn)行檢查，如有問(wèn)題及時(shí)補(bǔ)充，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)整個(gè)病區(qū)內(nèi)項(xiàng)目執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，分析和總結(jié)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）日常生活活動(dòng)能力：所有觀察對(duì)象在住院期間進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理宣教，包括手法、動(dòng)作鍛煉時(shí)間及方法，觀察組按以上方法進(jìn)行分層管理，在入院時(shí)及干預(yù)1 個(gè)月后采用BI 指數(shù)，以如廁、穿衣、進(jìn)食、洗澡、行走、上下樓等10 項(xiàng)活動(dòng)作為評(píng)判指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定。（2）理論操作培訓(xùn)：項(xiàng)目開(kāi)展前及理論操作培訓(xùn)后各進(jìn)行考試。考核以100 分制，理論考核要點(diǎn)包括早期康復(fù)的時(shí)機(jī)、原則，各體位的擺放關(guān)鍵點(diǎn)等；操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括臥位時(shí)肢體的擺放標(biāo)準(zhǔn)，橋式運(yùn)動(dòng)方法，Bobath 握手鍛煉的方法，坐位時(shí)的肢體擺放標(biāo)準(zhǔn)等。（3）護(hù)理服務(wù)滿意度：對(duì)照組及觀察組在出院時(shí)各進(jìn)行服務(wù)態(tài)度調(diào)查，分別設(shè)立滿意、一般滿意、不滿意三個(gè)級(jí)別。（4）康復(fù)知識(shí)宣教的滿意度。對(duì)照組及觀察組在出院時(shí)各進(jìn)行康復(fù)宣教滿意度調(diào)查，分別設(shè)立滿意、一般滿意、不滿意三個(gè)級(jí)別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 日常生活活動(dòng)能力 見(jiàn)表2。

表2 兩組入院時(shí)與1個(gè)月后BI指數(shù)比較（±s）

表2 兩組入院時(shí)與1個(gè)月后BI指數(shù)比較（±s）

組別 n 入院時(shí) 1 個(gè)月后觀察組 20 6.75±14.98 48.75±27.71對(duì)照組 19 6.05±12.86 31.05±18.15 t 值 0.16 2.37 P 值 0.88 0.02

2.2 護(hù)理人員的理論操作培訓(xùn)成績(jī) 成績(jī)?cè)谂嘤?xùn)后［（91.75±7.63）分］明顯高于培訓(xùn)前［（81.81±10.81）分］，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 護(hù)理服務(wù)滿意度 見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理服務(wù)滿意度（n）

2.4 康復(fù)知識(shí)宣教的滿意度 見(jiàn)表4。

表4 康復(fù)知識(shí)宣教的滿意度（n）

3 討論

目前急性腦梗死的早期康復(fù)護(hù)理面臨著一些挑戰(zhàn)：急性腦梗死內(nèi)科治療時(shí)間較長(zhǎng)，病情重，行動(dòng)不便；康復(fù)治療師人員較少，不能滿足床邊康復(fù)的需求；內(nèi)科多注重藥物治療，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)較少；護(hù)理人員流動(dòng)性大，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)缺乏等。針對(duì)以上問(wèn)題，以系統(tǒng)的管理方案對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo)，無(wú)需進(jìn)行場(chǎng)地的更換，也充分發(fā)揮了護(hù)理人員的能動(dòng)性，填補(bǔ)了康復(fù)治療師空缺的部分職能，同時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，達(dá)到了同質(zhì)化的需求。

本資料與袁莉等［6］的研究結(jié)果一致，其數(shù)據(jù)差異可能是急性腦梗死程度較重，考慮可能是病例選取及病情狀況的差異導(dǎo)致。早期康復(fù)訓(xùn)練能幫助提高患者的日常生活能力水平，對(duì)于神經(jīng)修復(fù)及再生具有重大意義。以分層管理的方式對(duì)早期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行管理，使得患者在入院后，能及時(shí)得到康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)，護(hù)理人員的宣教不足能及時(shí)補(bǔ)充，患者的訓(xùn)練計(jì)劃及時(shí)被關(guān)注，使得整個(gè)過(guò)程能有效的落實(shí)、執(zhí)行，能更有效提高患者的日常生活能力水平。

分層管理的方案，建立了護(hù)士隊(duì)伍的能級(jí)結(jié)構(gòu)，讓高能級(jí)帶動(dòng)低能級(jí)，互相學(xué)習(xí)，讓各級(jí)護(hù)理工作者達(dá)到了共同提高的目的，充分發(fā)揮各級(jí)護(hù)士作用的同時(shí)也提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量［7］，相同人員配備下，獲得最佳效果。

在臨床實(shí)踐中，探討和利用有效的管理理論，更好提高護(hù)理的效率，不僅是管理者的任務(wù)，也是一線護(hù)理人的工作。分層管理與急性腦梗死早期康復(fù)護(hù)理的結(jié)合，不僅有效的提高患者的日常生活能力水平，也提高了護(hù)理人員的康復(fù)知識(shí)水平，在日常護(hù)理中給予患者更多專業(yè)指導(dǎo)與溝通，取得了更大的信任，從而也更易在服務(wù)態(tài)度上拿到高分，為建立和諧的醫(yī)療環(huán)境貢獻(xiàn)更多的力量。

本資料的局限性在于樣本量及考查指標(biāo)少，期待更大樣本量的研究來(lái)佐證，并且主要以一級(jí)康復(fù)為基礎(chǔ)，未來(lái)需要探討一二三級(jí)延續(xù)的康復(fù)護(hù)理模式的更大收益。目前我國(guó)的護(hù)理人員康復(fù)知識(shí)水平差距大，也期待更專業(yè)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核。