王劍 房宇坤 徐煒 宋嘉 陳清勇*

胸腔積液是臨床常見病和多發(fā)病，病因復(fù)雜，任何肺、胸膜或其他全身疾病均可引起胸腔積液的產(chǎn)生。通過初步檢查，仍有部分患者的胸腔積液病因不明，需要進(jìn)一步檢查明確。內(nèi)科胸腔鏡檢查具有全面檢查胸膜腔，觀察病變形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下對胸膜進(jìn)行多處活檢等優(yōu)勢［1］，目前越來越多地應(yīng)用于胸膜和部分肺疾病的診斷?？焖佻F(xiàn)場評價(jià)技術(shù)（rapid on site-evaluation，ROSE）是一項(xiàng)實(shí)時伴隨于取材過程的快速細(xì)胞學(xué)判讀技術(shù)［2-3］，近年來在診斷性介入肺臟病學(xué)操作中得到充分的應(yīng)用和發(fā)展。本院呼吸科對115 例不明原因胸腔積液患者行內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合ROSE 檢查，探討分析ROSE 對不明原因胸腔積液的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院呼吸科2016 年6 月至2018 年7 月不明原因胸腔積液患者115 例，所有患者均為經(jīng)胸水常規(guī)、生化、腫瘤指標(biāo)、脫落細(xì)胞學(xué)及胸部影像學(xué)或纖維支氣管鏡等檢查仍未能明確診斷者。其中，男77 例，女38 例；年齡18～86 歲，平均55.28 歲。左側(cè)胸腔積液50 例，右側(cè)胸腔積液54 例，雙側(cè)胸腔積液11 例。根據(jù)Light 標(biāo)準(zhǔn)判斷所有患者胸腔積液均為滲出液，血性胸水44 例，非血性胸水71 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過常規(guī)支氣管鏡、痰找脫落細(xì)胞學(xué)或痰找抗酸桿菌等明確診斷的胸腔積液者；（2）合并嚴(yán)重凝血功能障礙、出血傾向或嚴(yán)重臟器功能不全者；（3）不同意接受內(nèi)科胸腔鏡檢查者。

1.2 儀器設(shè)備 Olympus 公司生產(chǎn)的LTF-240 可彎曲式內(nèi)科電子胸腔鏡，配套器械包括：電視系統(tǒng)、胸部穿刺專用軟性外套管（Trocar）、胸腔閉式引流胸壁套管、水封瓶、活檢鉗、切開縫合器械和心電監(jiān)護(hù)等。

1.3 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：①行血常規(guī)、凝血功能、乙肝三系、輸血三項(xiàng)、心電圖、肺功能等常規(guī)檢查，排除存在內(nèi)科胸腔鏡檢查禁忌；②向患者及家屬告知內(nèi)科胸腔鏡檢查可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，征得患者同意并簽署知情同意書；③患者行健側(cè)臥位超聲檢查觀察胸腔積液及胸膜粘連情況，以確定最佳穿刺點(diǎn)，若胸腔積液量少，建立人工氣胸，于患側(cè)胸腔注入200～500ml 濾過氣體；④術(shù)前0.5 h 必要時可肌肉注射地西泮5 mg、嗎啡5 mg 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，同時予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道。（2）操作步驟：患者取健側(cè)臥位，根據(jù)術(shù)前定位點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因逐層局部麻醉至胸膜，依次作皮膚切口（1.0～1.5 cm），用止血鉗逐層鈍性分離胸膜壁層，直至穿透壁層胸膜，插入套管針（Trocar）并由助手固定，拔出套管針芯，立即插入胸腔鏡，抽出胸水后旋轉(zhuǎn)胸腔鏡按內(nèi)、前、上、后、下順序觀察臟層、壁層、膈胸膜及肋膈竇，觀察組織色澤、彈性、活動度，同時注意術(shù)中患者生命體征變化；直視下選擇病變部位避開大血管多處活檢（5～12 塊），留取胸水標(biāo)本；術(shù)畢，退出胸腔鏡及套管，在切口處放置多側(cè)孔20F 引流管接水封瓶行閉式引流，縫合固定引流管。

1.4 標(biāo)本處理 （1）ROSE 評估：①將50 ml 胸水放置于離心管內(nèi)，離心速度1500 r/min，離心5 min，棄上清液，用移液槍將細(xì)胞沉淀與剩余上清液吹打混勻后，吸出滴涂在載玻片上，進(jìn)行細(xì)胞涂片自內(nèi)向外涂抹出直徑約1 cm 的圓形，厚薄適度。②將所制的玻片完全浸于迪夫快速細(xì)胞染色液A 液中（20 s）；再于PBS 染缸中緩慢洗滌，洗掉快速細(xì)胞染色A 溶液，甩干緩沖液；再將玻片完全浸于迪夫快色細(xì)胞染色液B 液（10s）；最后于清水染缸中水洗，用吸水紙吸干、擦干玻片殘留液體，完成染色。③由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞學(xué)醫(yī)師用顯微鏡觀察細(xì)胞成分及形態(tài)變化進(jìn)行綜合分析，并記錄判讀結(jié)果。（2）組織病理學(xué)評估：將胸膜活檢組織標(biāo)本送檢病理學(xué)檢查。

1.5 評價(jià)指標(biāo) ROSE 對良惡性胸腔積液的初步判斷，ROSE 和組織病理結(jié)果的符合率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布者采用參數(shù)檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，診斷符合率采用Kappa 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢病理確診104例，11 例患者未能獲得明確診斷，確診率90.4%。其中惡性胸腔積液48 例（46.15%），包括肺癌37 例（腺癌17 例，鱗癌12 例，腺鱗癌3 例，小細(xì)胞癌5 例），轉(zhuǎn)移性腫瘤8 例，惡性胸膜間皮瘤2 例，來源不明惡性腫瘤1 例；良性胸腔積液56 例（53.84%），包括結(jié)核性胸膜炎46 例，膿胸7 例，慢性非特異性炎癥3 例。

2.2 ROSE 對不明原因胸腔積液的診斷結(jié)果 不明原因胸腔積液經(jīng)ROSE 診斷95 例，診斷率為82.6%，其中43 例為惡性胸腔積液，52 例為良性胸腔積液，20 例未能得出初步診斷（17.39%）。43 例惡性胸腔積液中包括肺癌34 例和來源不明的惡性胸腔積液9 例；52 例良性胸腔積液中以大量淋巴細(xì)胞為主的24 例，以間皮細(xì)胞及呼吸道上皮細(xì)胞為主的13 例，以中性粒細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞5 例，見圖1～3。

圖1 ROSE涂片見腺癌細(xì)胞

圖2 ROSE涂片以淋巴細(xì)胞為主

圖3 ROSE涂片以中性粒細(xì)胞為主

2.3 ROSE 與病理結(jié)果的診斷率比較 見表1。

表1 不明原因胸腔積液胸膜活檢病理結(jié)果與ROSE結(jié)果比較［n（%）］

2.4 ROSE 與胸膜活檢病理結(jié)果對良惡性胸腔積液診斷符合率 ROSE 對良惡性胸腔積液的診斷結(jié)果與內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢病理學(xué)結(jié)果一致性好（Kappa=0.717，P＜0.001），ROSE 對惡性胸腔積液診斷敏感度為87.5%，特異度為85.1%，陽性預(yù)測值為80.8%，陰性預(yù)測值為90.5%，準(zhǔn)確度為72.6%；以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，ROSE 診斷惡性胸腔積液的ROC 曲線下面積（AUC） 為0.809（95% CI：0.725～0.809），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），見表2、圖4。

圖4 ROSE診斷惡性胸腔積液的ROC曲線

表2 不明原因胸腔積液ROSE與胸膜活檢病理診斷符合率（n）

3 討論

胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙，任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核、惡性腫瘤和膿胸［4］。臨床主要通過胸腔穿刺、胸水檢查、影像學(xué)、經(jīng)皮閉式針胸膜活檢等方法明確病因，但仍有40%的惡性胸腔積液通過常規(guī)胸水細(xì)胞學(xué)檢查不能明確診斷［5］，結(jié)核性胸腔積液中胸水結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)僅有20%的陽性率［6］。國內(nèi)外學(xué)者研究表明，內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液有較高的診斷價(jià)值，診斷率＞90%［4，7-10］，其中對結(jié)核性胸膜炎的診斷率達(dá)99.1%［11］，對惡性胸腔積液的診斷率達(dá)92.6%［12］，而且操作安全、不良反應(yīng)少，目前內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢已廣泛應(yīng)用于不明原因胸腔積液的診斷。本資料中115 例不明原因胸腔積液經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢病理明確診斷104 例，確診率為90.4%，其中惡性胸腔積液48 例、結(jié)核性胸膜炎46 例、膿胸7 例，分別占44.4%、44.2%和6.7%。

近年來，ROSE 技術(shù)在臨床中得到越來越多的應(yīng)用。本研究首次將ROSE 技術(shù)應(yīng)用于不明原因胸腔積液的診斷中，在內(nèi)科胸腔鏡檢查過程中留取胸水進(jìn)行ROSE 檢查，對胸腔積液進(jìn)行良惡性的初步診斷。115例胸腔積液經(jīng)ROSE 診斷95 例，其中惡性胸腔積液43例，良性胸腔積液52 例，經(jīng)Kappa 檢驗(yàn)ROSE 對胸腔積液良惡性的診斷與內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢病理對胸腔積液良惡性診斷一致性好（Kappa=0.717，P＜0.001），ROSE 對惡性胸腔積液診斷敏感度為87.5%，特異度為85.1%，準(zhǔn)確度為72.6%，ROSE 診斷惡性胸腔積液的ROC 曲線下面積為0.809。作者發(fā)現(xiàn)ROSE 對惡性胸腔積液有較高的診斷價(jià)值，同時能進(jìn)行初步病理類型判讀，但對良性胸腔積液診斷意義不大，能進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分類，但不能得出初步的臨床診斷結(jié)果。

綜上所述，ROSE 對惡性胸腔積液的診斷和內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢病理診斷結(jié)果一致性好，ROSE 對惡性胸腔積液有較高的預(yù)測價(jià)值。因此，臨床上應(yīng)用ROSE有助于對不明原因胸腔積液進(jìn)行良惡性的初步診斷，為臨床治療提供早期依據(jù)，ROSE 可作為診斷不明原因胸腔積液的重要輔助檢查之一。