黃益平 吳慧玲 俞蔚文 何桂兵

尿路結(jié)石癥影響5%～15%的世界人口，其復(fù)發(fā)率接近50%，嚴(yán)重危害人們健康［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腎、輸尿管結(jié)石的治療技術(shù)已經(jīng)成熟。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是一種近幾年發(fā)展迅猛的治療泌尿系結(jié)石的術(shù)式［2］，兼?zhèn)湮?chuàng)、有效和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，故該術(shù)式日益為醫(yī)患雙方所接受［3-4］。然而該項(xiàng)技術(shù)尚存在感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其是由感染所造成的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory responsible syndrome，SIRS）［5-6］。SIRS 是機(jī)體對(duì)多種感染和非感染損害因素引起的全身性病理反應(yīng)，其本質(zhì)是體內(nèi)炎癥介質(zhì)的過(guò)度釋放，是敗血癥和感染性休克進(jìn)一步向多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）發(fā)展的共同通路。為降低經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后發(fā)生SIRS 的風(fēng)險(xiǎn)，因此，尋找高敏感性和特異性的血清學(xué)預(yù)警指標(biāo)，建立早期預(yù)警機(jī)制，具有重大意義，從而可以在SIRS臨床診斷之前采取有效措施，阻斷嚴(yán)重感染并發(fā)癥發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年12 月至2020 年6 月在浙江省人民醫(yī)院和金華市人民醫(yī)院行經(jīng)皮腎鏡碎石取石治療的患者178 例，左99 例，右79 例。根據(jù)臨床指標(biāo)進(jìn)行SIRS 評(píng)價(jià)，將患者分為非SIRS 組（166 例）和SIRS 組（12 例），兩組患者年齡［（46.94±10.30）歲與（50.75±12.43）歲］，結(jié)石大?。郏?.65±0.75）cm與（3.32±0.81）cm］差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)檢測(cè)尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，晨尿白細(xì)胞基本正常、中斷尿培養(yǎng)陰性方可行經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)治療。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者，術(shù)前1 d 檢測(cè)外周血中性粒細(xì)胞CD64、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），進(jìn)一步檢測(cè)術(shù)后2 h、1 d、5 d 的外周血中性粒細(xì)胞CD64、血PCT、CRP，分析：（1）外周血中性粒細(xì)胞CD64、血PCT、CRP 的相關(guān)性分析，及其SIRS 臨床診斷參考值，相應(yīng)的靈敏度和特異度。（2）結(jié)合臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)及效益，證實(shí)并優(yōu)化SIRS 的早期篩查程序。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.00 統(tǒng)計(jì)軟件包。符合正態(tài)或近似正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；若非正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采取χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

SIRS 組術(shù)后2 h、1 d 中性粒細(xì)胞CD64、mHLADR、血PCT 和CRP 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)及時(shí)抗感染治療SIRS 組在術(shù)后5 d 中性粒細(xì)胞CD64、mHLA-DR、血PCT 與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義（P＞0.05），非SIRS 組術(shù)后2 h、1 d、5 d中性粒細(xì)胞CD64、mHLA-DR 和血PCT 與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義（P＞0.05）。而兩組術(shù)后2 h、1 d 中性粒細(xì)胞CD64、mHLA-DR、血PCT 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05），術(shù)后5 d 各項(xiàng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1-2。CRP 所有178 個(gè)病例術(shù)后2 h、1 d 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05），但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義（P＞0.05）。178 例患者均獲隨訪時(shí)間＞3 個(gè)月，術(shù)后無(wú)反復(fù)泌尿系感染，影像學(xué)檢查腎形態(tài)基本正常，血尿生化腎功能檢測(cè)在正常范圍內(nèi)。結(jié)石復(fù)發(fā)26 例，再次行碎石治療。

表1 兩組患者術(shù)后2 h CD64、mHLA-DR、PCT、CRP比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后2 h CD64、mHLA-DR、PCT、CRP比較（±s）

項(xiàng)目 CD64（%） PCT（μg/L） mHLA-DR（%） CRP（mg/L）非SIRS 組 25.70±6.05 0.11±0.11 0.41±0.12 15.06±6.73 SIRS 組 75.97±10.54 0.78±0.36 0.90±0.17 13.78±5.87 P 值 0.00 0.00 0.00 0.52

表2 兩組患者術(shù)后1 d CD64、mHLA-DR、PCT、CRP比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后1 d CD64、mHLA-DR、PCT、CRP比較（±s）

項(xiàng)目 CD64（%） PCT（μg/L） mHLA-DR（%） CRP（mg/L）非SIRS 組 21.57±7.44 0.60±0.42 0.41±0.13 23.76±6.63 SIRS 組 76.58±8.72 6.70±1.83 0.80±0.08 27.12±5.79 P 值 0.00 0.00 0.00 0.09

3 討論

本研究為尋找更具敏感性、特異性和便捷的預(yù)測(cè)指標(biāo)，彌補(bǔ)PCT 和CRP 對(duì)于SIRS 早期診斷存在上述缺陷。外周血中性粒細(xì)胞CD64 是IgG 的Fc 段高親和力受體，參與免疫球蛋白介導(dǎo)的生理功能或病理?yè)p傷過(guò)程，在靜息中性粒細(xì)胞表面微量表達(dá)，而當(dāng)中性粒細(xì)胞活化時(shí)其表達(dá)上調(diào)，故在細(xì)菌感染時(shí)其表達(dá)水平顯著升高，但在病毒感染和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)均無(wú)明顯變化，因此具有顯著特異性［7］。CD64 在細(xì)菌感染后4～6 h 即可大幅度增加，靈敏性高，對(duì)早期診斷意義較大。目前CD64 多應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)感染膿毒血癥的監(jiān)測(cè)，但在泌尿系結(jié)石碎石后發(fā)生SIRS 的早期監(jiān)測(cè)研究中鮮有報(bào)道。mHLA-DR 是人單核細(xì)胞表面抗原，具有對(duì)抗原提呈作用，從而激活免疫細(xì)胞；而mHLA-DR 表達(dá)減少是感染性疾病加重出血多器官功能衰竭的早期預(yù)后指標(biāo)。本組患者經(jīng)檢測(cè)術(shù)前，術(shù)后2 h、1 d、5 d 的外周血中性粒細(xì)胞CD64、mHLA-DR、PCT 和CRP 進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)分析，SIRS 組12 例患者中性粒細(xì)胞CD64、mHLADR、PCT 均在術(shù)后2 h、1 d 以及積極抗感染治療術(shù)后5 d 三個(gè)時(shí)間段內(nèi)，呈現(xiàn)隨感染情況的動(dòng)態(tài)變化。

綜上所述，通過(guò)外周血中性粒細(xì)胞CD64、mHLADR、PCT 早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后并發(fā)SIRS 提供較早的預(yù)警提示，提高了手術(shù)療效及安全性，是有效的早期監(jiān)測(cè)指標(biāo)。