閆俊 王夢嫣 楊宗興 張忠東 師金川 萬虎 張斌海*

2019 年12 月以來我國爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），為新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染所致，對人類健康造成嚴重的威脅。臨床發(fā)現(xiàn)肺孢子菌肺炎（Pneumocystis penumoniae，PCP）患者的臨床表現(xiàn)和肺部CT 影像與COVID-19 有相似之處，容易誤診，兩種疾病治療方法迥異，及時正確的診斷并給予隔離治療對COVID-19 疫情的防控，杜絕交叉感染具有重大意義。本文對本院收治的COVID-19 及艾滋病合并PCP 患者的資料進行整理，探討COVID-19和PCP 患者臨床癥狀及肺部影像的異同點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020 年1 月20 日至2 月24 日本院收治的確診為普通型和重型COVID-19 患者97 例。COVID-19 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［1］。并納入2013～2019 年本院住院的艾滋病合并確診的PCP 患者40 例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國艾滋病診療指南》（2018 版）［2］。

1.2 臨床資料收集 查閱病歷收集患者的一般情況、主要癥狀及肺部CT 影像。肺部CT 由2 位有經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)生共同閱讀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 見表1。

表1 COVID-19組和PCP組臨床資料比較

2.2 兩組患者肺部CT 影像比較 見表2、圖1。

表2 COVID-19組和PCP組肺部CT影像比較［n（%）］

圖1 A、B為COVID-19患者，兩肺上葉胸膜下及右肺下葉可見多發(fā)斑片高密度影。C、D為PCP患者兩肺透亮度減低，呈彌漫磨玻璃樣改變，并見斑片狀及片狀高密度影，邊緣模糊

3 討論

COVID-19 具有傳染性強、播散迅速、無明確有效的抗病毒藥物、危重癥及病死率高的特點，波及范圍逐漸增大，并且疫情仍在持續(xù)中，未得到有效的控制，危及全世界的公共健康問題。COVID-19 臨床癥狀有發(fā)熱、干咳、乏力，嚴重者表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合癥［3］，均為非特異性，除有相關(guān)的流行病學(xué)史外，與肺孢子菌肺炎的癥狀相似。目前診斷主要依據(jù)新冠肺炎核酸檢測及血清抗體檢測結(jié)果。因各地新冠肺炎核酸檢測試劑的可獲得性不同及其陽性率不等［4］，血清抗體檢測有延遲性等特點［5］，易造成延誤診斷，然而早期診斷對傳染病的管理至關(guān)重要。我國《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》提出了CT 對于早期診斷COVID-19的重要性。有研究表明肺部CT 陽性對COVID-19 的敏感性可高達97%，而特異性僅為25%［6］。肺孢子菌肺炎為艾滋病主要的機會性感染及致死原因。診斷需要在呼吸道分泌物中找到肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體［2］。但因病原體負荷低或不能及時的獲得肺泡灌洗液等標(biāo)本，通常臨床確診困難。有研究表明以存在斑片狀或結(jié)節(jié)狀毛玻璃影診斷PCP，HRCT 敏感性是100%，特異性為89%［7］。而COVID-19 與PCP 患者肺部影像學(xué)均可為間質(zhì)性肺炎改變，鑒別診斷困難。

本研究中COVID-19 組平均年齡大于PCP 組，與COVID-19 人群普遍易感，而HIV 則與性活動期的人群易感相關(guān)。PCP 組患者的男性占比高于COVID-19組，也是因為HIV 高危易感人群為男男同性患者。COVID-19 主要癥狀為發(fā)熱、干咳、乏力，重型或危重型患者會有氣促、呼吸困難癥狀。PCP 則以進行性呼吸困難為主要表現(xiàn)，可伴有發(fā)熱、干咳等癥狀。COVID-19肺部影像早期為多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶顯著。進展期可有雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可有肺實變，胸腔積液少見［1］。本研究兩組肺部影像為磨玻璃樣改變、斑片狀高密度影、結(jié)節(jié)影及胸膜增厚表現(xiàn)多見，而實變、網(wǎng)格狀影、胸腔積液、空洞、鈣化、小葉間隔增厚、縱膈淋巴結(jié)腫大少見。兩組中磨玻璃樣改變有所不同，其中COVID-19 組表現(xiàn)為點狀/斑片狀磨玻璃影，而PCP 組為彌漫磨玻璃影。COVID-19 組病變多分布在胸膜下及肺外帶，因為2019-nCoV 是通過飛沫傳播或空氣傳播由其S-蛋白與終末細支氣管和呼吸性細支氣管周圍呼吸道上皮細胞的人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ受體結(jié)合后造成感染［8］，肺組織表現(xiàn)為不同程度的損傷，肺泡壁與透明膜形成，而肺泡內(nèi)滲出和水腫不明顯，故肺部以點狀/斑片狀磨玻璃影為主。PCP肺部CT 主要特點為廣泛的磨玻璃影，馬賽克，彌散性分布，兩肺多葉病變，以肺門周圍及兩肺中、下部分布為主，可伴有肺氣囊形成。肺孢子菌多為肺內(nèi)定植菌，因機體免疫功能下降而轉(zhuǎn)為致病菌，其包囊和滋養(yǎng)體在肺泡中繁殖，附著在肺泡上皮上，阻塞肺毛細血管。滋養(yǎng)體可損傷Ⅰ型肺泡上皮細胞的細胞膜，導(dǎo)致細胞死亡和毛細血管膜滲漏，造成肺泡內(nèi)孢子菌包囊、纖維蛋白和組織碎片等的沉積。并且Ⅱ型肺泡細胞增殖修復(fù)受損的肺泡-毛細血管膜，而肺巨噬細胞和漿細胞被招募至間質(zhì)間隙，導(dǎo)致彌漫磨玻璃影為主的間質(zhì)性肺炎［9-12］。有研究報道艾滋病合并PCP 的病例CT 上表現(xiàn)為80%磨玻璃影、網(wǎng)狀影/條索影，60%斑片影/實變影［13］，與本研究結(jié)果相仿。

綜上所述，COVID-19 與PCP 臨床表現(xiàn)相似。肺部影像差異為：COVID-19 主要為點狀/斑片狀磨玻璃影，以肺外帶及胸膜下病變顯著；PCP 為以肺門周圍及兩肺中、下部分布為主的兩肺彌漫性磨玻璃影。肺部影像相同點為：均有磨玻璃樣改變、斑片狀高密度影、結(jié)節(jié)影及胸膜增厚表現(xiàn)，而實變、網(wǎng)格狀影、胸腔積液、空洞、鈣化、小葉間隔增厚、縱膈淋巴結(jié)腫大少見。