傅國棟 薛忠獻(xiàn) 武玉濤

冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化引起動脈管腔狹窄或者閉塞，從而導(dǎo)致患者心肌缺氧、缺血甚至壞死而引起的心臟病，也稱為缺血性心臟病。血管內(nèi)超聲（Intravenous Ultrasound，IVUS）主要是利用介入導(dǎo)管技術(shù)將微型超聲探頭置入血管腔內(nèi)直接進(jìn)行顯像，是一種將無創(chuàng)性的超聲技術(shù)和有創(chuàng)性的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合的新的診斷方法。較既往的冠脈造影術(shù)，IVUS 能夠提供更為精準(zhǔn)的冠脈病變信息，可操作性高，越來越被廣泛應(yīng)用于全國各大醫(yī)院［1-5］。然而，在以醫(yī)聯(lián)體為主的縣域醫(yī)院利用率仍然較為低下，臨床數(shù)據(jù)較少。本資料選取本院為中心的基層醫(yī)聯(lián)體和合作醫(yī)院收治的160 例患者為觀察對象，探討IVUS 常規(guī)評估冠心病支架植入術(shù)后效果的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月1 日至2019 年12 月31 日經(jīng)浦江縣人民醫(yī)院為中心的基層醫(yī)聯(lián)體和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院經(jīng)冠脈造影（CAG）提示單支血管直徑狹窄＞75%的患者，行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)后行IVUS 患者80 例作為觀察組，其中男42 例，女38 例；年齡43～78 歲，平均（62.70±9.24）歲；急性冠脈綜合征患者33 例，慢性冠脈病變患者47 例。選擇同期住院與觀察組配對的冠心病臨界病變行PCI 術(shù)后而未行IVUS 的患者80 例（急性冠脈綜合征和慢性冠脈病變患者各40 例）作為對照組。兩組術(shù)前和術(shù)后均按標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)應(yīng)用阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集，他汀降脂和穩(wěn)定斑塊等治療。

1.2 方法 （1）CAG：所有患者均取橈動脈途徑，采用Jukins 法進(jìn)行造影。共選取4 個投照體位的左側(cè)冠脈影像及2 個投照體位的右側(cè)冠脈影像。使用的造影機(jī)型號為飛利浦UNIQ FD20 DSA。采用造影機(jī)自帶的DCI 軟件測定靶血管及參考段血管直徑、最小管腔直徑，并計算狹窄程度。（2）IVUS：本研究使用Boston 公司Boston Scientific 超聲診斷儀及冠脈超聲成像導(dǎo)管。血管內(nèi)超聲探頭為2.9 F，頻率40 MHz。測量方式為從狹窄病變遠(yuǎn)端至血管近段，回撤速度為1 mm/s。（3）CAG 下評價支架植入的效果及高壓球囊再擴(kuò)張后支架貼壁情況的標(biāo)準(zhǔn)：①完全貼壁：整個支架的所有支架絲均完全緊貼血管內(nèi)壁，支架絲與血管壁之間不存在空隙；②對稱性：支架的對稱指數(shù)（支架內(nèi)腔最小徑/最大徑）＞0.7；③展開良好：最小支架腔截面積/平均參考血管段管腔截面積＞0.8；或者最小支架腔截面積/遠(yuǎn)端參考血管段管腔截面積＞0.8（如果最小支架腔截面積位于支架遠(yuǎn)端l/3 處時）。（4）IVUS 的測定及圖像、數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)：IVUS 的執(zhí)行和測定按照普遍采用的ACC 血管內(nèi)超聲測定技術(shù)指南進(jìn)行［6］。圖像的采集和處理應(yīng)用超聲機(jī)器自帶的測圖軟件進(jìn)行分析和測定，并由專業(yè)工程師進(jìn)行操作及定位。根據(jù)機(jī)器內(nèi)校準(zhǔn)標(biāo)記進(jìn)行絕對數(shù)值的校正。所有血管段定量測定均選擇最狹窄血管橫截面于心臟舒張末期進(jìn)行采集。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支架植入后即時評價結(jié)果 為了控制變量，使研究結(jié)果更可靠，均納入了單根單處病變患者。無論對照組還是觀察組在支架植入成功后，CAG 結(jié)果提示160 例患者貼壁良好。殘余狹窄為0，冠脈造影未見夾層，植入后TIMI 血流均達(dá)到Ⅲ級。對于觀察組，支架植入術(shù)即刻行IVUS 提示43 處（53.75%）支架存在貼壁不完全，再次以更高的壓力（18～20 atm）或換用另一高壓球囊擴(kuò)張，最終均達(dá)到IVUS 支架植入標(biāo)準(zhǔn)（見圖1）。

2.2 術(shù)后1、3、6 個月隨訪不良事件發(fā)生率 對觀察組和對照組均在術(shù)后第1、3、6 個月行電話隨訪，以患者心血管不良事件（MACE 事件），主要包括心絞痛不緩解、再發(fā)或加重，心肌梗死，再次血運(yùn)重建，死亡）發(fā)生情況為記錄標(biāo)準(zhǔn)，隨訪率100%。對照組在術(shù)后1、3、6 個月均出現(xiàn)MACE 事件共7 例，發(fā)生率為8.75%，主要表現(xiàn)為心絞痛再發(fā)。因患者個人原因，只能對其中4 例行CAG 檢查測定支架內(nèi)最小內(nèi)徑為（2.54±0.27）mm，支架內(nèi)徑丟失（1.94±0.21）mm，丟失率為57%，IVUS 檢查示支架貼壁不良（見圖2A），再次行PTCA 后行IVUS（見圖2B）；觀察組僅3 例在術(shù)后6 個月出現(xiàn)活動后心絞痛，發(fā)生率為3.75%，主要表現(xiàn)為心絞痛再發(fā)，加強(qiáng)藥物治療后未再予手術(shù)治療（見表1）。

圖1 支架植入術(shù)后球囊擴(kuò)張，完全達(dá)到IVUS支架植入標(biāo)準(zhǔn)

圖2 同一患者，支架植入術(shù)后貼壁不良（A），后再次擴(kuò)張，達(dá)到IVUS支架植入標(biāo)準(zhǔn)（B）

表1 PCI術(shù)后1、3、6個月電話隨訪

2.3 術(shù)后9～12 個月CAG 和IVUS 復(fù)查 對本項目入組的患者，在術(shù)后9～12 個月均行CAG 和IVUS 復(fù)查。以支架內(nèi)徑晚期丟失＞50%作為再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)。觀察組行CAG 提示所有患者原支架處血管狹窄平均7.6%，而對照組原支架處血管狹窄平均18.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而僅觀察組14 例患者行IVUS 檢查，結(jié)果顯示支架內(nèi)最小管腔面積與術(shù)前（第一次術(shù)后）相比無明顯 差 異［（11.02±1.15）mm2vs（9.68±3.14）mm2，P＞0.05］。

3 討論

目前對于基層醫(yī)院，尤其是以醫(yī)聯(lián)體為主的IVUS相關(guān)研究并不多見；同時對于以支架植入術(shù)后單獨(dú)IVUS 評估目前研究也不多見。本項目即是研究IVUS 在以本院為中心的基層醫(yī)聯(lián)體住院患者行PCI 術(shù)后評估項目。

支架植入后再狹窄及血栓事件常是因為支架植入后貼壁不良，與血管管壁間尚有間隙，而CAG 又無法發(fā)現(xiàn)，術(shù)后間隙內(nèi)血流緩慢形成的血栓和斑塊，從而導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄。另有研究表明，對于支架釋放后CAG 顯示滿意擴(kuò)張的部位，行IVUS 檢查卻發(fā)現(xiàn)其中約80%仍需進(jìn)一步處理［7］。這與本研究的結(jié)果具有相似性：在本研究中，觀察組在行支架植入術(shù)即刻行IVUS提示43 處（53.75%）支架存在貼壁不完全；之所以發(fā)生率較前述研究少，可能是因為本研究中支架植入術(shù)后經(jīng)驗性以較大壓力予球囊擴(kuò)張。

在支架植入術(shù)后1 個月內(nèi)常發(fā)生較多MACE 事件，這可能是因為血管內(nèi)膜損傷、支架尚未完全“再內(nèi)皮化”。這一結(jié)論也在本研究中得到證實(shí)：對照組常規(guī)支架植入在術(shù)后1、3、6 個月均出現(xiàn)MACE 事件，發(fā)生率為8.75%，其中術(shù)后1 個月出現(xiàn)最多（3 例）。因個人經(jīng)濟(jì)和意愿等原因，對其中4 例行CAG 檢查提示，支架管腔丟失率57%。而觀察組僅有3 例發(fā)生MACE 事件，發(fā)生率遠(yuǎn)低于對照組；同時予加強(qiáng)藥物治療（包括強(qiáng)化降脂、硝酸酯類藥物應(yīng)用）和飲食運(yùn)動控制后，患者未再復(fù)診。

本資料中，對術(shù)后患者9～12 個月均行CAG 和IVUS復(fù)查。以支架內(nèi)徑晚期丟失＞50%作為再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)觀察組行CAG 提示所有患者原支架處血管狹窄平均7.6%，而對照組原支架處血管狹窄平均18.6%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；提示支架植入術(shù)后行IVUS檢查進(jìn)一步?jīng)Q定治療決策的必要性；因經(jīng)濟(jì)原因，術(shù)后較少復(fù)查患者選擇行IVUS 檢查，對于觀察組行IVUS檢查患者，支架內(nèi)最小管腔面積與術(shù)前（第一次術(shù)后）相比無明顯差異。

總之，IVUS 較CAG 能夠更有效的實(shí)時指導(dǎo)冠心病臨界病變的支架植入治療，且安全可靠，這一結(jié)論已經(jīng)被較多的研究中心證實(shí)；IVUS 對支架植入后的評估和再次處理能夠明顯減少支架貼壁不良的發(fā)生，降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，從而使患者中遠(yuǎn)期獲益；然而IVUS 并不是一項全能技術(shù)，也不能完全消除支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，這可能與患者體質(zhì)、飲食習(xí)慣和遺傳因素相關(guān)，也可能與技術(shù)本身的限制相關(guān)，結(jié)合OCT 的研究或許能夠解決這個問題。