鄭志貴 陳建國* 何東元

急性腎損傷（AKI）是各種病因引起的導致腎臟濾過功能數(shù)小時或數(shù)天內突然下降，導致體內代謝毒物潴留、水電解質和酸堿失衡的臨床綜合征。老年患者因生理性腎小球排泄功能減退，合并慢性腎臟病及高血壓病、糖尿病等基礎疾病比例高，更易出現(xiàn)AKI。之前的研究顯示：高齡是院內患者發(fā)生AKI 及影響腎功能恢復的獨立危險因素［1-2］。本文通過對本院住院期間的老年AKI 患者以谷胱甘肽聯(lián)合銀杏達莫靜脈運用的治療方法，旨在探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年6 月至2019 年4 月在本院住院治療年齡＞60 歲的老年AKI 患者102 例，其中男63 例，女39 例；年齡61～89 歲，平均（75.42±12.25）歲；病程1～13 d，平均7.6 d。病因：腎前性疾病45 例（44.12%）（心腎綜合征20 例，消化道出血11 例，腹瀉8例，腸梗阻6 例）；藥物性腎損傷32 例（31.37%）（ACEI/ARB 類藥物13 例，解熱鎮(zhèn)痛藥7 例，化療性藥物5 例，造影劑3 例，甘露醇2 例，中藥2 例）；原發(fā)性腎臟疾病25 例（24.51%）（腎病綜合征16 例，急進性腎炎7 例，急性間質性腎炎2 例）。將102 例老年AKI 患者進行隨機分組，治療組52 例，對照組50 例，兩組間性別、年齡及腎損傷分期上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 臨床符合以下三項標準中的其中一項［3］：48 h 內血肌酐（Scr）升高絕對值＞26.6 mol/L、1 周內Scr 較前升高＞50%或尿量減少［尿量＜0.5 ml/（kg·h）持續(xù)＞6 h］。排除標準：（1）腎后性AKI；（2）既往存在較嚴重的慢性腎衰竭［腎小球濾過率（eGFR）＜30 ml/min］；（3）合并嚴重心腦血管疾病或惡性腫瘤；（4）妊娠期患者；（5）對本研究治療藥物存在禁忌癥。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，含：（1）病因治療：控制感染，補充血容量、止血等。（2）對癥支持治療：降壓、利尿、糾正酸堿及電解質紊亂。（3）血液透析：當患者存在血液凈化治療指征時給予血液透析替代治療，誘導階段結束后開始3 次/周，4 h/次血液透析治療。當血肌酐＜133 μmol/L，尿量＞1500 ml/d，肺水腫、代謝性酸中毒、高鉀血癥等癥狀控制后停止血液透析。（4）營養(yǎng)支持治療。治療組在上述常規(guī)治療基礎上加用谷胱甘肽針（重慶藥友制藥有限責任公司生產，600 mg/支）1200 mg 加入生理鹽水250 ml，靜脈滴注1 次/d，銀杏達莫針（貴州益佰制藥股份有限公司生產，10 ml/支）30 mg 加入生理鹽水250 ml，靜脈滴注1 次/d，均連用10 d。

1.4 觀察指標 檢測兩組患者治療前后Scr、血尿氮素（BUN）、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿1-微球蛋白（1-MG）水平，觀察治療期間24 h 尿量變化。

1.5 療效判斷 治愈：臨床癥狀（肺水腫，高鉀血癥等）完全消失，24 h 尿量＞1500 ml，Scr＜133 μmol/L，BUN＜7.1 mmol/L，貧血得到糾正；好轉：臨床癥狀消失，24 h 尿量＞400 ml，133 μmol/L＜Scr ≤433 μmol/L，7.1 mmol/L＜BUN ≤23 mmol/L；無效：臨床癥狀繼續(xù)存在，并有惡化的傾向，Scr＞433 μmol/L，BUN＞23 mmol/L。治療總有效率=（痊愈+好轉）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較進行Mann-Whitney U 檢驗，分組資料采用四格表檢驗或精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后腎功能指標變化比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后Scr、BUN、尿NAG、尿1-MG變化比較（±s）

表1 兩組患者治療前后Scr、BUN、尿NAG、尿1-MG變化比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

時間 組別 Scr（mol/L） BUN（mmol/L） NAG（U/L） α1-MG（mg/L）治療前 治療組 376.53±107.48 32.41±12.21 31.65±9.87 12.81±4.21對照組 385.27±118.36 31.28±10.36 29.48±8.78 13.21±3.86治療后3 d 治療組 302.87±76.38* 17.26±7.23* 16.61±8.94* 8.39±2.75*對照組 356.11±98.45 25.33±9.67 25.28±9.30 11.60±3.31治療后7 d 治療組 178.19±35.89* 11.65±5.25* 12.72±7.25* 5.02±3.67*對照組 282.36±51.27 18.67±9.24 20.39±8.40 8.72±3.48治療后14 d 治療組 101.53±18.91* 5.87±3.45* 4.35±2.13* 4.12±1.93*對照組 143.27±30.26 8.21±4.92 8.66±5.16 6.46±2.17

2.2 兩組間腎功能恢復情況比較 見表2。

表2 兩組間腎功能恢復情況比較［d，（±s）］

表2 兩組間腎功能恢復情況比較［d，（±s）］

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n 少尿期 多尿期 Scr 恢復時間治療組 18 3.6±1.4* 7.5±2.4* 11.7±3.2*對照組 23 6.2±2.0 11.1±3.3 15.5±4.7

2.3 兩組間需要血液透析的情況比較 見表3。

表3 兩組患者需要血液透析的情況比較（±s）

表3 兩組患者需要血液透析的情況比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 血液透析人數(shù)［n（%）］ 血液透析次數(shù)（次） 血液透析時間（d）治療組 13（25.0） 8.1±4.5* 18.2±8.3*對照組 15（30.0） 12.3±7.8 23.6±11.3

2.4 兩組間臨床療效比較 見表4。

表4 兩組老年患者臨床療效比較［n（%）］

3 討論

AKI 是臨床上較常見的腎損害類型，TOLLITT 等［4］的研究顯示：近12%的社區(qū)獲得性感染患者可合并AKI。即使住院的非重癥患者中也有較高的發(fā)生率［5］，這些患者住院時間更長，轉ICU 及死亡比例更高。而高齡本身是導致AKI 發(fā)生的獨立危險因素并影響患者的預后［1-2，6］，考慮與老年患者合并高血壓病、糖尿病、慢性腎臟病、心臟病等慢性病比例高，服用藥物種類多，抵抗力差等多種因素相關。引發(fā)AKI 的病因有膿毒癥、造影劑的使用、抗生素等腎損傷藥物的運用、容量不足、腎后性梗阻等多種情況。目前臨床研究認為AKI 發(fā)生過程涉及包括腎內血管收縮、管球反饋、腎小管阻塞在內的多種病理生理機制［7］，其中腎臟缺血/再灌注是引起AKI 的重要過程，可導致超氧化自由基的大量產生，蛋白質和脂質過氧化，DNA 變性，加劇腎組織損傷和腎功能惡化。

銀杏達莫注射液是從銀杏葉中提取的含多種藥理作用成分的復合制劑，主要有效成分包括：銀杏黃酮苷（24%），雙嘧達莫（10%），萜類內醋（其中銀杏內醋約占3.1%，白果內醋約占2.9%）［8］。其中銀杏黃酮苷類化合物能發(fā)揮抗氧化、抑制炎癥、清除氧自由基，抑制脂質過氧化，因而具有強大的血管內皮保護作用。同時通過抑制血栓素A2 生成促進前列環(huán)素I2 生成，從而實現(xiàn)擴張血管，改善微循環(huán)。另一成分雙嘧達莫具有抑制血小板聚集，降低血液粘滯性，抑制血栓形成等作用［9］。之前國內已有大量研究發(fā)現(xiàn)：銀杏達莫注射液具有降低尿蛋白、減輕腎臟病理改變、保護腎功能等療效，已較廣泛運用于治療各類急慢性腎臟?。?0-12］。還原型谷胱甘肽由谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸殘基組成，是一種強大的抗氧化藥物，可通過巰基與患者機體內氧自由基結合，分解體內的超氧化團，清除細胞內有害的過氧化物代謝產物，阻斷脂質過氧化連鎖反應，從而起到保護細胞膜結構和功能完整的作用［13］。臨床運用該藥可促進急性腎損傷時腎小管上皮細胞的修復和再生，促進腎功能恢復，減少慢性腎臟病轉化率［13-14］。

本資料結果顯示，注射用銀杏達莫聯(lián)合谷胱甘肽治療＞60 歲老年患者非腎后梗阻性AKI，通過擴張腎血管、改善腎臟微循環(huán)、清除氧自由基促進腎小管上皮細胞的再生，從而減少多尿期、少尿期持續(xù)和肌酐恢復時間，減少需要血液透析的時間和次數(shù)，療效顯著，且無明顯不良反應。由于本文未進行安慰劑對照，存在一定不足，后續(xù)仍需大量臨床對照研究進一步觀察證實。