金艷艷

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（post-herpetic neuralgia，PHN） 是由于水痘——帶狀皰疹病毒侵犯、破壞神經(jīng)而引起的，表現(xiàn)為急性帶狀皰疹（acute herpes zoser，HZ）愈合后仍有疼痛持續(xù)＞1 個(gè)月者［1］，屬于頑固性神經(jīng)病理性疼痛。直線偏振光照射作為一項(xiàng)有效彌補(bǔ)治療方法［2］具有起效迅速、無創(chuàng)、無痛、操作簡便的優(yōu)勢。臨床實(shí)際使用中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療1 次/d 并不能持續(xù)緩解疼痛，故本研究采取個(gè)體化的按需即時(shí)偏振光照射治療，與每日僅常規(guī)一次偏振光照射的臨床療效與安全性進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月至2018 年12 月疼痛科收住的確診帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者52 例，男31 例，女21 例；年齡52～81 歲，病程1～6 個(gè)月。發(fā)病部位：頭面部13 例、軀干部35 例、四肢4 例；皮疹已治愈，均為單側(cè)神經(jīng)受累，符合PHN 診斷，能在醫(yī)生指導(dǎo)下采用疼痛視覺模擬評分（VAS）表述疼痛程度，治療前VSA 評分≥4 分，能夠配合偏振光治療。排除患有嚴(yán)重心血管疾病、出血傾向、惡性腫瘤、精神障礙及紅斑狼瘡患者、光敏感病史、嚴(yán)重皮膚病以及不能配合治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組與按需即時(shí)組，每組各26 例。本研究方案已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，入選患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 指導(dǎo)患者正確使用疼痛視覺模擬評分（VAS）：在標(biāo)有0～10 分刻度的直尺上標(biāo)記出自己感受的疼痛強(qiáng)度，0 分代表無痛，10 分代表無法忍受的劇痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。照射治療前及治療后30 min評估VAS以了解患者疼痛緩解程度。常規(guī)組患者直線偏振光治療1 次/d，10 min/次，照射后若疼痛再次發(fā)作，VAS評分≥4 分時(shí)，按醫(yī)囑給予口服或注射劑型的鎮(zhèn)痛藥物（嗎啡、曲馬多、氟比洛芬酯等）并記錄次數(shù)。按需即時(shí)組患者則不限于每日一次的照射次數(shù)，當(dāng)患者疼痛發(fā)作VAS 評分≥4 分并提出鎮(zhèn)痛需求時(shí)，立即回應(yīng)、迅速給予患者照射治療，根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)節(jié)治療參數(shù)，密切觀察局部皮膚，告知患者注意有無過熱或灼痛感，注意同一照射部位每次間隔時(shí)間≥4 h。對于部分疼痛發(fā)作頻繁，4 h 內(nèi)疼痛再發(fā)或多次疼痛區(qū)域照射后鎮(zhèn)痛效果下降的患者，可改為照射相應(yīng)神經(jīng)根部或星狀神經(jīng)節(jié)［3］。對于照射后疼痛未緩解的患者，尊重患者意愿，按醫(yī)囑給予口服或注射劑型的鎮(zhèn)痛藥物并記錄次數(shù)。照射方法：使用型號為HA-2200LE1 點(diǎn)式直線偏振光疼痛治療儀（制造商：日本東京醫(yī)研株氏會(huì)社）。根據(jù)患者發(fā)生疼痛的區(qū)域及其相應(yīng)的周圍神經(jīng)分布，選用不同的照射探頭、輸出功率和輸出模式等參數(shù)。充分暴露照射部位，疼痛部位在頭面部者注意用不透光黑色鏡片遮蓋保護(hù)眼睛。（1）大面積或較大面積疼痛區(qū)域及相應(yīng)周圍神經(jīng)選用A、B 治療頭垂直向下持續(xù)照射，根據(jù)患者局部反應(yīng)的個(gè)體差異選擇輸出功率，一般為70%～80%之間；以照射部位溫?zé)岣校桓械阶仆礊槎?。?）痛點(diǎn)和神經(jīng)干、脊神經(jīng)選用C 治療頭間歇照射其相應(yīng)體表投影，照射時(shí)間6 s，間隔時(shí)間4 s，輸出功率一般為30%～60%；（3）照射星狀神經(jīng)節(jié)時(shí)使用SG 治療頭，直徑調(diào)整至1 cm 左右，選擇間歇照射工作模式，照射時(shí)間1.5 s，間隔時(shí)間2 s；將功率控制在10%～60%；照射時(shí)間均為10 min/次，10 d 為1 個(gè)療程。觀察記錄兩組治療前，治療1 d 后、10 d 后（翌日清晨）VAS 評分。

1.3 療效評價(jià)指標(biāo) （1）對比兩組患者的治療前，治療1 天后、治療10 天后的VAS 評分；（2）睡眠改善情況：要求患者自行記錄治療期間（10 d）每日睡眠時(shí)長，睡眠時(shí)間越長，疼痛對睡眠的影響越小；（3）治療期間（10 d）臨時(shí)加用鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)：患者因疼痛控制不理想，要求額外加用鎮(zhèn)痛藥物，臨時(shí)醫(yī)囑所開具口服或注射劑型藥物的次數(shù)。

1.4 不良反應(yīng)觀察與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察每次直線偏振光治療后1 h、4 h、24 h，照射引起局部皮膚組織的反應(yīng)：紅腫、熱痛、嚴(yán)重皮損等；10 d 療程結(jié)束后，觀察照射引起全身性損傷：血常規(guī)、肝、腎功能和其他生化指標(biāo)的改變。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般性局部皮膚反應(yīng)，又稱一般性不良反應(yīng)；照射區(qū)皮膚有下列之一者：發(fā)紅或皮下水腫，灼熱或疼痛。（2）嚴(yán)重皮損：照射區(qū)皮膚有下列之一者：起水皰或潰破，感染或滲出流膿等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料各項(xiàng)目比較 兩組患者年齡、身高、性別比、病程、疼痛部位分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料各項(xiàng)目比較（±s）

表1 兩組患者一般資料各項(xiàng)目比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 性別（n） 疼痛部位分布（n）男 女 病程（月） 頭面部 軀干 四肢常規(guī)組 26 63.21±9.31 15 11 3.5±2.1 6 18 2按需即時(shí)組 26 65.52±7.82 16 10 3.7±2.3 7 17 2

2.2 兩組患者治療前后VAS 評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較［分，（±s）］

組別 VAS 評分治療前 治療1 天 治療10 天常規(guī)組 7.32±1.17 6.21±1.21 4.25±0.90按需即時(shí)組 7.12±0.81 5.03±1.41 2.64±0.73 P 值 0.621 0.156 0.023

2.3 兩組患者治療前后睡眠改善情況比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后睡眠時(shí)間比較［h，（±s）］

表3 兩組患者治療前后睡眠時(shí)間比較［h，（±s）］

組別 睡眠時(shí)間治療前 治療1 天 治療10 天常規(guī)組 4.23±1.35 4.35±1.37 5.25±0.86按需即時(shí)組 4.55±1.41 4.73±1.24 6.84±1.16 P 值 0.772 0.180 0.012

2.4 兩組患者治療期間（10 d）加用鎮(zhèn)痛藥物次數(shù) 見表4。

表4 兩組患者治療期間（10 d）臨時(shí)加用鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)［次，（±s）］

表4 兩組患者治療期間（10 d）臨時(shí)加用鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)［次，（±s）］

組別 給藥途徑口服 注射常規(guī)組 3.12±0.72 1.33±0.35按需即時(shí)組 1.10±0.51 0 P 值 0.003 0.0007

2.5 兩組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率 兩組PHN患者直線偏振光治療的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，僅發(fā)生局部性皮膚反應(yīng)3 例，其中常規(guī)組發(fā)生2 例（7.7%），按需即時(shí)組發(fā)生1 例（3.8%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

直線偏振光照射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的原理是通過照射神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、痛點(diǎn)和穴位，利用光作用于人體，起到消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)組織修復(fù)、調(diào)節(jié)神經(jīng)和免疫等功效［4］。具有無侵襲性、安全性高、操作簡便且治療起效快等優(yōu)點(diǎn)［5-6］，有助于提升整體治療效果［7］，患者有較高依從性［8］。

本資料中按需即時(shí)組中患者每日要求直線偏振光治療次數(shù)最多為6 次，平均為（2.8±0.68）次。兩組患者偏振光照射治療后，VAS 評分均有降低，按需即時(shí)組療效更優(yōu)于常規(guī)組，具體表現(xiàn)：（1）按需即時(shí)組VAS 下降更明顯。相較于口服止痛藥物需經(jīng)胃腸吸收，由于直線偏振光照射是直接作用于感覺神經(jīng)末梢，通過降低神經(jīng)末梢的興奮性，提高疼痛閾值，同時(shí)促進(jìn)組織內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)嗎啡樣物質(zhì)釋放，降低局部5-羥色胺含量，鎮(zhèn)痛起效更快。這一點(diǎn)對于反復(fù)發(fā)作而每次持續(xù)時(shí)間僅為數(shù)分鐘的PHN 患者更為適宜，可迅速起到鎮(zhèn)痛效果，而且由于不限于每日僅照射1 次，患者無論何時(shí)發(fā)作均可得到及時(shí)治療，可有效應(yīng)對疼痛反復(fù)發(fā)作，提升了整體療效。（2）按需即時(shí)組患者治療期間臨時(shí)加用口服鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)明顯少于常規(guī)組，臨時(shí)加用注射型鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)為0，表明直線偏振光照射可替代部分鎮(zhèn)痛藥物的使用，這有助于減少鎮(zhèn)痛藥物依賴，減輕藥物副作用。PHN 反復(fù)發(fā)作，多次給藥勢必造成藥物蓄積、耐藥、甚至藥物依賴，產(chǎn)生的各種副作用也隨之增多，如便秘、胃腸道刺激、共濟(jì)失調(diào)和粒細(xì)胞減少等，尤其對于老年患者，加服藥物則副作用更明顯［9］。（3）按需即時(shí)組患者治療后睡眠時(shí)長顯著長于常規(guī)組。夜間睡眠時(shí)間短，疼痛發(fā)作醒來的患者口服鎮(zhèn)痛藥物起效所需的等待時(shí)間要長于偏振光治療的患者，而且部分患者由于擔(dān)憂過多使用鎮(zhèn)痛藥物可能導(dǎo)致藥物依賴或副作用，而選擇忍耐，損失的睡眠時(shí)間更多，按需即時(shí)組患者則無此顧慮，快速地減輕疼痛能直接改善患者睡眠質(zhì)量。（4）增強(qiáng)患者對醫(yī)療幫助的信心，減輕心理壓力。PHN多數(shù)病程較長，疼痛的長期騷擾，常使患者悲觀失望、憂郁恐懼、易怒絕望，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的情緒低落、生不如死等消極心理。按需即時(shí)直線偏振光照射治療鼓勵(lì)患者積極參與疼痛管理，尊重并迅速回應(yīng)患者的鎮(zhèn)痛訴求，強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛措施的及時(shí)可獲得性，減輕患者對于疼痛反復(fù)發(fā)作的焦慮和恐懼心理，提升患者滿意度。

文獻(xiàn)報(bào)道直線偏振光治療的主要不良反應(yīng)為皮膚灼傷［10］，其產(chǎn)生的原因與照射時(shí)間過長及輸出功率過大有關(guān)。本研究改良了常規(guī)的每日一次的直線偏振光治療方案，采用每日按需即時(shí)給予多次的直線偏振光治療。最令人擔(dān)憂的是安全性問題，因此，細(xì)致的觀察與護(hù)理尤為重要，認(rèn)真傾聽患者的主訴，及時(shí)調(diào)整照射治療的參數(shù)。嚴(yán)格控制照射的時(shí)長及功率，并定時(shí)（照射后1 h、4 h、24 h）觀察照射部位的皮膚，治療過程中兩組共發(fā)生3 例局部皮損一般不良反應(yīng)，經(jīng)局部冷毛巾濕敷，24 h 內(nèi)暫停局部照射等對癥護(hù)理處理之后，呈現(xiàn)一過性的輕微皮損，可逆性治愈；10 天療程結(jié)束后，所有患者的血液化驗(yàn)、肝腎功能等均正常。兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。確保了嚴(yán)密監(jiān)測下的按需即時(shí)直線偏振光治療，成為患者歡迎的無創(chuàng)傷性、無痛、起效快、副作用少［11］的非藥物療法，安全有效、操作簡便，值得推廣應(yīng)用。