李淞漪 吳迪 李迎華 倪笑玲*

靜脈血栓（VTE）常見(jiàn)于大型手術(shù)后，若不能及時(shí)診斷和處理，還可能并發(fā)肺栓塞，造成嚴(yán)重的后果。婦科手術(shù)是繼發(fā)性VTE 的重要因素，是術(shù)后猝死的重要原因。婦科腫瘤患者及盆底功能障礙患者多為老年人，血栓評(píng)分多為高危，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素（LMWH）進(jìn)行預(yù)防性抗凝為血栓預(yù)防的重要措施，但是，LMWH 有增加手術(shù)后創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)［1］，故掌握好出血與抗栓之間的平衡尤其重要。本院根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)《靜脈血栓栓塞（VTE）抗栓治療指南》（ACCP-10）［2］制定了術(shù)后預(yù)防性抗凝評(píng)估表，并根據(jù)評(píng)分及血栓分度指導(dǎo)臨床，對(duì)有適應(yīng)癥的患者給予抗栓治療。本研究針對(duì)婦科不同手術(shù)方式應(yīng)用LMWH 后出血情況做一研究，旨在探索應(yīng)用LMWH 與婦科不同手術(shù)方式的相關(guān)性，以便根據(jù)不同手術(shù)方式制定與之相適應(yīng)的劑量和療程，避免導(dǎo)致出血的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月至2019 年12 月本院行婦科手術(shù)治療的婦科良性腫瘤和盆底修復(fù)手術(shù)患者600 例進(jìn)行回顧性分析。其中盆底功能障礙患者200 例，卵巢囊腫患者200 例，子宮肌瘤患者200 例。根據(jù)手術(shù)途徑不同分為A1、A2、B1、B2、C1、C2 六組。A1、A2 組：經(jīng)陰道雙側(cè)骶棘韌帶固定加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)；B1、B2 組：腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)；C1、C2 組：腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。其中A1、B1、C1 組為術(shù)后24 h 應(yīng)用LMWH 加穿彈力襪進(jìn)行預(yù)防血栓形成組，A2、B2、C2 組術(shù)后24 h 僅應(yīng)用穿彈力襪進(jìn)行預(yù)防性抗凝組，每組隨機(jī)各抽取病例100 例。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 所有入組患者根據(jù)血栓評(píng)分表（根據(jù)ACCP-10 制定）（見(jiàn)表1）進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)列為高危的患者，排除絕對(duì)禁忌癥（術(shù)中大出血，術(shù)后有再次出血風(fēng)險(xiǎn)；有活動(dòng)性出血；凝血功能異常；脊髓損傷；肝素誘發(fā)血小板減少癥者；血小板＜20×109/L；急性感染性心內(nèi)膜炎）和相對(duì)禁忌癥（既往顱內(nèi)出血；出血性腦卒中；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；難以控制的動(dòng)脈高壓史；血小板≥20×109/L；類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者；近期接受過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔/硬膜外麻醉）符合抗凝適應(yīng)癥（排除禁忌情況的血栓評(píng)分高危及極高危術(shù)后患者）的患者。

表1 血栓評(píng)分表

1.3 方法 （1）統(tǒng)計(jì)表格：分別統(tǒng)計(jì)6 組患者的年齡、平均動(dòng)脈壓（MAP）、內(nèi)生肌酐清除率（CCR）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的平均數(shù)以及高血壓患者、糖尿病患者以及HES-BLED 評(píng)分≥3 分的患者所占百分比。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。（2）抗凝處理方法：所有實(shí)驗(yàn)組（A1、B1、C1 組）患者于術(shù)后24 h 開(kāi)始皮下注射LMWH 4100IU，進(jìn)行預(yù)防性抗凝1 次/d，于應(yīng)用LMWH 后第1～2天，每天復(fù)查血常規(guī)，檢測(cè)紅細(xì)胞和血小板數(shù)量進(jìn)行輔助評(píng)估。結(jié)合患者臨床記錄評(píng)估患者有無(wú)術(shù)后出血情況以及出血分度情況。（3）術(shù)后出血分度：分別統(tǒng)計(jì)六組患者術(shù)后出現(xiàn)出血并發(fā)癥的例數(shù)。分析引起出血的原因。根據(jù)TIMI 出血分級(jí)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］。輕度：僅腹部傷口周?chē)驎?huì)陰局部可見(jiàn)散在淤血斑，無(wú)血腫形成，血紅蛋白下降＜3 g/dl。中度：超聲檢查有腹壁、盆腔、恥骨后或陰道壁小血腫，直徑＜3 cm，無(wú)明顯血紅蛋白下降（3 g/dl＜血紅蛋白下降＜5 g/dl）；重度：腹壁、盆腔、恥骨后或陰道壁較大血腫≥3 cm 或＜3 cm 伴血紅蛋白明顯下降≥5 g/dl，引起貧血。

表1 臨床項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表（±s）

表1 臨床項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表（±s）

注：HES-BLED 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：高血壓1 分，肝腎功能異常1 分，卒中1 分，出血性疾病1 分，INR 波動(dòng)＞1 分，年齡＞65 歲1 分，合并用藥，如阿司匹林，非甾體類(lèi)消炎藥，飲酒，1 分，總分9 分，＞3 分為高危

項(xiàng)目 A1 A2 B1 B2 C1 C2年齡（歲） 61.9±7.8 64.3±5.3 35.8±9.6 33.9±5.2 44.5±6.7 47.1±7.3 MAP（mmHg） 100.3±10.1 102.1±7.6 88.0 ±11.5 85.4±9.4 89.3±10.8 86.3±11.3 CCR（ml/min） 80.1±16.4 82.1±13.7 112.1±18.6 109.3±15.4 93.3±16.6 96.5±13.3 INR 1.0±0.1 1.0±0.1 1.0±0.1 1.0±0.1 1.0±0.1 0.9±0.2高血壓患者百分?jǐn)?shù)（%） 44.8 38.7 1.0 3.0 2.0 1.0糖尿病患者百分?jǐn)?shù)（%） 9.0 6.0 0.0 0.0 1.0 0.0 HES_BLED 評(píng)分≥3 分（%） 29.0 31.0 3.0 1.0 1.0 2.0

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 六組患者術(shù)后出血例數(shù)及分度

2.1 六組患者出現(xiàn)術(shù)后出血情況比較 見(jiàn)圖1。

2.2 分組統(tǒng)計(jì)TIMI 分度 統(tǒng)計(jì)各組術(shù)后出血百分?jǐn)?shù)：A1 組15%，其中輕度8 例，中度5 例，重度2 例；A2組4%，其中輕度3 例，中度1 例；B1 組7%，其中輕度4 例，中度2 例，重度1 例；B2 組2%，有輕度2例；C1 組5%，其中輕度2 例，中度2 例，重度1 例；C2 組4%，其中輕度2 例，中度2 例。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析 A1、B1、C1 三組比較，A1 組術(shù)后出血百分率較B1、C1 組明顯增高（P＜0.05），B1 與C1組比較無(wú)明顯差異，A2、B2、C2 三組比較術(shù)后出血百分率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。比較高血壓、糖尿病及HES-BLED 評(píng)分≥3 分者百分率，A1 組高于B1、C1組（P＜0.05），A2 組高于B2、C2 組（P＜0.05）；A1、A2之間，B1、C1 之間及B2 與C2 之間比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。通過(guò)t檢驗(yàn)比較患者年齡、MAP、CCR，發(fā)現(xiàn)A1、B1、C1 三組之間及A2、B2、C2 三組之間差異顯著（P＜0.05）；6 組之間INR 差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

2.4 結(jié)論 盆底脫垂患者年齡明顯大于子宮肌瘤及卵巢囊腫患者，平均動(dòng)脈壓高于子宮肌瘤及卵巢囊腫患者，肌酐清除率低于子宮肌瘤及卵巢囊腫患者。三類(lèi)患者凝血功能無(wú)明顯差異。經(jīng)陰道雙側(cè)骶棘韌帶固定加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)用LMWH 進(jìn)行抗凝治療引起術(shù)后出血的發(fā)生率高于腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)比較，LMWH 引起出血差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前常用的出血評(píng)分方法有HAS-BLED 評(píng)分法和CRUSADE 評(píng)分法，可預(yù)測(cè)醫(yī)院內(nèi)短期及長(zhǎng)期出血風(fēng)險(xiǎn)［4］。根據(jù)HAS-BLED 出血分級(jí)，年齡越高，出血分級(jí)分值越大，評(píng)分＞3 分時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)為高危［5］。另外，根據(jù)CRUSADE 大出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分［6］及COSTA 等［7］提出的PRECISE-DAPT 出血預(yù)測(cè)模型，年齡每增加10 歲、肌酐清除率每下降10 ml/min、糖尿病、有血管病史（中風(fēng)病史），出血風(fēng)險(xiǎn)遞增。

本課題對(duì)比上述6 組患者的INR，均在正常范圍，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明入組患者凝血功能均正常。盆底修復(fù)手術(shù)后應(yīng)用LMWH 后出血發(fā)生率高。用HASBLED 出血分級(jí)對(duì)比不同手術(shù)方式患者的出血分級(jí)，發(fā)現(xiàn)盆底脫垂患者出血評(píng)分為高危者較多，而子宮肌瘤及卵巢囊腫患者，出血評(píng)分基本均為低危。分析各組患者的年齡、血壓、腎功能、凝血功能差異，發(fā)現(xiàn)盆底脫垂患者多為年老者，平均年齡60 歲，高血壓者多達(dá)40%，腎功能下降，內(nèi)生肌酐清除率明顯低于卵巢囊腫患者及子宮肌瘤患者，應(yīng)用LMWH 后代謝時(shí)間延長(zhǎng)，血藥濃度高，故抗凝效果較強(qiáng)，易致出血傾向。而卵巢囊腫患者平均年齡35 歲，子宮肌瘤患者平均年齡44 歲，多無(wú)高血壓、糖尿病等出血高危因素，故出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為低危，出血發(fā)生率低。

綜合考慮，應(yīng)用LMWH 所致術(shù)后出血與婦科手術(shù)方式有相關(guān)性，預(yù)防婦科術(shù)后血栓的同時(shí)需根據(jù)不同手術(shù)方式患者出血評(píng)分制定個(gè)體化的抗凝方案。嚴(yán)格評(píng)估適應(yīng)癥，合理使用抗血栓藥物，根據(jù)年齡、腎功能，盡量避免聯(lián)合使用抗凝藥，根據(jù)情況減小劑量，縮短療程。對(duì)于不能應(yīng)用抗凝藥物，而血栓評(píng)分高危的術(shù)后患者，應(yīng)用機(jī)械泵和穿彈力襪有一定的預(yù)防血栓作用，同時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)血栓形成，對(duì)于高度懷疑深靜脈血栓形成，可行血管無(wú)損傷檢查法，包括放射性纖維蛋白原實(shí)驗(yàn)，超聲波檢查，電阻抗體積描記法等評(píng)估，及時(shí)溶栓和控制血栓形成。