周岱鵬 張友傳* 趙德祥 朱金強(qiáng) 王磊

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是修復(fù)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變、提高患者生活質(zhì)量的主要手段，能有效解除膝關(guān)節(jié)疼痛、重新建立膝關(guān)節(jié)功能［1］。然而，大部分全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛明顯，患者常由于術(shù)后劇烈疼痛拒絕進(jìn)行功能鍛煉，從而影響患者康復(fù)治療效果且增加術(shù)后并發(fā)癥［2-3］。因此，控制TKA 術(shù)后劇烈疼痛是臨床上一個(gè)亟待解決的問(wèn)題［4］，目前對(duì)TKA 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的策略多主張采取多模式鎮(zhèn)痛的方式［5］，常用的方法有：持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）泵鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯。本資料旨在探討超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)平湖市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均與患者及被授權(quán)人簽訂知情同意書。選擇本院行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者60 例為觀察對(duì)象，性別不限，年齡60～78 歲，體重指數(shù)（BMI）18～29 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）I～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、下肢神經(jīng)功能異常、凝血功能異常、對(duì)酰胺類局部麻醉藥和阿片類藥物過(guò)敏者，長(zhǎng)期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物或酗酒者，認(rèn)知障礙或不能完成數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛者。

1.2 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法，根據(jù)不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式分為實(shí)驗(yàn)組（F 組）和對(duì)照組（C 組），每組各30例。F 組采用股神經(jīng)阻滯+靜脈鎮(zhèn)痛+關(guān)節(jié)囊注射鎮(zhèn)痛方式，C 組采用靜脈鎮(zhèn)痛+關(guān)節(jié)囊注射鎮(zhèn)痛方式。股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛藥為0.25%羅哌卡因20 ml，靜脈鎮(zhèn)痛藥為嗎啡50 mg 用生理鹽水稀釋至100 ml（0.5 mg/ml），嗎啡PCIA 泵參數(shù)設(shè)置為無(wú)背景計(jì)量，無(wú)負(fù)荷量，鎖定15 min，單次按壓量2.5 mg，2 h 限量15 mg；關(guān)節(jié)囊周圍注射鎮(zhèn)痛藥為羅哌卡因75 mg、腎上腺素1 mg、氨甲環(huán)酸0.5 g 配成100 ml 混合液在關(guān)節(jié)切口周圍局部浸潤(rùn)注射。

1.3 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）等，兩組均在腰硬聯(lián)合麻醉下完成TKA 術(shù)，穿刺間隙為腰3/4，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因10 mg，硬膜外導(dǎo)管向頭側(cè)放置3～5 cm，控制麻醉平面在胸10，若手術(shù)時(shí)間＞2 h，硬膜外追加0.375%羅哌卡因5 ml，術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管，兩組患者均接受關(guān)節(jié)囊周圍注射鎮(zhèn)痛，術(shù)后采用嗎啡PCIA 泵，F(xiàn) 組術(shù)后在超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。皮膚消毒，在腹股溝韌帶下方軸向平面內(nèi)，確認(rèn)股動(dòng)脈，股動(dòng)脈外側(cè)高回聲圖像為股神經(jīng)，從探頭外側(cè)進(jìn)針，回吸無(wú)血后注入0.25%羅哌卡因20 ml，直到股神經(jīng)被低回聲的局部麻醉藥環(huán)形包裹。

1.4 觀察指標(biāo) 由固定一組醫(yī)師評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)指標(biāo)。（1）采用NRS 評(píng)分法記錄患者在術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h NRS 評(píng)分；（2）記錄兩組患者嗎啡PCIA 泵按壓次數(shù)及嗎啡使用總量；（3）記錄兩組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 術(shù)側(cè)股四頭肌肌力分級(jí)及不良反應(yīng)發(fā)生情況（嗜睡、眩暈、惡心、嘔吐的發(fā)生率）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表2、3。

表2 兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較［分，（±s）］

注：與C 組比較，*P＜0.05

分組 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h F 組 2.80±0.71* 3.60±0.67* 4.17±0.65* 4.33±0.61* 2.93±0.58*C 組 7.17±0.83 6.27±0.74 7.30±0.75 4.77±0.94 3.40±0.86

表3 兩組患者術(shù)后靜息評(píng)分比較［分，（±s）］

表3 兩組患者術(shù)后靜息評(píng)分比較［分，（±s）］

注：與C 組比較，*P＜0.05

分組 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h F 組 2.07±0.45* 1.67±0.48* 3.33±0.61* 1.60±0.50* 1.50±0.51*C 組 4.43±0.68 3.77±0.50 4.27±0.64 2.40±0.62 1.97±0.32

2.3 兩組患者嗎啡PCIA 泵按壓次數(shù)及嗎啡使用總量比較 見(jiàn)表4。注：與C 組比較，*P＜0.05

表4 兩組患者嗎啡PCIA泵按壓次數(shù)及嗎啡使用總量比較（±s）

表4 兩組患者嗎啡PCIA泵按壓次數(shù)及嗎啡使用總量比較（±s）

組別 嗎啡PCIA 泵按壓次數(shù)（次） 嗎啡使用總量（mg）F 組 0.97±0.61* 2.42±1.54*C 組 4.40±1.35 11.00±3.40

2.4 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段術(shù)側(cè)股四頭肌肌力分級(jí)比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的股四頭肌肌力分級(jí)比較（n=30）［級(jí)，（±s）］

表4 兩組患者的股四頭肌肌力分級(jí)比較（n=30）［級(jí)，（±s）］

分組 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h F 組 2.37±0.49 3.07±0.25 3.37±0.49 3.60±0.56 3.60±0.56 C 組 3.20±0.49 4.17±0.38 4.70±0.47 4.77±0.43 4.83±0.38

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)［n（%）］

3 討論

伴隨著人口老齡化的不斷增加，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)［6］，TKA 已成為治療末期骨性關(guān)節(jié)炎最佳的手術(shù)治療方法，然而術(shù)后的疼痛較為劇烈，若對(duì)術(shù)后疼痛治療不足，將嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)［7］。相關(guān)研究表明，多模式鎮(zhèn)痛方案可有效運(yùn)用于TKA 術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛，減少相關(guān)副作用［7］，持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛曾是全膝關(guān)節(jié)置換后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但患者常發(fā)生惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、頭暈等并發(fā)癥，且術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用，增加了硬膜外血腫的可能性，限制其使用［8］。靜脈鎮(zhèn)痛操作簡(jiǎn)便、不影響肌力、適用范圍廣，但靜脈藥物副作用較大［9］。

近年來(lái)，超聲技術(shù)在麻醉學(xué)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯可清晰地分辨血管、神經(jīng)、肌肉組織、穿刺針位置，并在可視條件下直接阻滯神經(jīng)，且有利于觀察神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)和動(dòng)態(tài)觀察局部麻醉藥的擴(kuò)散情況，提高神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性和成功率，減少操作相關(guān)的血管和神經(jīng)的損傷，尤其適用于TKA 術(shù)后的鎮(zhèn)痛，不僅并發(fā)癥較少，而且能夠達(dá)到與硬膜外鎮(zhèn)痛同樣的鎮(zhèn)痛效果［9］。

本資料結(jié)果顯示，試驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)時(shí)與靜息時(shí)的NRS 評(píng)分，術(shù)后嗎啡使用總量均低于對(duì)照組，表明股神經(jīng)阻滯運(yùn)用于TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，股神經(jīng)發(fā)出的關(guān)節(jié)支可以覆蓋TKA 術(shù)后疼痛最為明顯的膝關(guān)節(jié)前側(cè)，因此準(zhǔn)確的股神經(jīng)阻滯可以有效緩解膝關(guān)節(jié)置換后患肢的靜息時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛［10］，有助于患者術(shù)后患肢的功能鍛煉，汪樂(lè)天等［11］研究發(fā)現(xiàn)，采用濃度0.25%的羅哌卡因配伍連續(xù)股神經(jīng)阻滯可提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，推薦0.25%的羅哌卡因應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛；兩組不良反應(yīng)對(duì)比顯示，F(xiàn) 組不良反應(yīng)明顯低于C 組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因可能與阿片類藥物使用過(guò)多有關(guān)［12］；然而，股四頭肌肌力分級(jí)C 組高于F 組，說(shuō)明0.25%的羅哌卡因運(yùn)用于股神經(jīng)阻滯，濃度選擇過(guò)高，由于股神經(jīng)為感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的混合神經(jīng)，股神經(jīng)阻滯可同時(shí)阻滯肌支，導(dǎo)致股四頭肌肌力減退，有增加患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)［13］。

綜上所述，對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換患者行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式，可有效降低患者術(shù)后NRS 評(píng)分，不良反應(yīng)少，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，但由于本資料樣本量較小，且未對(duì)股神經(jīng)阻滯的最佳濃度、劑量進(jìn)行探討，故股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳濃度和劑量有待進(jìn)一步大樣本、多中心實(shí)驗(yàn)研究。