陳海哨 宋聞 陳雪夏 黃笑笑 周俊 陳東 趙仕勇*

手足口?。℉FMD）是多種人腸道病毒感染導致的一種兒童急性傳染病，以發(fā)熱伴手、足、臀、口腔等多部位的皮疹或皰疹為特征。近年來，非EV-71、CA16感染的其他腸道病毒引起的HFMD 的報道越來越多［1-2］。作者對2017 年9 月1 日至12 月31 日本院感染科收治的HFMD 患兒，經(jīng)病原學確診CA6、其他型別病毒感染的病例，糞便病毒核酸檢測情況進行連續(xù)性觀察和隨訪，回顧性分析臨床特點、脫甲情況及其與病毒載量、糞便排毒時間的關系。為科學制定手足口病防控措施提供一個重要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 HFMD 82 例均明確腸道病毒通用型核酸陽性，受檢患兒及家屬均愿意配合隨訪研究，且排除EV-71、CA16 感染的手足口病，實施過程中，30 例病例失訪。所有患兒均符合中國衛(wèi)生部制定的2010 年版《手足口病診療指南》的診斷標準［3］。對其中CA6、CA10、其他型別病毒核酸陽性且臨床資料完整的52 例患兒進行分析研究。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號20170102A［002］），并取得患兒家屬的知情同意。

1.2 方法 入院當時、住院5 d 采集咽拭子標本，入院24 h 內(nèi)、住院5 d 采集糞便標本，常規(guī)處理后采用RNA提取試劑盒（江蘇碩世生物）提取咽拭子和糞便標本中的病毒核酸。使用腸道病毒三聯(lián)實時熒光定量反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應（RT-PCR）檢測試劑盒（中山大學達安基因股份有限公司），在ABI 7500 熒光定位PCR 儀（ABI公司，美國）上進行腸道病毒通用型、EV-71、CA16核酸定量（拷貝/ml）檢測。檢測結(jié)果腸道病毒通用型核酸陽性，EV-71、CA16 核酸均陰性時，確定非EV-71、CA16 感染患兒82 例，通過CA6 和CA10 核酸雙通道檢測試劑盒（江蘇碩世生物）進行CA6、CA10 病毒定量檢測，確定CA6、CA10、其他型別例數(shù)，進行出院后隨訪，共52 例完成隨訪研究。出院后每隔5～7 天收集1 次糞便標本，所有標本均在48 h 內(nèi)完成熒光PCR法病毒核酸檢測，直至糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰。隨訪主要是通過定期提前電話通知患兒家屬帶大便標本返院并記錄患兒臨床資料的方式進行。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 52 例患兒中，CA6 組42 例，男25 例，女17 例；發(fā)病年齡9 月齡至5 歲，平均（15.6±9.5）月齡，＜3 歲27 例（64.3%）。其他型別組10 例，1 例為CA10，男5 例，女5 例；發(fā)病年齡7 月齡至4 歲4月齡，平均（13.5±12.4）月齡，＜3 歲7 例（70%）。兩組年齡、性別構(gòu)成、＜3 歲比例差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患兒均為普通型，所有病例均發(fā)熱，CA6 組伴驚厥7 例（16.7%）；其他型別組伴驚厥2 例（20%）；兩組高熱患兒數(shù)、伴驚厥患兒數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。所有患兒均有手、足、臀部皮疹、口腔皰疹表現(xiàn)，CA6 組更表現(xiàn)為軀干、四肢、口周較大皰疹（32/42，76.2%），其他型別組較大皰疹少（1/10，10%），有顯著性差異（P＜0.05）。驚厥患兒均進行腰椎穿刺，腦脊液常規(guī)和生化檢查均無異常。52 例患兒均治愈出院。兩組均隨訪至糞便病毒核酸全部轉(zhuǎn)陰。CA6 組5 天即有轉(zhuǎn)陰6 例（14.3%），至第6 周糞便病毒核酸全部轉(zhuǎn)陰。其他型別組第2 周出現(xiàn)轉(zhuǎn)陰病例，第5 周糞便病毒核酸全部轉(zhuǎn)陰。兩組糞便核酸轉(zhuǎn)陰率在隨訪期間的分布差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.665，P＞0.05）。兩組隨訪期間17 例發(fā)生脫甲，CA6 組（16/42，38.1%）脫甲發(fā)生率明顯高于其他型別組（1/10，10%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），兩組脫甲時間發(fā)生在急性感染后2～7周，CA6 組脫甲時間集中于急性感染期后第5 周（8/16，50%）。CA6 組16 例脫甲者第1 次糞便病毒核酸載量中位數(shù)為6×107拷貝/ml，26 例未脫甲者第1 次糞便病毒核酸載量中位數(shù)為8×106拷貝/ml，兩者糞便病毒載量差異無統(tǒng)計學意義（Z=-237，P＞0.05）。CA6 組16 例脫甲者糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間為（3.5±0.7）周，26 例未脫甲者糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間為（3.0±1.1）周，兩者糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間差異無統(tǒng)計學意義（t=2.01，P=0.74）。見表1。

表1 CA6組脫甲和未脫甲患兒隨訪情況

2.2 非EV-71、CA16 組與EV-71、CA16 組糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰比較 非EV-71、CA16 的HFMD 入院5 天轉(zhuǎn)陰6 例（11.5%），第4 周轉(zhuǎn)陰例數(shù)15 例（轉(zhuǎn)陰率80.8%），第5 周糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰率達96.2%，第6 周糞便病毒核酸全部轉(zhuǎn)陰。EV-71、CA16 組第5 周糞便病毒核酸陽性率分別為31%、27%。非EV-71、CA16 組與EV-71、CA16組的糞便病毒核酸陽性率在隨訪期間內(nèi)的分布差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.214、11.625，P＜0.05）。見表2。

表2 腸道通用型陽性組與EV-71、CA16 HFMD患兒各隨訪階段糞便病毒核酸檢測情況

3 討論

引起HFMD 的腸道病毒有20 多種，本資料旨在觀察非EV-71、CA16 感染的HFMD 患兒臨床特點、脫甲情況、糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間。結(jié)果顯示，CA6 組、其他型別組年齡均集中在3 歲以內(nèi)，年齡小是否與病原毒力的特殊屬性或變異相關尚未得知，但提示非EV-71、CA16 感染的HFMD 與年齡小關系密切，臨床醫(yī)護人員、防保機構(gòu)需對年齡小嬰幼兒進行重點預防和監(jiān)控。本資料中CA6 組皮疹廣泛、形態(tài)多樣，大皰疹多見，皮疹累及軀干、四肢、口周等處，與EV-71、CA16 感染的皮疹存在一定差異，部分有嚴重皮損，與水痘、膿皰病等鑒別困難。其他型別組較大皰疹少，多局限于手足等肢體末端位置，皮疹偏小，以斑丘疹多見，與CA6 組有顯著差異。提示對于疑似HFMD 并存在廣泛皰疹的患兒，可能系CA6 感染，應盡早采集咽拭子或糞便標本進行分子病原學檢測以進一步明確。

本資料中兩組均有部分患兒出現(xiàn)驚厥，經(jīng)腦脊液檢查后排除顱內(nèi)感染，這與PUENPAZ 等［4］報道的CA6感染所致HFMD 患兒病情較輕、預后良好一致。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)兩組均在后期出現(xiàn)脫甲，但CA6 組脫甲癥發(fā)生率明顯高于其他型別組，這與中國臺灣地區(qū)報道［5］類似，提示多種病原菌引起脫甲，但以CA6 感染為主。CA6 組脫甲時間集中于急性感染期后第5 周。CA6 組脫甲與未脫甲患兒，入院第1 次糞便病毒核酸載量、糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間無顯著差異，提示病毒核酸載量、腸道排毒時間與脫甲癥發(fā)生無明顯相關。目前對于脫甲的機制尚不明確，有待于更多臨床觀察和實驗進一步探討。

本資料表明，兩組患兒入院時糞便病毒核酸均陽性，入院5 天糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰率低，故持續(xù)腸道排毒是手足口病流行的潛在危險因素。本研究顯示，非EV-71、CA16 感染的HFMD 患兒糞便病毒核酸陽性率在CA6 組第1 周（5 天）為85.7%，第2～3 周仍較高，為64.3%～47.6%，第6 周全部轉(zhuǎn)陰，提示CA6 型HFMD患兒腸道排毒時間為5 天至6 周，與趙仕勇等［6］報道的稍有區(qū)別，考慮與樣本量增多相關。其他型別組第1周陽性率為100%，第3 周為50%，第5 周全部轉(zhuǎn)陰。提示非EV-71、CA16 感染的HFMD 患兒，隔離2～3 周對完全阻斷手足口病的傳播作用有限。非EV-71、CA16與EV-71、CA16 感染患兒的糞便病毒核酸陽性率在隨訪期間內(nèi)的分布存在顯著性差異，其中CA6 感染腸道排毒時間最長為6 周，其他型別腸道排毒時間為5 周，而EV-71 病毒在HFMD 患兒糞便中持續(xù)最長時間為10周［7］，CA6、其他型別腸道排毒時間明顯比EV-A71 感染排毒時間短。提示不同腸道病毒感染所致的HFMD，隔離時限可差異化，更有利于控制HFMD 傳播和流行。