郭建偉 徐思琪 寧瑤 李紅勝 周永列*

腦卒中是導(dǎo)致成人死亡和殘疾的主要原因，是一個(gè)嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引起的血栓栓塞是導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要原因，在缺血性腦卒中發(fā)生中起重要作用。脈壓（Pulse pressure，PP）為收縮壓減去舒張壓，是反映大動(dòng)脈彈性的參數(shù)，PP 增高與大動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)展密切相關(guān)［1］。由于PP 在同一個(gè)人中具有可變性，其次，PP 是“浮動(dòng)”的，其與絕對(duì)血壓水平無(wú)關(guān)，為了克服PP 的缺陷，因此有學(xué)者提出一個(gè)新的指標(biāo)脈壓指數(shù)（Pulse pressure index，PPI）［2］。PPI 為PP 與收縮壓的比值，與PP 相比是評(píng)估大動(dòng)脈彈性功能更穩(wěn)定的指標(biāo)［3］。關(guān)于腦卒中高危人群PPI 與頸動(dòng)脈斑塊關(guān)系的研究涉及較少。本研究通過(guò)測(cè)量腦卒中高危人群PPI，探討其與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系，旨在尋找一種簡(jiǎn)便、易獲取的方法早期評(píng)估腦卒中高危人群頸動(dòng)脈斑塊狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治工程委員會(huì)的要求，2013 年浙江省人民醫(yī)院從杭州市朝暉街道年齡≥40 歲居民信息中篩查腦卒中高危人群。根據(jù)《腦卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范》的要求，符合以下高危因素≥3 個(gè)者即為腦卒中高危人群［4］：（1）糖尿病；（2）高血壓；（3）房顫和（或）心瓣膜病等心臟?。唬?）血脂異常；（5）吸煙；（6）明顯超重或肥胖；（7）缺乏運(yùn)動(dòng)；（8）有腦卒中家族史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料不完整者；（2）嚴(yán)重肝腎疾病、腫瘤和全身性免疫疾病者；（3）精神障礙無(wú)法獨(dú)立回答問(wèn)題者。最終813 例腦卒中高危人群納入本研究，所有研究對(duì)象均已簽署知情同意書(shū)，該項(xiàng)研究已得到醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 （1）臨床資料采集：記錄所有研究對(duì)象的一般臨床資料，包括腦卒中高危因素、性別、年齡、疾病史。測(cè)量血壓、身高、體重。所有參與者均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。（2）生化指標(biāo)測(cè)定：所有研究對(duì)象空腹12 h 后于早晨采靜脈血3 ml，待血漿析出后，3500 r/min 離心10 min 分離血清。血糖（GLU）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）項(xiàng)目采用日本奧林巴斯光學(xué)株式會(huì)社生產(chǎn)的AU5400 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。（3）頸動(dòng)脈超聲檢查：研究對(duì)象頸部血管超聲檢查采用西門(mén)子S2000多普勒彩色超聲診斷儀（探頭9L4，頻率4.0～9.0 MHz）。由經(jīng)過(guò)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治工程委員會(huì)規(guī)范化培訓(xùn)主治及以上職稱(chēng)專(zhuān)科超聲醫(yī)師實(shí)施，觀察頸動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）≥1.5 mm 或頸動(dòng)脈管腔內(nèi)中膜局部增厚隆起突向管腔稱(chēng)為斑塊。根據(jù)有無(wú)頸動(dòng)脈斑塊分為無(wú)頸動(dòng)脈斑塊組和頸動(dòng)脈斑塊組。（4）分組：根據(jù)PPI 的水平每增加0.1 分為一組，將入選者分為4 組：Q1（PPI ≤0.35）、Q2（0.35＜PPI ≤0.45）、Q3（0.45＜PPI ≤0.55）、Q4（0.55＜PPI ≤0.65）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic 多元回歸進(jìn)行多因素回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 見(jiàn)表1。

表1 頸動(dòng)脈斑組與無(wú)頸動(dòng)脈斑塊組一般臨床資料比較（±s）

表1 頸動(dòng)脈斑組與無(wú)頸動(dòng)脈斑塊組一般臨床資料比較（±s）

注：l mmHg=0.133 kPa

參數(shù) 無(wú)頸動(dòng)脈斑塊組（n=313）頸動(dòng)脈斑塊組（n=500） 統(tǒng)計(jì)值 P 值年齡（歲） 64.13±7.9 70.35±7.91 119.159 0.000男性［n（%）］ 106（33.9） 240（48） 15.731 0.000生化指標(biāo)TC（mmol/L） 5.55±1.08 5.33±1.19 6.690 0.010 LDL-C（mmol/L） 3.18±0.84 3.07±0.92 3.161 0.076 HDL-C（mmol/L） 1.25（1.07～1.51） 1.21（1.03～1.44） -2.009 0.045 GLU（mmol/L） 5.42（4.96～6.42） 5.83（5.09～6.95） -3.490 0.000 hs-CRP（mg/L） 0.65（0.31～1.65） 0.77（0.36～1.97） -1.682 0.093 UA（μmol/L） 333（279.5～387） 351.5（289～411） -2.791 0.005風(fēng)險(xiǎn)因素腰圍（cm） 87.3±11.51 87.27±9.93 0.002 0.968體重指數(shù)（kg/m2） 25.24±3.68 24.83±3.53 2.464 0.117收縮壓（mmHg） 135.99±14.87 142.72±18.29 29.965 0.000舒張壓（mmHg） 82.19±9.9 81.41±10.97 1.066 0.302高血壓史［n（%）］ 275（87.9） 464（92.8） 5.679 0.017心臟病史［n（%）］ 64（20.4） 111（22.2） 0.350 0.554糖尿病史［n（%）］ 108（34.5） 227（45.4） 9.432 0.002血脂異常［n（%）］ 203（64.9） 311（62.2） 0.584 0.445 PPI 0.39±0.07 0.42±0.08 34.665 0.000

2.2 不同PPI 分層與頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率 見(jiàn)表2。

表2 腦卒中高危人群不同PPI分層與頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率［n（%）］

2.3 頸動(dòng)脈斑塊危險(xiǎn)因素Logistic 多因素回歸分析 因變量為是否存在頸動(dòng)脈斑塊，將PPI 分層（Q1、Q2、Q3、Q4）、年 齡 分 類(lèi)、性別、GLU、UA、TC、HDL、高血壓史和糖尿病史作為協(xié)變量，用向前LR 法進(jìn)行二元Logistic 多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡＞70歲、男性、糖尿病史、PPI 分層是頸動(dòng)脈斑塊獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與Q1 組相比，Q3 組發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)是Q1 組的2.032 倍（OR=2.032，95%CI：1.273～3.242，P=0.003），Q4 組發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)是Q1 組的3.323倍（OR=3.323，95%CI：1.346～8.204，P=0.009）。

2.4 不同危險(xiǎn)因素對(duì)頸動(dòng)脈斑塊形成的風(fēng)險(xiǎn)分析 將腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素（年齡＞70 歲、是否為男性、有無(wú)糖尿病史）分別與PPI 分層進(jìn)行組合，將是否存在頸動(dòng)脈斑塊設(shè)為因變量，以各項(xiàng)低風(fēng)險(xiǎn)因素且PPI ≤0.35 組為參考，進(jìn)行Logistic 回歸分析。年齡＞70 歲且PPI 分層為Q1、Q2、Q3 和Q4 的人群發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的3.502、4.234、5.575 和10.162 倍（P=0.000、P=0.000、P=0.000 和P=0.000）。男性且PPI分層為Q2、Q3和Q4 的人群發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的2.737、6.073 和9.937 倍（P=0.000、P=0.023 和P=0.000）。有糖尿病史且PPI 分層為Q2、Q3 和Q4 的人群發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的2.287、3.288 和8.944 倍（P=0.001、P=0.000 和P=0.001）。

3 討論

由于腦卒中高危人群具有≥3項(xiàng)腦卒中危險(xiǎn)因素，與非高危人群相比發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增高4～6 倍［5］，積極控制并消除其高危因素，可降低腦卒中的發(fā)病率。頸動(dòng)脈斑塊已被證實(shí)與缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管缺血性事件的發(fā)生顯著相關(guān)。有研究顯示，PPI 與動(dòng)脈粥樣硬化具有相關(guān)性［6］。

通過(guò)非線性彈性腔理論推導(dǎo)得到的PPI，綜合考慮了隨血管壓力變化的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和血管的固有順應(yīng)性，其越接近于1 血管順應(yīng)性越小，血管硬度越大。張蕾等［7］研究發(fā)現(xiàn)，隨著PPI 分層增高，斑塊檢出率隨之增高，當(dāng)PPI ≥0.60 時(shí)斑塊檢出率＞90%。本資料中，與無(wú)頸動(dòng)脈斑塊組相比，PPI 在頸動(dòng)脈斑塊組中水平增高。隨著PPI 分層的升高頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率逐步升高。因此，PPI 增高提示在腦卒中高危人群中，存在頸動(dòng)脈斑塊的幾率更大。

CAI 等［8］研究了342 例原發(fā)性高血壓的患者，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚組PPI 水平明顯高于正常組，并且在調(diào)整了傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素后，PPI 是頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度增加的唯一獨(dú)立決定因素，其優(yōu)勢(shì)比為1.644（95%CI：1.280～2.112，P＜0.001）。本資料顯示，Q3 組發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)是Q1 組的2.032 倍（P=0.003），Q4 組發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)是Q1 組的3.323 倍（P=0.009），因此，PPI 水平越高提示腦卒中高危人群發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)也越高。經(jīng)Logistic 多因素回歸分析顯示，年齡＞70 歲、男性、糖尿病史、PPI 分層是頸動(dòng)脈斑塊獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究提示，高齡、男性和患有糖尿病等危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈斑塊形成顯著有關(guān)［9］。因此進(jìn)一步探討腦卒中危險(xiǎn)因素與PPI 分層對(duì)發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)是否具有聯(lián)合作用。本資料結(jié)果表明，隨著PPI 分層的增高且合并各個(gè)危險(xiǎn)因素組（年齡＞70 歲組、男性組、糖尿病史組），發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)系數(shù)明顯升高，提示PPI 增高合并不同腦卒中危險(xiǎn)因素協(xié)同促進(jìn)頸動(dòng)脈斑塊的形成。

綜上所述，腦卒中高危人群中頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生與PPI 密切相關(guān)。PPI 增高是腦卒中高危人群發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是合并年齡＞70 歲、男性、糖尿病史等危險(xiǎn)因素后，發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。PPI 是一項(xiàng)易獲得的提示腦卒中高危人群頸動(dòng)脈斑塊形成的可信指標(biāo)，值得在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與超聲檢測(cè)不易開(kāi)展的偏遠(yuǎn)地區(qū)動(dòng)脈硬化性疾病的篩查和檢測(cè)中廣泛應(yīng)用。