陳振偉 曹晨曦* 胡畢文 張斌忠 付斌 甘新君 孫建光

直腸癌根治及乙狀結(jié)腸腹膜外造口是肛腸外科常規(guī)手術(shù)之一，已在縣級以上醫(yī)院普遍開展。現(xiàn)有的關(guān)于乙狀結(jié)腸腹膜外造口的手術(shù)方法、并發(fā)癥及造口功能的臨床研究中，多以腹膜內(nèi)造口作為對照組［1-3］，尚無比較剖腹及腹腔鏡下乙狀結(jié)腸腹膜外造口的研究。但二者的手術(shù)方法存在差異，為明確這一差異能否影響造口并發(fā)癥的發(fā)生率及造口功能，進行此項研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月至2017 年12 月期間在嘉興學院附屬第二醫(yī)院、浙江新安國際醫(yī)院、嘉善縣人民醫(yī)院、海鹽縣人民醫(yī)院行剖腹或腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（包括Miles、Hartmann）及乙狀結(jié)腸腹膜外造口的患者，共入組193 例，其中38 例因失訪、死亡或后期隨訪資料不完整予以剔除，共納入155 例，其中剖腹組94 例，腹腔鏡組61 例。兩組患者的基本情況見表1。

表1 兩組患者基本情況［n （%）］

1.2 手術(shù)方法 兩組的腹腔內(nèi)手術(shù)步驟相同，造口步驟不同，介紹如下：（1）剖腹組：從腹腔內(nèi)適當游離降乙交界處腹膜外間隙，選擇在左側(cè)髂前上棘至臍連線中外1/3 點上方2～3 cm 處與腹直肌外緣之間，做一直徑約2.5 cm 的造口。切除皮膚及皮下組織，暴露腹外斜肌腱膜，沿腱膜纖維方向切開約3 cm（如系膜肥厚，可“十”字切開），鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及左側(cè)結(jié)腸旁溝處與腹腔貫通，根據(jù)腸管及系膜周徑擴大該間隙，拖出腸管與皮膚縫合，間斷縫合關(guān)閉側(cè)腹膜間隙，將腹外斜肌腱膜切口的兩端各縫合一針防止后期撕裂。（2）腹腔鏡組：對于腹腔鏡下Miles 術(shù)患者，取左側(cè)臍平面腹直肌外緣的戳孔作為造口位置。腹腔操作完成后，向外側(cè)游離降乙交界處腹膜外間隙，退出左側(cè)腹直肌外緣處的Trocar 至腹膜外間隙，鈍性分離擴大該間隙，與降乙交界處腹膜外間隙會和。以此戳孔為中心環(huán)形切除皮膚及皮下組織，直徑約2.5 cm，暴露腹直肌外緣聯(lián)合腱膜，縱行切開聯(lián)合腱膜（如系膜肥厚，可“十”字切開），以Trocar 為指引進入腹膜外間隙，根據(jù)腸管及系膜周徑擴大該間隙，拖出腸管與皮膚縫合，將腹外斜肌腱膜切口的兩端各縫合一針防止后期撕裂，重新建立氣腹后間斷縫合關(guān)閉側(cè)腹膜間隙。對于腹腔鏡下Hartmann 術(shù)患者，腹膜外造口完成后，與腹股溝韌帶平行方向向下延長左下腹戳孔至5～6 cm 作為輔助切口，取出標本，其余操作同腹腔鏡下Miles 術(shù)。

1.3 評價指標及方法 比較指標包括造口并發(fā)癥及造口功能。造口并發(fā)癥包括造口出血、造口壞死、皮膚黏膜分離、造口感染、造口脫垂、造口回縮、造口狹窄、造口旁疝、造口黏膜肉芽腫、皮膚刺激（包括接觸性皮炎、表皮增生、皮膚感染）。其中造口出血、造口壞死、皮膚黏膜分離、造口感染為術(shù)后近期并發(fā)癥，多于術(shù)后1 個月內(nèi)發(fā)生，主要與手術(shù)操作相關(guān)；其他并發(fā)癥為遠期并發(fā)癥，主要與患者營養(yǎng)狀況、合并癥、腹內(nèi)壓、造口功能、排便習慣、造口位置及護理等因素相關(guān)。造口功能采用CCFOFI 評分表［4］進行評價，通過電話或當面采訪的方式進行。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較；計數(shù)資料以n或%表示，采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 隨訪截止至2019 年6 月，中位數(shù)為37 個月（18～65 個月）。并發(fā)癥情況見表2。造口旁疝按照歐洲疝學會（European Hernia Society，EHS）的造口旁疝診斷及分型標準進行分型［5］，剖腹組中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別有3、5、1、2 例，腹腔鏡組中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別有9、2、0、4 例，剖腹組以Ⅱ型占比最大，而腹腔鏡組以I 型占比最大。

表2 兩組患者的造口并發(fā)癥比較［n（%）］

2.2 兩組的造口功能比較情況 見表3。

表3 兩組患者造口功能比較結(jié)果（±s）

表3 兩組患者造口功能比較結(jié)果（±s）

組別 n 糞漏 每天排空（造口袋）次數(shù)（次）更換造口袋頻率（d）更換造口袋難度（分）更換造口袋時間（min）需協(xié)助更換造口袋（分）生活方式改變（分） 總分（分）剖腹組 94 2.55±0.77 1.47±0.68 3.26±1.09 2.41±1.21 1.91±0.58 1.62±0.79 2.48±0.77 15.71±2.57腹腔鏡組 61 2.80±1.00 1.57±0.62 2.38±0.98 1.57±0.50 2.02±0.72 1.28±0.45 2.54±0.94 14.16±2.24 t 值 1.755 0.976 5.149 5.137 0.967 3.032 0.449 3.851 P 值 0.081 0.330 0.000 0.000 0.335 0.003 0.654 0.000

3 討論

目前，尚無關(guān)于剖腹及腹腔鏡下腹膜外造口術(shù)后并發(fā)癥及造口功能差異的研究，但二者存在差異：（1）造口位置不同，剖腹組較外側(cè)，腹膜外隧道經(jīng)過肌纖維，而腹腔鏡組較內(nèi)側(cè)，腹膜外隧道不經(jīng)過肌纖維；（2）剖腹組無造口處腹壁結(jié)構(gòu)破壞，而腹腔鏡組有造口處Trocar 穿刺造成的腹壁結(jié)構(gòu)破壞。為明確以上差異是否影響二者的并發(fā)癥及造口功能，進行此項研究。

本資料中，剖腹組及腹腔鏡組術(shù)后近期造口并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。遠期并發(fā)癥中，造口旁疝及皮膚刺激差異存在統(tǒng)計學意義。剖腹組的平均年齡較高、營養(yǎng)狀況較差，均為造口旁疝的危險因素［6］，但是造口旁疝的發(fā)生率比腹腔鏡組低，應(yīng)歸因于二者的手術(shù)操作的差異?？赡芨贡诮Y(jié)構(gòu)破壞使得造口旁疝更容易發(fā)生。剖腹組腹膜外隧道通過肌纖維，而腹腔鏡組為腹直肌旁造口，腹膜外隧道未通過肌纖維。根據(jù)本資料結(jié)果，推斷經(jīng)過肌纖維的乙狀結(jié)腸腹膜外造口有利于預(yù)防造口旁疝的發(fā)生，但需更多的研究驗證。根據(jù)EHS 的診斷及分型標準，造口旁疝可分為4 型：（1）造口旁疝≤5 cm 且不伴有切口疝；（2）造口旁疝差異5 cm 且伴有切口疝；（3）造口旁疝＞5 cm 且不伴有切口疝；（4）造口旁疝＞5 cm 且伴有切口疝。剖腹組患者年齡較大、營養(yǎng)狀況較差，且腹部切口較長，易發(fā)生切口疝，因此Ⅱ型占最大比重（45%，5/11），腹腔鏡組不宜出現(xiàn)切口疝，I 型占最大比重（60%，9/15）。皮膚刺激主要與糞漏及造口袋頻繁更換相關(guān)，而糞漏常由于造口位置不當、造口旁疝使局部不平整、護理不到位等原因所致。本資料中腹腔鏡組平均年齡低于剖腹組，生活自理能力應(yīng)優(yōu)于剖腹組，對于腹腔鏡組患者，造口袋的護理相對簡單，但皮膚刺激的發(fā)生率高于剖腹組，與造口旁疝的發(fā)生率高有相關(guān)性，造口旁疝的患者易出現(xiàn)糞漏，易導致造口周圍皮膚刺激。

當前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的造口功能評價方法，國內(nèi)的研究多使用自擬的造口功能評價表，即在肛門功能評價表的基礎(chǔ)上進行一定的修改，側(cè)重于排便及控便功能［2，7-8］，缺乏足夠的理論依據(jù)；國外的研究則側(cè)重于造口對生活質(zhì)量的影響［9-12］。CCFOFI 的優(yōu)點在于其涵蓋了這兩方面的內(nèi)容，既有關(guān)于排便功能的條目（糞漏、每日排空造口袋次數(shù)、更換造口袋頻率），也有關(guān)于生活質(zhì)量的條目（更換造口袋難度、時間、是否需協(xié)助更換以及生活方式改變）。剖腹組及腹腔鏡組之間除總分存在統(tǒng)計學差異外，更換造口袋方面也存在差異，這與生活自理能力密切相關(guān)。隨訪得知，剖腹組的造口袋底盤易變形，所以更換頻率較高，而底盤易變形的原因較多，比如老年人腹壁薄弱、造口袋貼置不當、護理不到位、造口袋質(zhì)量不佳等。剖腹組患者的年齡較高，更換造口袋的難度較大，一般需要家人協(xié)助，所以更換時間稍短一些。腹腔鏡組的糞漏方面的評分稍高于剖腹組，所以皮膚刺激發(fā)生率較高。總體來說，腹腔鏡組的造口功能優(yōu)于剖腹組，但可能與兩組的年齡差異有關(guān)。

本研究歸納了剖腹及腹腔鏡下乙狀結(jié)腸腹膜外造口術(shù)的不同點，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下乙狀結(jié)腸腹膜外造口比剖腹手術(shù)容易發(fā)生造口旁疝及造口周圍皮膚刺激。用CCFOFI 進行造口功能評價，腹腔鏡下乙狀結(jié)腸腹膜外造口的功能優(yōu)于剖腹手術(shù)，但可能與兩組患者的年齡差異相關(guān)，需進一步的隨機臨床試驗來驗證。不足之處是病例入組并非隨機進行，另外本研究的樣本量尚有進一步擴大的空間。