胡燕標(biāo) 吳飛飛* 江怡 王燕輝 謝平坤 夏詩(shī)勇 胡琴琴 陳旭東 湯升 張景峰

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheter，PICC）最大的特點(diǎn)是導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，減少患者反復(fù)穿刺痛苦，耐高滲、高刺激性的藥物，且并發(fā)癥較少，目前在臨床上應(yīng)用廣泛［1］。在PICC 術(shù)后常規(guī)采用胸部正位X 線攝影判斷導(dǎo)管頭端是否位于上腔靜脈內(nèi)［2-3］，各項(xiàng)指南和標(biāo)準(zhǔn)均推薦導(dǎo)管頭端的安全位置位于上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處（CAJ）［4-5］，但由于受肋骨、心影及胸椎重疊，包括患者體胖等個(gè)體差異因素影響，臨床上有相當(dāng)部分病例PICC 導(dǎo)管頭端顯示不清，不能準(zhǔn)確評(píng)估PICC 管頭端位置，而PICC 導(dǎo)管置入過(guò)淺，易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎及靜脈血栓，置入過(guò)深達(dá)到了右心房，可引起胸悶、心悸甚至心律失常［6］，所以置管術(shù)后準(zhǔn)確評(píng)估其位置非常重要。目前國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)應(yīng)用胸椎正位X 線攝影評(píng)估PICC 導(dǎo)管頭端位置的報(bào)道，本研究對(duì)比應(yīng)用胸椎正位X 線攝影和胸部正位X 線攝影兩種技術(shù)來(lái)評(píng)估PICC導(dǎo)管頭端位置，以檢驗(yàn)?zāi)姆N技術(shù)具有優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年10 月至2019 年9 月在本院血液腫瘤科、肛腸科、乳腺科PICC 術(shù)后的患者114例，其中男61 例，女53 例；年齡38～80 歲，平均60.6歲。其中結(jié)直腸癌35 例，胃癌22 例，肺癌19 例，乳腺癌18 例，卵巢癌和宮頸癌各4 例，十二指腸腺癌、非何杰金氏淋巴瘤、食管癌各2 例，軟腭癌、胰腺癌、腎盂癌、白血病、輸尿管癌、肝門(mén)膽管癌各1 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：為減少個(gè)體差異導(dǎo)致誤差，回顧性分析病例滿(mǎn)足條件為至少各有一次胸椎正位X 線攝影檢查、胸部正位X 線攝影檢查記錄，非同時(shí)檢查，間隔時(shí)間為常規(guī)復(fù)查時(shí)限。病程長(zhǎng)者檢查次數(shù)相對(duì)多，行胸椎正位片檢查最多1 例達(dá)6 次，行胸部正位片檢查最多1 例達(dá)16次，114 例患者累計(jì)胸椎正位X 線攝影檢查183 人次，設(shè)為A 組，胸部正位X 線攝影檢查334 人次，設(shè)為B組。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸廓及肋骨畸形、中重度胸椎側(cè)彎、嚴(yán)重心肺及胸膜疾患影響胸廓或心血管結(jié)構(gòu)、縱膈、肺門(mén)區(qū)病變。

1.2 儀器設(shè)備及材料 PHILIPS Digital diagnsot X 線攝影系統(tǒng)，床邊超聲機(jī)，PICC 管均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式的單腔PICC 導(dǎo)管，型號(hào)4F Singlelumen。采用英國(guó)施樂(lè)輝公司生產(chǎn)的IV3000 透明敷料固定導(dǎo)管。

1.3 穿刺步驟 患者平臥位，上肢與軀干成90°，體外估算導(dǎo)管插入長(zhǎng)度經(jīng)兩名PICC 專(zhuān)科護(hù)士共同測(cè)量確認(rèn)。右上肢穿刺由穿刺點(diǎn)到同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處再加5 cm，左上肢穿刺由穿刺點(diǎn)到對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處再加6 cm。肘上10 cm 軟尺量好臂圍，皮膚消毒，建立無(wú)菌區(qū)，超聲確定貴要靜脈合適位置，實(shí)施穿刺，以15°～30°進(jìn)針，見(jiàn)回血后減少角度再進(jìn)針0.5～1.0 cm，送鞘、撤出針芯，置入導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定長(zhǎng)度時(shí)，撤出外鞘、導(dǎo)絲，用生理鹽水20 ml 脈沖式?jīng)_管并正壓封管，紗布覆蓋穿刺點(diǎn)上方，體外導(dǎo)管呈“S”形或與穿刺點(diǎn)成45°用3 M 貼膜固定。

1.4 PICC 術(shù)后導(dǎo)管頭端定位X 線檢查方法 A 組采用胸椎正位X 線攝影技術(shù)，體位呈仰臥前后位投照，焦片距90 cm，對(duì)準(zhǔn)胸骨角與劍突連線中點(diǎn)垂直射入，采用自動(dòng)曝光模式，管電壓約70 kV，15 mAs；B 組采用胸部正位X 線攝影技術(shù)，直立后前位投照，焦片距180 cm，中心線以胸4 椎體為中心垂直射入，采用自動(dòng)曝光模式，管電壓約為110 kV，2 mAs。

1.5 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)測(cè)量 由兩位副主任醫(yī)師、兩位經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)同時(shí)具備置管執(zhí)業(yè)證書(shū)的專(zhuān)科護(hù)士對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按圖像清晰度、對(duì)比度、細(xì)節(jié)顯示以及圖像是否能滿(mǎn)足PICC 導(dǎo)管顯示、符合臨床診斷要求等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，具體分為清楚顯示、隱約可見(jiàn)（能滿(mǎn)足臨床診斷）、不顯示（即無(wú)法見(jiàn)到導(dǎo)管頭端位置而不能滿(mǎn)足臨床需求）。A 組和B 組分別統(tǒng)計(jì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n和%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A 組和B 組圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) A 組清楚顯示136 次（見(jiàn)圖1，圖3A），占A 組74.3%，隱約可見(jiàn)43 例占比23.5%，不顯示4 例占比2.2%；B 組清楚顯示（見(jiàn)圖2）131 例，占A 組39.2%，隱約可見(jiàn)169 例占比50.6%，不顯示（見(jiàn)圖3B）34 例占比10.2%。

2.2 胸椎正位（A 組）和胸部正位（B 組）的圖像顯示效果比較 A 組清楚顯示率明顯優(yōu)于B 組，A 組不顯示率明顯低于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

圖1 女性，59歲，橫結(jié)腸黏液腺癌，部分印戒細(xì)胞癌伴淋巴轉(zhuǎn)移性癌。胸椎正位所示PICC導(dǎo)管頭端清晰；圖2 女性，62歲，降結(jié)腸潰瘍型黏液腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌。胸部正位，PICC導(dǎo)管頭端清晰顯示，與圖1胸椎正位相比，顯示效果低于前者

圖3 女性，73歲，升結(jié)腸腺癌伴肝轉(zhuǎn)移。A． 胸椎正位X線攝影，PICC導(dǎo)管頭端顯示清晰；B． 同一患者的胸部正位X線攝影，PICC導(dǎo)管頭端顯示不清

表1 胸椎正位（A組）和胸部正位（B組）的圖像顯示效果比較［n（%）］

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)比胸椎正位和胸部正位X 線檢查在PICC 術(shù)的導(dǎo)管顯示效果，由表1 可知，B 組中隱約可見(jiàn)和不顯示所占比例較高，給臨床工作帶來(lái)一定的困擾，需要重拍甚至應(yīng)用胸部CT 檢查，增加了患者所受的輻射劑量和檢查的費(fèi)用，也增加了患者的負(fù)面情緒，易導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。在常規(guī)胸部正位X 線攝影圖像上，由于導(dǎo)管與胸部較多組織重疊投影，如鎖骨、縱膈、胸骨、胸椎、心臟及大血管等，且組織密度均較高，所以重疊后的影像中導(dǎo)管頭端不易顯示。X 線影像的對(duì)比度和攝影檢查的感光效應(yīng)關(guān)系密切，影響感光效應(yīng)的有管電流（mA）、曝光時(shí)間（S）、管電壓（kV）和焦片距（D），其中感光效應(yīng)與管電流、曝光時(shí)間及管電壓的平方成正比，和焦片距的平方成反比，這四個(gè)因素相互之間對(duì)感光效應(yīng)均有相對(duì)的固定關(guān)系。胸椎正位X 線攝影相對(duì)于胸部正位X 線攝影，曝光檢查參數(shù)是管電壓降低，焦片距明顯縮小，雖然mAs 增高，但因胸椎正位照射野明顯縮小，所以平均有效輻射劑量并無(wú)明顯增加，有研究［7-8］報(bào)道，成年人胸部正位X 線攝影輻射劑量中位數(shù)為0.32 mGy，胸椎正位X 線攝影輻射劑量中位數(shù)為0.99 mGy，而胸部CT 平掃的參考水平為15 mGy。三種檢查方法中胸部CT 檢查因其密度分辨率最高顯示PICC 導(dǎo)管最清晰，但對(duì)PICC 專(zhuān)科護(hù)士，CT 斷面影像不直觀，而且輻射劑量和檢查費(fèi)用均遠(yuǎn)高于胸部正位X線攝影，不能作為常規(guī)應(yīng)用。胸椎正位檢查的照射野相對(duì)胸部正位明顯縮小，在取得層次豐富圖像的同時(shí)，患者接受的平均有效輻射劑量并無(wú)明顯增加，而且不增加患者費(fèi)用，更重要的是長(zhǎng)期置管患者需要常規(guī)定期進(jìn)行導(dǎo)管頭端位置的復(fù)查，每次復(fù)查采用胸椎正位X 線檢查相對(duì)于胸部CT 檢查在簡(jiǎn)便性、安全性以及費(fèi)用經(jīng)濟(jì)方面的優(yōu)勢(shì)會(huì)體現(xiàn)得更突出。本研究中A 組的清楚顯示率明顯優(yōu)于B 組，隱約可見(jiàn)和不顯示比例顯著低于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胸椎正位X 線檢查能非常直觀地顯示導(dǎo)管走行和導(dǎo)管頭端位置，每次圖像都在醫(yī)院（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）保存留下記錄，便于前后對(duì)比，利于教學(xué)，而且操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，進(jìn)一步鞏固了X 線攝影檢查作為PICC 術(shù)后評(píng)估導(dǎo)管頭端位置的金標(biāo)準(zhǔn)地位。

綜上所述，胸椎正位X 線攝影較胸部正位X 線攝影圖像能更清晰顯示導(dǎo)管頭端，進(jìn)一步強(qiáng)化了X 線攝影檢查作為PICC 術(shù)后導(dǎo)管頭端定位的金標(biāo)準(zhǔn)地位，建議在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。