張潔 胡江 蔣曉紅* 華飛

非酒精性脂肪肝（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與遺傳、環(huán)境及代謝應(yīng)激相關(guān)的慢性肝臟疾病，作為全球最常見的慢性肝病，NAFLD 與2 型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）密切相關(guān)，兩者相互影響［1］。糖尿病患者常伴有NAFLD，有報道［2］表明我國80%的T2DM 患者存在NAFLD，我國糖尿病患者中脂肪肝的發(fā)病率為21%～78%［3］。NAFLD 增加了T2DM 和心血管疾病發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險［4］，并且NAFLD也可能會增加器官特異性T2DM 并發(fā)癥的風(fēng)險。NAFLD與糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生內(nèi)在機制較為明確，但NAFLD 與糖尿病微血管并發(fā)癥之間關(guān)聯(lián)的研究較少。有研究［5］顯示NAFLD 與糖尿病性微血管并發(fā)癥呈正相關(guān)性；亦有研究［6］顯示NAFLD 與糖尿病性微血管并發(fā)癥呈負(fù)相關(guān)。由于糖尿病周圍神經(jīng)病變常為微血管病變所致，因此本研究在新診斷T2DM 合并NAFLD 患者中，通過觀察肌電圖變化的臨床特點，探討NAFLD 與T2DM 微血管病變之間可能的相關(guān)性，為防治糖尿病神經(jīng)病變提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年1 月至2015 年12 月于本院內(nèi)分泌科診斷T2DM 患者449 例，均符合1999 年WHO 關(guān)于T2DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肝臟分學(xué)會2010 年NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)超聲診斷是否合并NAFLD 將T2DM 患者分為單純T2DM 組（T2DM 組）114例，伴NAFLD（T2DM-NAFLD 組）335 例。長期飲酒、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、糖尿病急性并發(fā)癥、急性感染、近期手術(shù)和創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)者、嚴(yán)重精神病患者、合并除糖尿病外其他原因所致的神經(jīng)病變（包括藥物或毒物中毒、結(jié)締組織病及其他代謝疾病或遺傳性疾?。?/p>

1.2 方法 （1）資料收集：記錄性別、年齡、體重、飲酒、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、腰圍（WC）、臀圍等。禁食8 h 后次晨空腹采集靜脈血，用全自動生化分析儀檢測血清尿酸（SUA）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）等，使用拜耳公司DCA2000 糖化血紅蛋白儀測定HbA1C。采用空腹C 肽（FCP）代替胰島素改良穩(wěn)態(tài)模型（HOMA）公式評價胰島素抵抗（IR），改良胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=1.5+空腹血糖（FPG）（mmol/L）×FCP（ng/ml）/2800［7］。（2）NAFLD 診斷：由本院超聲科醫(yī)師應(yīng)用LOGIQ 彩色多普勒超聲儀定性診斷脂肪肝，表現(xiàn)為：①肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于腎臟和脾臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；②遠(yuǎn)場回聲衰減，光點稀疏；③肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；④肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。有以上異常中2 項即可診斷為NAFLD。（3）肌電圖的測定：采用Keypoint 4ch 全功能肌電圖誘發(fā)電位儀，檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛淺神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺運動傳導(dǎo)。比較同年齡健康人群平均速度下降20%為異常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩個正態(tài)分布的獨立樣本間比較采用t檢驗，分類資料比較采用χ2檢驗，Pearson 相關(guān)分析肌電圖結(jié)果與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性。二元Logistics回歸分析新診斷T2DM 患者肌電圖異常的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 T2DM 組與T2DM-NAFLD 組肌電圖異常的患病率 T2DM 組與T2DM-NAFLD 組肌電圖異常的患病率分別為63.16%、48.66%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 T2DM 組與T2DM-NAFLD 組一般資料及生化等指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料及生化等指標(biāo)比較

2.3 肌電圖與各指標(biāo)的相關(guān)性 以肌電圖有無異常為因變量，2 hPG、HbA1c、WC、TG、體重、WHR、FCP、2 hCP、年齡、HDL-C、AST、ALT、HOMA-IR 為自變量，行Pearson 相關(guān)分析顯示，肌電圖有無異常與年齡、HbA1c、2 hPG、BUN 呈正相關(guān)，與FCP、2 hCP、胰島素抵抗指數(shù)、ALT、TG 呈負(fù)相關(guān)。

2.4 肌電圖影響因素分析 以肌電圖為因變量，以年齡、AST、TG、BUN、FCP、2 hCP、HbA1c 等指標(biāo)為自變量，進(jìn)行Logistic 分析，結(jié)果顯示年齡、HbA1c 是肌電圖的影響因素。

3 討論

隨著生活水平提高和工作壓力增加，人們的飲食結(jié)構(gòu)及生活方式發(fā)生改變，NAFLD 發(fā)病率增長迅速并呈低齡化發(fā)病趨勢，且因其與IR 相關(guān)［8］，常與糖尿病、脂質(zhì)代謝紊亂、動脈硬化等疾病相伴發(fā)生，已成為全球重要的公共健康問題之一。很多證據(jù)顯示NAFLD 和T2DM 互為因果，兩者有很多內(nèi)在聯(lián)系。

基于目前NAFLD 與T2DM 微血管病變關(guān)系不能明確，本研究通過T2DM 患者中合并NAFLD 肌電圖的臨床特點，探討NAFLD 與T2DM 微血管病變之間的相關(guān)性。本研究中，T2DM-NAFLD 組肌電圖異常的患病率較低，與以往WEN-SHAN LV［6］研究結(jié)果相似，作者認(rèn)為T2DM 患者中NAFLD 與肌電圖的關(guān)系與胰島素抵抗相關(guān)。并且肌電圖異常與年齡、HbA1c、2 hPG、BUN呈正相關(guān)，與FCP、2 hCP、HOMA-IR、ALT、TG 呈負(fù)相關(guān)。KIM 等［9］認(rèn)為NAFLD 患者存在更高的胰島素抵抗，與無NAFLD 的患者相比，可能會進(jìn)行更規(guī)律和更劇烈的體育鍛煉以減少微血管危險因素并發(fā)癥，本研究中也提示T2DM-NAFLD 組患者的HOMA-IR 更明顯。另有研究［10］表明NAFLD 患者的血漿C 肽水平高于無NAFLD 患者，鑒于C 肽水平與T2DM 微血管并發(fā)癥密切相關(guān)，可能涉及胰島素抵抗和增加β 細(xì)胞儲備的更復(fù)雜的保護(hù)機制有關(guān)。未來的研究應(yīng)著重于與病理生理基礎(chǔ)相關(guān)的可能機制。

糖尿病周圍神經(jīng)病變的危險因素包括年齡、糖尿病病程、血糖、血脂等，本研究中，年齡和血糖控制水平對其發(fā)病有明顯影響，年齡、HblAc 是診斷T2DM患者肌電圖異常的獨立危險因素。血糖升高可促進(jìn)超氧陰離子生成過多，組織發(fā)生氧化應(yīng)激，同時可造成血液粘滯度增高，均與糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展密不可分。

綜上所述，合并NAFLD 的T2DM 患者肌電圖異常的患病率較低，機制尚不完全清楚。基于本研究為橫截面設(shè)計，因此有必要進(jìn)一步開展隨機、對照的前瞻性研究來探討NAFLD 與T2DM 微血管病變及糖尿病神經(jīng)病變之間的內(nèi)在聯(lián)系，從而為將來臨床診治糖尿病神經(jīng)病變提供新思路。