周文姬 林小余 歐曉鳳 黃麗琴

吞咽障礙是指將食物從口腔到胃內(nèi)轉(zhuǎn)移過(guò)程的功能障礙，是腦卒中患者臨床常見(jiàn)并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致患者發(fā)生脫水、誤吸、肺炎等并發(fā)癥，增加了患者不良預(yù)后及死亡的風(fēng)險(xiǎn)［1］。目前治療腦卒中后吞咽障礙的方法多樣，包括肉毒素等藥物注射、手術(shù)治療、康復(fù)訓(xùn)練等，有研究表明，球囊擴(kuò)張技術(shù)對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的效果較好［2-3］，但缺少量化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，吞咽造影可有效提供吞咽障礙的癥狀和部位，以及咽通過(guò)時(shí)間等。本文收集本院66 例通過(guò)改良球囊擴(kuò)張技術(shù)治療的吞咽障礙患者，經(jīng)過(guò)吞咽造影評(píng)估患者吞咽功能改善情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年12 月本院收治的66 例腦卒中后吞咽功能障礙患者作為研究樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～80 歲者；（2）診斷符合1995 年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的各類腦血管病診斷要點(diǎn)，同時(shí)經(jīng)吞咽造影確診環(huán)咽肌不完全開放或不開放，患有環(huán)咽肌失弛緩癥者；（3）發(fā)病時(shí)間1個(gè)月至1 年者；（4）神志清醒，能配合治療及檢查者；（5）患者及患者家屬同意參與此次研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有咽障礙患病史者；（2）伴隨精神疾病者；（3）咽喉部存在異常者，由于后天手術(shù)和創(chuàng)傷導(dǎo)致的咽喉?yè)p傷者；（4）無(wú)吞咽動(dòng)作者；（5）硫酸鋇造影劑過(guò)敏者；（6）不愿參與研究的患者及不遵循醫(yī)囑的患者；（7）有重要臟器功能衰竭或病情危重的腦卒中患者以及癌癥等對(duì)患者生存質(zhì)量的影響超過(guò)腦卒中后吞咽功能障礙的疾病或狀態(tài)者。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則將66 例自愿患者進(jìn)行分組，每組各33 例。對(duì)照組男14 例，女19 例；平均（66.30±10.26）歲；病程（6.06±3.52）個(gè)月。觀察組中男17 例，女16 例；平均（61.79±12.85）歲；病程（6.91±3.57）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者性別、年齡、病程基本情況（±s）

表1 兩組患者性別、年齡、病程基本情況（±s）

組別 性別（n） 年齡（歲） 病程（月）男女觀察組 17 16 61.79±12.85 6.91±3.57對(duì)照組 14 19 66.30±10.26 6.06±3.52 χ2/t 值 0.574 1.578 0.973 P 值 0.459 0.120 0.334

1.2 方法 （1）治療方法：對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練30 min/次，2 次/d，5 次/周，共3 周，具體項(xiàng)目包括：①通過(guò)吹起、微笑、縮唇等動(dòng)作進(jìn)行面頰、唇的吞咽肌訓(xùn)練，增加唇部力量；②讓患者進(jìn)行舌頭的抬起、下壓、伸縮、平移等運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)通過(guò)舌壓板加大難度，提高舌肌力量；③進(jìn)行聲帶開合訓(xùn)練：先深呼吸，直到不能再吸入空氣，再屏住呼吸5 s 后進(jìn)行均勻的吐氣清嗓動(dòng)作，使聲門反復(fù)的開合，達(dá)到訓(xùn)練目的；④用冰棉棒刺激咽弓基底部；⑤發(fā)聲練習(xí)：在患者聲門緊閉時(shí)突然發(fā)聲；⑥讓患者在吞咽過(guò)程中盡量提高咽喉部位，并盡可能延長(zhǎng)提高時(shí)間；⑦讓患者呼吸屏氣后進(jìn)行吞咽，之后自主咳嗽，以達(dá)到清除滯留物的目的；⑧不同性狀食物調(diào)制及進(jìn)食指導(dǎo)訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加球囊擴(kuò)張術(shù)治療1 次/d：將14 號(hào)超滑導(dǎo)尿管從一側(cè)鼻孔中插入食管，當(dāng)確定導(dǎo)尿管已經(jīng)完全通過(guò)環(huán)咽肌（28～30 cm）后，將外端和生理鹽水注射裝置連接。向?qū)蚬苤凶⑷?～8 ml 生理鹽水使球囊擴(kuò)張，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，當(dāng)出現(xiàn)有阻力的感覺(jué)或拉不動(dòng)時(shí)做好標(biāo)記，表明是失弛緩的環(huán)咽肌所處位置，以便下次進(jìn)行治療。然后抽出2～5 ml 生理鹽水，繼續(xù)向外拉，根據(jù)阻力的大小判斷環(huán)咽肌的收縮程度。調(diào)整生理鹽水含量，當(dāng)球囊有輕微阻力而無(wú)法恰好拉出時(shí)，停留5～10 s，再將生理鹽水全部抽出，休息30 s 后再次重復(fù)以上步驟8～10 次，讓球囊緩慢的上下移動(dòng)，使環(huán)咽肌得到充分的擴(kuò)張，降低肌張力。進(jìn)行治療1 次/d，治療5 d/周，生理鹽水根據(jù)好轉(zhuǎn)程度緩慢增加，最大量為8 ml。擴(kuò)張后，根據(jù)具體病情，給予普米克令舒霧化吸入，防止黏膜水腫，減少黏液分泌。（2）評(píng)估方法及觀察指標(biāo)：采用吞咽造影分析觀察患者治療前后的吞咽功能改善情況，對(duì)全過(guò)程進(jìn)行錄像分析。通過(guò)儀器透視和回放錄像進(jìn)行吞咽過(guò)程觀察，比較兩組患者吞咽功能情況。①咽通過(guò)時(shí)間：指鋇劑進(jìn)入口咽至鋇尾到達(dá)食管開口的時(shí)間，時(shí)間越短表示吞咽功能越好；②功能性經(jīng)口攝食量表（functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）［4］評(píng)分，1分：不能經(jīng)口進(jìn)食；2 分：依賴鼻飼管進(jìn)食，能以最小量嘗試進(jìn)食食物或液體；3 分：依賴鼻飼管進(jìn)食，能經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地食物或液體；4 分：能完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地食物；5 分：能完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地食物，但需特殊準(zhǔn)備或代償；6 分：能完全經(jīng)口進(jìn)食，不需特殊準(zhǔn)備，但對(duì)食物有特殊限制；7 分：能完全經(jīng)口進(jìn)食且沒(méi)有限制。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，當(dāng)符合正態(tài)分布時(shí)，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)出現(xiàn)兩組基線不均衡時(shí)，采用一般線性模型進(jìn)行校正。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后咽通過(guò)時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療前后FOIS 評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后咽通過(guò)時(shí)間比較［s，（±s）］

表2 兩組患者治療前后咽通過(guò)時(shí)間比較［s，（±s）］

組別 治療前 治療后 χ2/t 值 P 值實(shí)驗(yàn)組 0.994±0.107 0.709±0.129 9.019 ＜0.01對(duì)照組 1.0161±0.101 0.817±0.935 7.252 ＜0.01 χ2/t 值 0.844 3.906 P 值 0.42 ＜0.01

表3 兩組患者治療前后FOIS評(píng)分比較［分，（±s）］

表3 兩組患者治療前后FOIS評(píng)分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 1.66±0.280 4.21±1.160*#對(duì)照組 1.55±0.300 2.720±0.880*

3 討論

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，腦卒中的發(fā)病率越來(lái)越高，而其中約有半數(shù)的患者遺留不同程度的吞咽困難［5］。目前臨床上針對(duì)腦卒中后吞咽困難采用多種治療手段，球囊擴(kuò)張技術(shù)是一種創(chuàng)新的方法，有研究發(fā)現(xiàn)，球囊擴(kuò)張技術(shù)可以增加單側(cè)腦干卒中患者的皮質(zhì)-腦干-吞咽肌的傳導(dǎo)通路興奮性，證實(shí)了球囊擴(kuò)張技術(shù)的中樞機(jī)制［6］，此外，吞咽造影技術(shù)在臨床上可有效反映腦卒中后吞咽障礙患者的咽部功能改善情況，對(duì)吞咽障礙的癥狀及部位均能得到有效的觀察，本文采用吞咽造影技術(shù)評(píng)價(jià)改良球囊擴(kuò)張技術(shù)治療前后患者咽通過(guò)時(shí)間以及FOIS 評(píng)分的變化，結(jié)果表明，常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)吞咽障礙具有一定的效果但程度次于改良球囊擴(kuò)張技術(shù)。

綜上所述，改良球囊擴(kuò)張技術(shù)在腦卒中后吞咽障礙患者中的臨床效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，而采用吞咽造影技術(shù)可以有效的觀察到患者咽部情況，以及吞咽時(shí)間等量化數(shù)據(jù)，但仍存在一些不足，比如吞咽造影的量化程度還不夠，舌骨位移程度、環(huán)咽肌開放程度等細(xì)化信息還無(wú)法得到有效的利用，此外，本研究的結(jié)果還受到樣本量的大小、儀器的先進(jìn)程度等影響，還需進(jìn)一步加強(qiáng)研究。