潘建紅 喬媛媛 楊俊華

房顫的發(fā)病率隨年齡增長而上升，老年人房顫發(fā)病率約為10%，80歲以上人群中約35%發(fā)作過房顫[1]，心房結構重構對房顫的發(fā)生和維持起著重要的作用[2、3]。因此，準確評價房顫患者的心房結構重構對房顫的防治具有重要臨床意義。超聲心動圖是目前評價心臟結構及功能的首選診斷技術。參松養(yǎng)心膠囊是我國自主研制的抗心律失常中成藥，具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡、清心安神的功效。目前臨床上應用超聲心動圖評價參松養(yǎng)心膠囊對左房結構重構影響的報道甚少。本研究旨在探討參松養(yǎng)心膠囊對陣發(fā)房顫患者左房結構重構的影響，觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取來我院就診的陣發(fā)房顫住院患者60例，將所有入選患者采用隨機數(shù)字表隨機分為觀察組和對照組，每組30例。2組患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、病史等指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準:①所有患者均符合《2014年AHA/ACC/HRS 房顫患者管理指南》中陣發(fā)性房顫的診斷標準，發(fā)作頻率≥2次/月；中醫(yī)辨證符合中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則》中氣陰兩虛型心悸的診斷標準；年齡40～75 歲，性別不限。排除標準:持續(xù)性房顫(>7 d)；竇性心律時存在Ⅱ度2型房室傳導阻滯(AVB)，Ⅲ度AVB，病態(tài)竇房結綜合征，雙束支傳導阻滯；明顯肝腎功能障礙；嚴重心功能不全(NYHAⅢ、Ⅳ)或左室射血分數(shù)(LVEF)<40%、先心病、甲亢；嚴重心動過緩，低血壓，電解質(zhì)紊亂，附壁血栓等。

1.3 方法

1.3.1 治療方法對照組給予單純胺碘酮治療，胺碘酮口服：第1 周600 mg/d，每日3次；第2周減至400 mg/d，每日2次；第3周減至200 mg/d，每日1次。并維持此服藥方法治療3個月。觀察組給予參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合胺碘酮治療，參松養(yǎng)心膠囊 4粒/次，3次/d，在服用胺碘酮前30 min服用?？偗煶虨?個月。治療3個月時隨訪?？鼓委煱凑张R床常規(guī)進行，2組患者中有抗凝指征的均服用華法林。

1.3.2 儀器與超聲檢查方法采用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1～5MHz。觀察組與對照組患者在治療前房顫發(fā)作間隙、治療后3個月分別進行超聲心動圖檢查。受檢者取左側臥位，平靜呼吸，并且同步記錄心電圖。所有患者行超聲心動圖檢查時均為竇性心律。常規(guī)觀察心臟結構及血流情況，在標準胸骨旁長軸切面、心尖四腔心等切面測量左房各徑線指標、左房各容積指標、脈沖多普勒及組織多普勒指標。

1.4 觀察指標詳細記錄入選患者病史，記錄性別、年齡、體質(zhì)量(kg)、身高(m)、心率(HR)。完成12導心電圖，24 h動態(tài)心電圖，治療3個月隨訪時復查12 導聯(lián)心電圖、 24 h 動態(tài)心電圖。由資深心血管病專科醫(yī)生評價患者房顫發(fā)作情況，記錄房顫發(fā)作頻率、持續(xù)時間。應用超聲心動圖測量左房前后徑(LAD-AP)、左房左右徑(LAD-LR)、左房上下徑(LAD-SI)、左房最大容積(LAVmax)、左房收縮期前容積(心電圖P波起點)(LAVpre)、左房最小容積(LAVmin)、所有容積參數(shù)經(jīng)體表面積(BSA)標化處理、計算左房容積指數(shù)(LAVI，LAVI=LAVmax/BSA)、左房收縮期前容積指數(shù)(LAVIpre)、左房最小容積指數(shù)(LAVImin)、左房射血分數(shù)(LAEF)、二尖瓣血流頻譜E峰峰值流速、A峰峰值流速、E/A值、組織多普勒舒張早期二尖瓣環(huán)室間隔側及側壁側運動速度(e′)，計算E /e′(平均)。上述所有指標均測量3個心動周期取平均值。

1.5 統(tǒng)計學方法用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差或用中位數(shù)表示。計量資料符合正態(tài)分布時組間比較用t檢驗，治療前后比較用方差分析，不符合正態(tài)分布時比較用配對秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 房顫發(fā)作頻率及發(fā)作持續(xù)時間2組患者治療3個月后與治療前自身比較，房顫發(fā)作頻率及發(fā)作持續(xù)時間均顯著減少(P<0.01)；治療前房顫發(fā)作頻率及發(fā)作持續(xù)時間組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后組間比較差異有顯著性，觀察組房顫發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時間均較對照組明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后2組患者房顫平均發(fā)作頻率和持續(xù)時間比較 [M(P 25-P 75)]

2.2 左房各徑線指標2組患者治療3個月后與治療前自身比較，左房前后徑LAD-AP、左房左右徑LAD-LR、左房上下徑(LAD-SI)均顯著減小(P<0.05)；治療前LAD-AP、LAD-LR、LAD-SI組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后LAD-AP、LAD-LR組間比較，差異有統(tǒng)計學意義，觀察組均顯著低于對照組 (P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后左房各徑線指標比較 (例，

2.3 左房各容積指標及左房射血分數(shù)2組患者治療3個月后與治療前自身比較，左房最大容積LAVmax、左房收縮期前容積LAVpre、左房最小容積LAVmin、左房容積指數(shù)LAVI、左房收縮期前容積指數(shù)LAVIpre、左房最小容積指數(shù)LAVImin均顯著減小(P<0.05)，左房射血分數(shù)LAEF顯著增高(P<0.05)；治療前LAVmax、LAVpre、LAVmin、LAVI、LAVIpre、LAVImin、LAEF組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后組間比較，觀察組LAVmax、LAVpre、LAVmin、LAVI、LAVIpre、LAVImin顯著低于對照組 (P<0.05)，觀察組LAEF顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后左房各容積指標及左房射血分數(shù)比較 (例，

2.4 脈沖多普勒及組織多普勒指標2組患者治療3個月后與治療前自身比較，二尖瓣血流頻譜A峰峰值流速、組織多普勒舒張早期二尖瓣環(huán)室間隔側運動速度e′均明顯增高(P<0.05)；E/A、E /e′(平均)均顯著減低(P<0.05)。治療后E峰峰值流速與治療前比較，觀察組顯著減低(P<0.05)，對照組差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。治療前E峰峰值流速、A峰峰值流速、E/A、e′、 E/e′(平均)組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，治療后觀察組E峰峰值流速、E/A、E/e′(平均)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后A峰峰值流速、室間隔側e′、側壁側e′組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后脈沖多普勒及組織多普勒數(shù)據(jù)比較 (例，

3 討論

房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常，房顫除可降低心排量、誘發(fā)并加重心衰、降低勞動力外,還可引起血栓栓塞性疾病，嚴重影響患者的健康和生活質(zhì)量。房顫改變了心房原有的電學和組織學特性，稱為心房重構，心房重構是房顫的病理生理學機制之一,對房顫的發(fā)生和維持起著重要的作用。因此，改善心房重構可在一定程度上預防房顫的發(fā)生，降低血栓栓塞風險。心房結構重構主要表現(xiàn)為心房肌細胞超微結構的改變、心房肌間質(zhì)纖維增生，導致心房擴大[2]。房顫的發(fā)生與維持更多依賴于左心房，表現(xiàn)為左房各徑線和容積增大，左房增大是左房重構的結果，在房顫的發(fā)生和維持中有重要作用[6]，左房結構的改變必然導致左房功能的變化，而心房重構及功能減退本身又成為房顫發(fā)生或復發(fā)的危險因素。超聲心動圖具有實時、無創(chuàng)、無放射性的優(yōu)點，是左房結構和功能評價的首選檢查方法。

ACCF/AHA/HRS房顫治療指南[3]中指出，藥物治療是房顫轉復及維持竇性心律的首選治療方法，同時也是房顫患者控制心室率的主要治療方法。參松養(yǎng)心膠囊是主要由人參、麥冬、桑寄生、山萸肉、酸棗仁、甘松、龍骨、丹參、赤芍、土鱉蟲、黃連和南五味子12 味中藥組成的復方制劑[4]，全方以脈絡學說為指導, 補、養(yǎng)、斂三法齊用[5]，方中人參、麥冬、五味子益氣復脈；桑寄生、山萸肉、酸棗仁補絡中氣血；丹參、赤芍、地鱉蟲活血通絡；龍骨可安神；黃連可清心，諸藥合用,共奏益氣養(yǎng)陰、活血通絡、清心安神之功。中醫(yī)學認為，陣發(fā)性房顫屬心悸、怔忡、促、疾、雀啄、暈厥的范疇，是由久病體虛導致的氣陰兩虛，心絡失榮，氣虛運血無力、血行滯澀、心絡瘀阻，進而虛火內(nèi)擾心神、陰虛生熱、瘀阻日久化熱引起。參松養(yǎng)心膠囊治療氣陰兩虛陣發(fā)性房顫，切中病機，從而阻斷心律失常的發(fā)生。

本研究結果顯示，參松養(yǎng)心膠囊有助于減小陣發(fā)性房顫患者的左房徑線LAD-AP、LAD-LR；減小左房容積LAVmax、LAVpre、LAVmin、LAVI、LAVIpre、LAVImin，使左房縮小，表明參松養(yǎng)心膠囊有助于改善左房結構重構，且參松養(yǎng)心膠囊與胺碘酮聯(lián)合應用時較單純應用胺碘酮對陣發(fā)性房顫的治療作用增加，房顫發(fā)作頻率和發(fā)作持續(xù)時間顯著減少，表明參松養(yǎng)心膠囊對陣發(fā)性房顫具有良好的治療效果。

同時，治療后LAEF顯著增加，LAEF代表左房的整體收縮功能[7]，表明參松養(yǎng)心膠囊通過改善左房結構重構可進而改善左房的功能。而左房功能是直接影響左室舒張功能的重要環(huán)節(jié)，是左心室舒張期灌注的決定因素，影響心排血量。左房功能的完整對左室充盈功能[8]、維持正常心搏量有重要的意義。房顫時左房重構，左房功能減低，從而失去了對左室功能的有效調(diào)節(jié)，會導致心排血量減少。E/A、E/e′(平均)為反映左室舒張功能、左室充盈壓的指標，本研究顯示參松養(yǎng)心膠囊有助于減小陣發(fā)房顫患者的E/A、E/e′(平均)，表明參松養(yǎng)心膠囊還可改善陣發(fā)性房顫患者的左室舒張功能，減小左室充盈壓。

綜上所述，超聲心動圖可實時無創(chuàng)地評價參松養(yǎng)心膠囊對左房結構重構的影響。參松養(yǎng)心膠囊有助于改善陣發(fā)性房顫患者左房結構重構，進而使左房功能、左室舒張功能得到改善，具有良好的臨床療效，對于指導患者治療策略的選擇，減少不良心血管事件，改善預后以及探討參松養(yǎng)心膠囊治療房顫的機制，房顫防治的研究具有重要臨床意義。