鄒曉明

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是由于冠狀動脈粥樣化硬變，導(dǎo)致動脈管腔狹窄，甚至閉塞不通而導(dǎo)致心肌缺血缺氧性壞死，進而引發(fā)患者心臟疾病，是最為常見的一種心血管疾病。臨床中最常見表現(xiàn)為短暫的心胸疼痛不適，又被稱為冠心病心絞痛[1]。據(jù)報道，冠心病是目前導(dǎo)致患者死亡的首要原因，全球每年約有943萬人死于冠心病。我國的冠心病患者約有1100萬人，發(fā)病率為0.2%～0.35%，且發(fā)病率在逐年增高，時刻危及患者的生命安全[2-4]。冠心病心絞痛患者發(fā)病率高且突然，與諸多日常危險因素有關(guān)，如勞累、情緒異常激動、飽食、氣候突變等均會誘發(fā)心絞痛。此外，冠心病心絞痛具有反復(fù)性和慢性遷延性的特點，受到臨床醫(yī)師及患者家屬的高度重視。治療冠心病心絞痛的主要原則為控制危險因素和積極藥物治療，對患者進行健康教育，應(yīng)用西藥常規(guī)循證治療[5]。但西藥治療往往存在一些局限性和缺點，如硝酸酯類和鈣通道阻滯劑等不宜長期服用，容易導(dǎo)致患者發(fā)生一些不良反應(yīng)如肝腎功能損傷等，且一旦應(yīng)用西藥長期治療，患者很難停藥。近年中醫(yī)藥的發(fā)展，使得中醫(yī)藥得到應(yīng)有的重視，中醫(yī)藥在治療冠心病和預(yù)防心絞痛發(fā)作方面已經(jīng)有多年的歷史經(jīng)驗，并且中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛具有獨特的優(yōu)勢，療效顯著，不良反應(yīng)少，安全有效[6,7]。冠心病心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹”“真心痛”等范疇，其病機為氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛。越鞠丸出自《丹溪心法》，是行氣解郁的名方，有氣行則血行，通則不痛的效果。本研究選取80例于本院就診和住院的冠心病心絞痛患者作為研究對象，以中醫(yī)“郁”的角度采用越鞠丸加味論治冠心病心絞痛，觀察臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年3月—2020年3月于本院就診和住院的80例冠心病心絞痛患者作為研究對象，根據(jù)治療方案的不同，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例。對照組中男26例，女14例；年齡41～68歲，平均年齡(58.41±7.65)歲；病程0.4～12年，平均病程(4.23±1.35)年。觀察組中男27例，女13例；年齡42～67歲，平均年齡(57.86±7.45)歲；病程0.5～12.5年，平均病程(4.57±1.41)年。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可以入組進行臨床比較。該研究方案已由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查和批準(zhǔn)，患者已獲得知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國內(nèi)外冠心病心絞痛診療指南[3,5,8]和我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[9]。①臨床表現(xiàn)：患者疼痛部位為胸骨后或左前胸，可以放射至頸部、肩部、左臂及左手指內(nèi)側(cè)；性質(zhì)為壓迫感、緊縮感、憋悶感；持續(xù)時間為數(shù)分鐘，一般不超過15 min；發(fā)病前有誘發(fā)原因。發(fā)病后休息或舌下含服硝酸甘油后可以緩解。②發(fā)作時心電圖(Electrocardiogram，ECG)有明顯的改變，或負(fù)荷試驗出現(xiàn)ECG陽性變化：胸痛時ECG示ST段壓低或T波低平或倒置，靜息時ST-T恢復(fù)；或“假性正?；?。③冠狀動脈計算機斷層掃描/CT血管造影(Com-puted tomography angiography，CTA)或選擇性冠狀動脈造影檢查有陽性證據(jù)。④運動平板試驗為陽性。⑤除外其他疾病所致胸痛。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]。①主癥：患者胸痛，胸悶，氣短。②次癥：胸脅脹滿不適，心悸心煩，失眠。③舌診：舌紫暗紅，苔厚膩。④脈診：澀，弦滑或數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征平穩(wěn)，患者意識清醒；③患者可以和醫(yī)師無障礙交流病情；④臨床資料及影像學(xué)資料完整；⑤患者自愿參加本次研究，獲得知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①患者有嚴(yán)重的高血壓、高脂血癥等；②患者不能消除日常高危因素，如吸煙、飲酒等；③合并有嚴(yán)重的肝、腎功能損傷的患者；④合并有腦梗死、心肌梗死、腫瘤的患者；⑤其他心臟疾病的患者，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病等；⑥易休克、心律失常患者；⑦有精神障礙或嚴(yán)重心理疾病不能配合治療的患者；⑧過敏體質(zhì)，對本研究中藥物不適用患者；⑨同時服用其他中藥治療患者或同時參加其他研究的患者。

1.5 治療方法對照組患者給予常規(guī)的冠心病心絞痛循證治療，采用藥物有阿司匹林腸溶片(拜耳，規(guī)格100 mg)口服，100 mg/次，每日1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥，規(guī)格47.5 mg)口服，47.5 mg/次，每日1次；瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康制藥，規(guī)格10 mg)口服，10 mg/次，每晚1次；單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥，規(guī)格20 mg)口服，20 mg/次，每日2次。心絞痛發(fā)作休息不能緩解，或疼痛程度難以忍受者，給予硝酸甘油片0.5 mg舌下含服，必要時可每隔5 min重復(fù)使用。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上加用越鞠丸加味治療，以越鞠丸為基礎(chǔ)方：川芎12 g，蒼術(shù)10 g，香附15 g，神曲10 g，梔子6 g。根據(jù)患者的具體情況進行加味治療，①患者心煩易怒，加柴胡、梔子等；②患者脹滿氣滯，加檀香、柴胡、郁金等；③患者口干口苦，腹脹，加木香、砂仁、陳皮、黃連等；④患者瘀象明顯，疼痛劇烈，加當(dāng)歸、丹參、郁金、三七、延胡索、川芎等；⑤患者氣少、汗多、乏力，加生黃芪、五味子、黨參等；⑥患者痰多，水濕明顯，加蒼術(shù)、茯苓、澤瀉、法半夏、厚樸等。水煎取汁400 ml，日1劑，早、晚2次餐后半小時溫服。中藥制劑均由本院煎藥室統(tǒng)一加工煎制。給藥周期為4周，4周為一個療程，共觀察1個療程，觀察期間除病情變化，需緊急處理外，不可服用對本病有治療作用的藥物。服藥期間飲食應(yīng)清淡。中西藥服藥時間間隔30 min。

1.6 觀察指標(biāo)①觀察2組患者治療后的臨床療效，參考《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[12]和《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[13]評判患者的臨床療效，分為顯效、有效和無效?；颊吲R床癥狀消失，心電圖檢查基本恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分減少>70%，視為顯效；患者臨床癥狀改善減輕，發(fā)作次數(shù)減少，且發(fā)作的持續(xù)時間縮短，心電圖檢查ST段回升超過0.5 mV，T波變淺>25%，中醫(yī)證候積分減少≥30%，視為有效；患者臨床癥狀和心電圖檢查均無明顯改善，中醫(yī)證候積分無減少，視為無效。中醫(yī)證候積分評定內(nèi)容為胸痛、胸悶、氣短、心悸、疲倦乏力、畏寒肢冷、腰腿酸軟、自汗、不寐，單項分值0～3分，總分0～27分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越重，于治療前后分別評分?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②觀察2組患者治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)發(fā)作時間以及硝酸甘油用量。③觀察2組患者治療前后血脂水平，包括低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)。④觀察2組患者治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)，包括頭暈、惡心嘔吐、藥疹等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后的臨床療效比較觀察組治療后的總有效率為92.5%，遠(yuǎn)比對照組的72.5%高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后臨床癥狀和硝酸甘油用量比較治療前，2組患者心絞痛的發(fā)作次數(shù)、持續(xù)發(fā)作的時間以及硝酸甘油用量比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)發(fā)作的時間以及硝酸甘油用量均有所改善，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后臨床癥狀和硝酸甘油用量比較 (例，

2.3 2組患者治療前后血脂水平比較治療前，2組患者LDL、HDL、TG、TC指標(biāo)比較，差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者LDL、TG、TC水平均有所降低，HDL水平升高，并且觀察組LDL、HDL、TG、TC指標(biāo)水平改善程度較對照組更明顯，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血脂水平的變化比較 (例，

2.4 2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組患者在治療期間發(fā)生1例患者頭暈情況，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.5%；對照組患者治療期間有5例不良反應(yīng)，發(fā)生率為12.5%。盡管觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但組間比較差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例，%)

3 討論

冠心病心絞痛的發(fā)作原理是由于冠狀動脈粥樣硬化性病變導(dǎo)致冠狀動脈管腔狹窄甚至堵塞，形成心肌缺血缺氧的狀態(tài)，而此時患者受到勞累、情緒激動等誘因時，機體不能提供更多的血氧供應(yīng)，加重心肌缺血缺氧，心肌細(xì)胞會產(chǎn)生大量的代謝產(chǎn)物，如酸性物質(zhì)或多肽類物質(zhì)等，刺激心臟神經(jīng)末梢，給大腦進行反饋，使患者感受到疼痛[14]。冠心病心絞痛是臨床常見的心血管疾病，有較高的發(fā)病率，占冠心病總數(shù)的14.4%，由于心絞痛的性質(zhì)，其復(fù)發(fā)率高，死亡率也高，嚴(yán)重威脅患者的生活。近年來，臨床冠心病心絞痛患者多采用常規(guī)循證口服藥進行治療，包括擴張冠狀動脈血管、降低或維持患者血脂、血壓、血糖等正常的治療措施，患者往往需要長期服用西藥進行控制或改善心絞痛的發(fā)作頻率、發(fā)作時間等，這為患者及家屬帶來了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)以及嚴(yán)重的心理壓力[15]。此外，長期服用西藥進行干預(yù)治療會給患者帶來一些較大的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)等，可能會進一步加重患者的病情，影響預(yù)后和治療效果。冠心病心絞痛根據(jù)其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，可以將其歸屬于“胸痹”“真心痛”等中醫(yī)范疇，查閱中醫(yī)古籍發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療此類病癥歷史悠久，本病病位在心，與肝關(guān)系密切，病因與外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)等有關(guān)，病機多責(zé)之氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻[16]。筆者認(rèn)為治療本病應(yīng)從肝臟著手，肝主疏泄，調(diào)暢機體一身氣機，肝“郁”則氣滯，氣滯則血瘀。肝的疏泄功能正常運行，郁證則消，氣順則血行，血行則瘀消，瘀消則通，通則不痛，心的血脈通利，疾病自消；反之，若肝的疏泄失常，肝郁氣滯則血阻，心的血脈瘀阻，暢達(dá)不利，血液運行不暢，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛，形成或加重胸痹。越鞠丸是元代醫(yī)家朱丹溪所創(chuàng)制，是《丹溪心法》中有名的行氣解郁之方，戴思恭所言：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，當(dāng)變化者而不得變化也”[17]，故生諸病。因此，氣的運行，順則為貴，以郁為失[18]，越鞠丸治療患者的“郁”是治療本病的有效措施。越鞠丸由香附、川芎、蒼術(shù)、梔子、神曲五味藥組成，用于治療氣、血、痰、火、濕、食之郁證。費伯雄《醫(yī)方論》曰：“氣郁者香附為君，濕郁者蒼術(shù)為君，血郁者川芎為君，食郁者神曲為君，火郁者梔子為君。冠心病心絞痛患者往往會受到生活、工作中的各種刺激，情緒長時間壓抑不得發(fā)泄，最易導(dǎo)致氣郁的發(fā)生；冠心病心絞痛患者往往存在血瘀，脈澀的情況，此為血郁；肥人多痰，冠心病心絞痛患者常見于肥胖患者，高脂血癥患者，此為痰郁、濕郁；冠心病心絞痛患者常常因飽食導(dǎo)致病發(fā)，并存在腹脹，便秘，舌苔厚膩等表現(xiàn)，此為食郁；各種原因都最終作用于心，心為火臟，心郁即火郁。因此，對于冠心病心絞痛患者以越鞠丸為基礎(chǔ)方進行辨證論治，加味治療，會取得客觀的臨床療效，針對癥狀進行治療，可以快速緩解患者臨床癥狀[19]。

基于上述情況分析，從中醫(yī)“郁”的方面采用越鞠丸加味論治冠心病心絞痛患者，可以加強臨床治療效果，快速改善患者的臨床癥狀。本研究中通過評判患者的臨床癥狀、中醫(yī)證候積分、心電圖變化，綜合評判2組患者的臨床治療總有效率發(fā)現(xiàn)，觀察組的總有效率遠(yuǎn)高于對照組，證明越鞠丸加味從“郁”治療可以提高冠心病心絞痛患者的臨床療效，研究中越鞠丸加味可以明顯改善患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)發(fā)作的時間以及硝酸甘油用量，優(yōu)于西醫(yī)治療，這也證明了越鞠丸加味可以快速改善患者的臨床癥狀，提高療效，與相關(guān)中醫(yī)治療結(jié)果相一致[20]。此外，本研究中發(fā)現(xiàn)越鞠丸加味可以改善患者的血脂水平，降低患者冠心病心絞痛的發(fā)病的高危因素，可以有效控制患者的發(fā)病率。本研究觀察2組患者在治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)盡管觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但2組比較差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義，筆者認(rèn)為這可能與樣本量少有關(guān)。

綜上所述，對于冠心病心絞痛患者應(yīng)從中醫(yī)的“郁”論治，采用越鞠丸加味可以提高臨床治療的總有效率，快速改善患者的臨床癥狀，降低服用硝酸甘油的用量，降低患者發(fā)病的誘因和危險因素。此外，越鞠丸加味治療具有較好療效的同時，具有較低不良反應(yīng)發(fā)生率的優(yōu)點，患者和家屬可以更好地接受，值得臨床推廣應(yīng)用。