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        越鞠丸加味從“郁”論治冠心病心絞痛臨床研究*

        2021-03-18 02:45:14鄒曉明
        光明中醫(yī) 2021年3期
        關(guān)鍵詞:硝酸甘油心絞痛發(fā)作

        鄒曉明

        冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是由于冠狀動脈粥樣化硬變,導(dǎo)致動脈管腔狹窄,甚至閉塞不通而導(dǎo)致心肌缺血缺氧性壞死,進而引發(fā)患者心臟疾病,是最為常見的一種心血管疾病。臨床中最常見表現(xiàn)為短暫的心胸疼痛不適,又被稱為冠心病心絞痛[1]。據(jù)報道,冠心病是目前導(dǎo)致患者死亡的首要原因,全球每年約有943萬人死于冠心病。我國的冠心病患者約有1100萬人,發(fā)病率為0.2%~0.35%,且發(fā)病率在逐年增高,時刻危及患者的生命安全[2-4]。冠心病心絞痛患者發(fā)病率高且突然,與諸多日常危險因素有關(guān),如勞累、情緒異常激動、飽食、氣候突變等均會誘發(fā)心絞痛。此外,冠心病心絞痛具有反復(fù)性和慢性遷延性的特點,受到臨床醫(yī)師及患者家屬的高度重視。治療冠心病心絞痛的主要原則為控制危險因素和積極藥物治療,對患者進行健康教育,應(yīng)用西藥常規(guī)循證治療[5]。但西藥治療往往存在一些局限性和缺點,如硝酸酯類和鈣通道阻滯劑等不宜長期服用,容易導(dǎo)致患者發(fā)生一些不良反應(yīng)如肝腎功能損傷等,且一旦應(yīng)用西藥長期治療,患者很難停藥。近年中醫(yī)藥的發(fā)展,使得中醫(yī)藥得到應(yīng)有的重視,中醫(yī)藥在治療冠心病和預(yù)防心絞痛發(fā)作方面已經(jīng)有多年的歷史經(jīng)驗,并且中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛具有獨特的優(yōu)勢,療效顯著,不良反應(yīng)少,安全有效[6,7]。冠心病心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹”“真心痛”等范疇,其病機為氣滯血瘀,脈絡(luò)瘀阻,不通則痛。越鞠丸出自《丹溪心法》,是行氣解郁的名方,有氣行則血行,通則不痛的效果。本研究選取80例于本院就診和住院的冠心病心絞痛患者作為研究對象,以中醫(yī)“郁”的角度采用越鞠丸加味論治冠心病心絞痛,觀察臨床療效,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料選擇2019年3月—2020年3月于本院就診和住院的80例冠心病心絞痛患者作為研究對象,根據(jù)治療方案的不同,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例。對照組中男26例,女14例;年齡41~68歲,平均年齡(58.41±7.65)歲;病程0.4~12年,平均病程(4.23±1.35)年。觀察組中男27例,女13例;年齡42~67歲,平均年齡(57.86±7.45)歲;病程0.5~12.5年,平均病程(4.57±1.41)年。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可以入組進行臨床比較。該研究方案已由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查和批準(zhǔn),患者已獲得知情同意并簽署知情同意書。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國內(nèi)外冠心病心絞痛診療指南[3,5,8]和我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[9]。①臨床表現(xiàn):患者疼痛部位為胸骨后或左前胸,可以放射至頸部、肩部、左臂及左手指內(nèi)側(cè);性質(zhì)為壓迫感、緊縮感、憋悶感;持續(xù)時間為數(shù)分鐘,一般不超過15 min;發(fā)病前有誘發(fā)原因。發(fā)病后休息或舌下含服硝酸甘油后可以緩解。②發(fā)作時心電圖(Electrocardiogram,ECG)有明顯的改變,或負(fù)荷試驗出現(xiàn)ECG陽性變化:胸痛時ECG示ST段壓低或T波低平或倒置,靜息時ST-T恢復(fù);或“假性正?;?。③冠狀動脈計算機斷層掃描/CT血管造影(Com-puted tomography angiography,CTA)或選擇性冠狀動脈造影檢查有陽性證據(jù)。④運動平板試驗為陽性。⑤除外其他疾病所致胸痛。

        1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]。①主癥:患者胸痛,胸悶,氣短。②次癥:胸脅脹滿不適,心悸心煩,失眠。③舌診:舌紫暗紅,苔厚膩。④脈診:澀,弦滑或數(shù)。

        1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②生命體征平穩(wěn),患者意識清醒;③患者可以和醫(yī)師無障礙交流病情;④臨床資料及影像學(xué)資料完整;⑤患者自愿參加本次研究,獲得知情同意,并簽署知情同意書。

        1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①患者有嚴(yán)重的高血壓、高脂血癥等;②患者不能消除日常高危因素,如吸煙、飲酒等;③合并有嚴(yán)重的肝、腎功能損傷的患者;④合并有腦梗死、心肌梗死、腫瘤的患者;⑤其他心臟疾病的患者,如風(fēng)濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病等;⑥易休克、心律失常患者;⑦有精神障礙或嚴(yán)重心理疾病不能配合治療的患者;⑧過敏體質(zhì),對本研究中藥物不適用患者;⑨同時服用其他中藥治療患者或同時參加其他研究的患者。

        1.5 治療方法對照組患者給予常規(guī)的冠心病心絞痛循證治療,采用藥物有阿司匹林腸溶片(拜耳,規(guī)格100 mg)口服,100 mg/次,每日1次;琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥,規(guī)格47.5 mg)口服,47.5 mg/次,每日1次;瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康制藥,規(guī)格10 mg)口服,10 mg/次,每晚1次;單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥,規(guī)格20 mg)口服,20 mg/次,每日2次。心絞痛發(fā)作休息不能緩解,或疼痛程度難以忍受者,給予硝酸甘油片0.5 mg舌下含服,必要時可每隔5 min重復(fù)使用。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上加用越鞠丸加味治療,以越鞠丸為基礎(chǔ)方:川芎12 g,蒼術(shù)10 g,香附15 g,神曲10 g,梔子6 g。根據(jù)患者的具體情況進行加味治療,①患者心煩易怒,加柴胡、梔子等;②患者脹滿氣滯,加檀香、柴胡、郁金等;③患者口干口苦,腹脹,加木香、砂仁、陳皮、黃連等;④患者瘀象明顯,疼痛劇烈,加當(dāng)歸、丹參、郁金、三七、延胡索、川芎等;⑤患者氣少、汗多、乏力,加生黃芪、五味子、黨參等;⑥患者痰多,水濕明顯,加蒼術(shù)、茯苓、澤瀉、法半夏、厚樸等。水煎取汁400 ml,日1劑,早、晚2次餐后半小時溫服。中藥制劑均由本院煎藥室統(tǒng)一加工煎制。給藥周期為4周,4周為一個療程,共觀察1個療程,觀察期間除病情變化,需緊急處理外,不可服用對本病有治療作用的藥物。服藥期間飲食應(yīng)清淡。中西藥服藥時間間隔30 min。

        1.6 觀察指標(biāo)①觀察2組患者治療后的臨床療效,參考《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[12]和《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[13]評判患者的臨床療效,分為顯效、有效和無效?;颊吲R床癥狀消失,心電圖檢查基本恢復(fù)正常,中醫(yī)證候積分減少>70%,視為顯效;患者臨床癥狀改善減輕,發(fā)作次數(shù)減少,且發(fā)作的持續(xù)時間縮短,心電圖檢查ST段回升超過0.5 mV,T波變淺>25%,中醫(yī)證候積分減少≥30%,視為有效;患者臨床癥狀和心電圖檢查均無明顯改善,中醫(yī)證候積分無減少,視為無效。中醫(yī)證候積分評定內(nèi)容為胸痛、胸悶、氣短、心悸、疲倦乏力、畏寒肢冷、腰腿酸軟、自汗、不寐,單項分值0~3分,總分0~27分,分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越重,于治療前后分別評分??傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②觀察2組患者治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)發(fā)作時間以及硝酸甘油用量。③觀察2組患者治療前后血脂水平,包括低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)。④觀察2組患者治療期間發(fā)生的不良反應(yīng),包括頭暈、惡心嘔吐、藥疹等。

        2 結(jié)果

        2.1 2組患者治療后的臨床療效比較觀察組治療后的總有效率為92.5%,遠(yuǎn)比對照組的72.5%高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

        2.2 2組患者治療前后臨床癥狀和硝酸甘油用量比較治療前,2組患者心絞痛的發(fā)作次數(shù)、持續(xù)發(fā)作的時間以及硝酸甘油用量比較,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后2組患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)發(fā)作的時間以及硝酸甘油用量均有所改善,且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        表2 2組患者治療前后臨床癥狀和硝酸甘油用量比較 (例,

        2.3 2組患者治療前后血脂水平比較治療前,2組患者LDL、HDL、TG、TC指標(biāo)比較,差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后2組患者LDL、TG、TC水平均有所降低,HDL水平升高,并且觀察組LDL、HDL、TG、TC指標(biāo)水平改善程度較對照組更明顯,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

        表3 2組患者治療前后血脂水平的變化比較 (例,

        2.4 2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組患者在治療期間發(fā)生1例患者頭暈情況,不良反應(yīng)發(fā)生率為2.5%;對照組患者治療期間有5例不良反應(yīng),發(fā)生率為12.5%。盡管觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,但組間比較差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

        表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例,%)

        3 討論

        冠心病心絞痛的發(fā)作原理是由于冠狀動脈粥樣硬化性病變導(dǎo)致冠狀動脈管腔狹窄甚至堵塞,形成心肌缺血缺氧的狀態(tài),而此時患者受到勞累、情緒激動等誘因時,機體不能提供更多的血氧供應(yīng),加重心肌缺血缺氧,心肌細(xì)胞會產(chǎn)生大量的代謝產(chǎn)物,如酸性物質(zhì)或多肽類物質(zhì)等,刺激心臟神經(jīng)末梢,給大腦進行反饋,使患者感受到疼痛[14]。冠心病心絞痛是臨床常見的心血管疾病,有較高的發(fā)病率,占冠心病總數(shù)的14.4%,由于心絞痛的性質(zhì),其復(fù)發(fā)率高,死亡率也高,嚴(yán)重威脅患者的生活。近年來,臨床冠心病心絞痛患者多采用常規(guī)循證口服藥進行治療,包括擴張冠狀動脈血管、降低或維持患者血脂、血壓、血糖等正常的治療措施,患者往往需要長期服用西藥進行控制或改善心絞痛的發(fā)作頻率、發(fā)作時間等,這為患者及家屬帶來了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)以及嚴(yán)重的心理壓力[15]。此外,長期服用西藥進行干預(yù)治療會給患者帶來一些較大的不良反應(yīng),如胃腸道反應(yīng)等,可能會進一步加重患者的病情,影響預(yù)后和治療效果。冠心病心絞痛根據(jù)其相應(yīng)的臨床表現(xiàn),可以將其歸屬于“胸痹”“真心痛”等中醫(yī)范疇,查閱中醫(yī)古籍發(fā)現(xiàn),中醫(yī)治療此類病癥歷史悠久,本病病位在心,與肝關(guān)系密切,病因與外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)等有關(guān),病機多責(zé)之氣滯血瘀,脈絡(luò)瘀阻[16]。筆者認(rèn)為治療本病應(yīng)從肝臟著手,肝主疏泄,調(diào)暢機體一身氣機,肝“郁”則氣滯,氣滯則血瘀。肝的疏泄功能正常運行,郁證則消,氣順則血行,血行則瘀消,瘀消則通,通則不痛,心的血脈通利,疾病自消;反之,若肝的疏泄失常,肝郁氣滯則血阻,心的血脈瘀阻,暢達(dá)不利,血液運行不暢,脈絡(luò)瘀阻,不通則痛,形成或加重胸痹。越鞠丸是元代醫(yī)家朱丹溪所創(chuàng)制,是《丹溪心法》中有名的行氣解郁之方,戴思恭所言:“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也,當(dāng)升者不升,當(dāng)降者不降,當(dāng)變化者而不得變化也”[17],故生諸病。因此,氣的運行,順則為貴,以郁為失[18],越鞠丸治療患者的“郁”是治療本病的有效措施。越鞠丸由香附、川芎、蒼術(shù)、梔子、神曲五味藥組成,用于治療氣、血、痰、火、濕、食之郁證。費伯雄《醫(yī)方論》曰:“氣郁者香附為君,濕郁者蒼術(shù)為君,血郁者川芎為君,食郁者神曲為君,火郁者梔子為君。冠心病心絞痛患者往往會受到生活、工作中的各種刺激,情緒長時間壓抑不得發(fā)泄,最易導(dǎo)致氣郁的發(fā)生;冠心病心絞痛患者往往存在血瘀,脈澀的情況,此為血郁;肥人多痰,冠心病心絞痛患者常見于肥胖患者,高脂血癥患者,此為痰郁、濕郁;冠心病心絞痛患者常常因飽食導(dǎo)致病發(fā),并存在腹脹,便秘,舌苔厚膩等表現(xiàn),此為食郁;各種原因都最終作用于心,心為火臟,心郁即火郁。因此,對于冠心病心絞痛患者以越鞠丸為基礎(chǔ)方進行辨證論治,加味治療,會取得客觀的臨床療效,針對癥狀進行治療,可以快速緩解患者臨床癥狀[19]。

        基于上述情況分析,從中醫(yī)“郁”的方面采用越鞠丸加味論治冠心病心絞痛患者,可以加強臨床治療效果,快速改善患者的臨床癥狀。本研究中通過評判患者的臨床癥狀、中醫(yī)證候積分、心電圖變化,綜合評判2組患者的臨床治療總有效率發(fā)現(xiàn),觀察組的總有效率遠(yuǎn)高于對照組,證明越鞠丸加味從“郁”治療可以提高冠心病心絞痛患者的臨床療效,研究中越鞠丸加味可以明顯改善患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)發(fā)作的時間以及硝酸甘油用量,優(yōu)于西醫(yī)治療,這也證明了越鞠丸加味可以快速改善患者的臨床癥狀,提高療效,與相關(guān)中醫(yī)治療結(jié)果相一致[20]。此外,本研究中發(fā)現(xiàn)越鞠丸加味可以改善患者的血脂水平,降低患者冠心病心絞痛的發(fā)病的高危因素,可以有效控制患者的發(fā)病率。本研究觀察2組患者在治療期間發(fā)生的不良反應(yīng),發(fā)現(xiàn)盡管觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,但2組比較差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義,筆者認(rèn)為這可能與樣本量少有關(guān)。

        綜上所述,對于冠心病心絞痛患者應(yīng)從中醫(yī)的“郁”論治,采用越鞠丸加味可以提高臨床治療的總有效率,快速改善患者的臨床癥狀,降低服用硝酸甘油的用量,降低患者發(fā)病的誘因和危險因素。此外,越鞠丸加味治療具有較好療效的同時,具有較低不良反應(yīng)發(fā)生率的優(yōu)點,患者和家屬可以更好地接受,值得臨床推廣應(yīng)用。

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