張巧麗 孫 飛

嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變患者需接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)，手術(shù)在解除機(jī)體膝關(guān)節(jié)病理改變的同時(shí)，由于手術(shù)創(chuàng)傷等因素可直接造成術(shù)后疼痛發(fā)生，不僅影響患者的主觀舒適度且可對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響[1]。TKA一般采用腰硬聯(lián)合麻醉，為了緩解術(shù)后疼痛會(huì)同時(shí)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯以及術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，部分患者疼痛劇烈程度得到緩解，但也有很大一部分患者仍存在明顯疼痛感受。如何緩解TKA術(shù)后疼痛是當(dāng)下麻醉科研究的重點(diǎn)，針刺作為一種中醫(yī)鎮(zhèn)痛方式已經(jīng)歷史悠久，且已經(jīng)在偏頭痛[2]及神經(jīng)病理性疼痛[3]大鼠模型中獲得成功應(yīng)用。目前關(guān)于針刺對(duì)TKA術(shù)后疼痛的緩解作用研究開(kāi)展不多，本研究將針刺加入TKA整體麻醉干預(yù)中，探討其對(duì)患者術(shù)后疼痛的影響，為后續(xù)同類患者的麻醉方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料278例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者于2017年7月—2020年1月間在本院接受治療，入組患者被分為對(duì)照組(147例，接受股神經(jīng)阻滯治療)，聯(lián)合干預(yù)組(131例，接受針刺聯(lián)合股神經(jīng)阻滯治療)。對(duì)照組患者中男76例，女71例；年齡49～75周歲，平均(67.26±9.17)周歲；世界衛(wèi)生組織(WHO)疼痛分級(jí)：Ⅰ度28例、Ⅱ度49例、Ⅲ度57例、Ⅳ度13例。聯(lián)合干預(yù)組患者中男66例，女65例；年齡48～78周歲，平均(67.98±9.34)周歲； WHO疼痛分級(jí)：Ⅰ度25例、Ⅱ度47例、Ⅲ度50例、Ⅳ度9例。2組患者的性別、年齡、疼痛分級(jí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①膝關(guān)節(jié)術(shù)前無(wú)基礎(chǔ)性慢性疼痛；②認(rèn)知功能正常，可配合治療及相關(guān)檢查；③本人簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①膝骨關(guān)節(jié)腫瘤性疾?。虎诤喜?yán)重脊柱椎間盤突出癥；③合并自身免疫性關(guān)節(jié)炎等可致關(guān)節(jié)疼痛的慢性病；④治療局部皮膚破潰或者感染。

1.4 治療方法對(duì)照組患者接受股神經(jīng)阻滯治療，具體如下：將超聲探頭平行置于患者腹股溝、腹股韌帶之間進(jìn)行掃描，獲得清晰股神經(jīng)橫切面圖像并確定進(jìn)針點(diǎn)。將16G硬膜穿刺針沿探頭長(zhǎng)軸呈30°角進(jìn)針，觀察到股直肌收縮及髕骨跳動(dòng)后調(diào)低刺激電流至0.3～0.4 mA(此時(shí)仍可見(jiàn)微弱肌肉收縮)，固定阻滯針后向頭側(cè)置入導(dǎo)管深度約為10 cm、單次給予0.5%羅哌卡因(濟(jì)南嘉格生物科技有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20150219)30 mL。股神經(jīng)阻滯后行腰椎硬膜外麻醉并開(kāi)始膝關(guān)節(jié)置換術(shù)?；颊咝g(shù)后常規(guī)給予硬膜外鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛藥物為0.2%羅哌卡因，輸注速度5 ml/h、單次劑量5 ml、鎖定時(shí)間60 min。手術(shù)結(jié)束前5 min開(kāi)始輸注、持續(xù)至術(shù)后48 h。聯(lián)合干預(yù)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入針刺治療，具體如下：術(shù)后第1天開(kāi)始針刺，所取穴位包括患側(cè)太沖、昆侖、太溪、三陰交、后溪，尺澤、曲池，具體操作如下：局部消毒目標(biāo)穴位，選擇一次性毫針(0.35 mm×25 mm)于肌肉豐厚處快速垂直進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉手法，深度10～15 mm，得氣后留針30 min。上述針刺治療頻率1次/d，以2周為1療程。

1.5 觀察指標(biāo)①視覺(jué)模擬評(píng)分：術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周，均采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估2組患者的主觀疼痛程度。VAS總分0～10分，分值越高、疼痛越嚴(yán)重。②膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：術(shù)前1 d、術(shù)后1周、術(shù)后2周，均采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(AKSS)[4]及美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)[5]評(píng)估2組患者的膝關(guān)節(jié)功能。AKSS總分0～200分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能越好；HSS總分0～100分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。③疼痛介質(zhì)水平：術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周，留取2組患者的空腹外周血標(biāo)本3.0 ml，即刻抗凝后分離血清備用。采用放射免疫發(fā)光試劑盒檢測(cè)血清中疼痛介質(zhì)的含量，包括前列腺素E(PGE)、緩激肽(BK)、P物質(zhì)(SP)。放射免疫發(fā)光試劑盒購(gòu)自上海信裕生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分術(shù)前，2組患者的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周、術(shù)后2周，2組患者的VAS評(píng)分均低于術(shù)前；且聯(lián)合干預(yù)組患者上述時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 (例，

2.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前，2組患者的AKSS、HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周、術(shù)后2周，2組患者的AKSS、HSS評(píng)分均高于術(shù)前；且聯(lián)合干預(yù)組的AKSS、HSS評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (例，

2.3 疼痛介質(zhì)術(shù)前，2組患者血清中疼痛介質(zhì)PGE、BK、SP含量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周、術(shù)后2周，2組患者血清中PGE、BK、SP的含量均低于術(shù)前；且聯(lián)合干預(yù)組血清中PGE、BK、SP的含量低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血清疼痛介質(zhì)含量比較 (例，

3 討論

終末期膝骨關(guān)節(jié)病變患者多伴有嚴(yán)重疼痛及膝關(guān)節(jié)功能障礙，TKA是目前臨床針對(duì)此類疾病的最有效手術(shù)方式，在緩解基礎(chǔ)性疼痛并促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的同時(shí)，可能因手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥等多種因素使患者術(shù)后一定時(shí)期內(nèi)仍陷入疼痛折磨。合理的麻醉方案選擇是減輕TKA術(shù)后疼痛的重要基礎(chǔ)，腰硬聯(lián)合麻醉、股神經(jīng)阻滯等均是目前應(yīng)用較多的西醫(yī)非全身麻醉方式，加上術(shù)后常規(guī)硬膜外鎮(zhèn)痛，在減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)或者全身疼痛方面均有一定作用，但整體上存在局限性，可能與藥物半衰期較短、局部神經(jīng)阻滯發(fā)揮作用的范圍局限等相關(guān)。針刺是具有行氣活血、通經(jīng)止痛作用的中醫(yī)鎮(zhèn)痛方式，諸多研究[6，7]證實(shí)其具有解除肌肉痙攣、改善局部血液循環(huán)、消除無(wú)菌性炎癥等多重作用。針刺鎮(zhèn)痛具有多靶點(diǎn)、多層次的整體綜合作用，本研究將其引入TKA患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中并觀察具體療效。

本研究中2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均較術(shù)前有所下降，說(shuō)明TKA從解剖學(xué)及病理上解除了基礎(chǔ)性膝關(guān)節(jié)疼痛，但術(shù)后患者仍存在一定程度的、與手術(shù)密切相關(guān)的主觀疼痛感受；其中聯(lián)合干預(yù)組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分更低，宏觀說(shuō)明在股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案實(shí)施基礎(chǔ)上加入針刺，可進(jìn)一步減輕TKA患者的主觀疼痛劇烈程度。本次研究選取患側(cè)太沖、昆侖、太溪、三陰交、后溪，尺澤、曲池作為針刺穴位，經(jīng)刺激后發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具體機(jī)制可能如下：①針刺穴位后上行傳導(dǎo)至脊髓水平并發(fā)揮相互作用，抑制傷害性信息的下行傳導(dǎo)[8]；②針刺引起延髓網(wǎng)狀巨細(xì)胞核神經(jīng)元活動(dòng)并下傳至脊髓前角、抑制痛反射；③針刺激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)制系統(tǒng)、激活下行抑制系統(tǒng)，調(diào)制傷害性信息傳入[9]。術(shù)后疼痛可直接影響膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉實(shí)施以及最終膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能可作為間接反映機(jī)體疼痛程度的手段，AKSS、HSS均是臨床認(rèn)可的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估常用量表，本研究結(jié)果顯示2組患者術(shù)后AKSS、HSS評(píng)分值較術(shù)前有不同程度上升，但聯(lián)合干預(yù)組上述評(píng)分值上升更為顯著，說(shuō)明針刺鎮(zhèn)痛的加入可進(jìn)一步提升TKA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，間接證實(shí)其鎮(zhèn)痛作用的有效性。

疼痛介質(zhì)的異常分泌是導(dǎo)致患者疼痛感受出現(xiàn)的最直接因素，PGE、BK、SP均是與疼痛關(guān)系最為密切的因子，其表達(dá)紊亂可影響患者疼痛閾值、最終左右主觀疼痛感受。PGE是最重要的疼痛炎性遞質(zhì)之一，可直接激活傷害性感受器并誘發(fā)疼痛，同時(shí)也可提高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平并激活PCA途徑、提高初級(jí)傳入神經(jīng)末梢細(xì)胞膜興奮性、促進(jìn)外周敏化形成[10]。BK是目前已知的致痛作用最強(qiáng)的物質(zhì)，可提高神經(jīng)元興奮性并調(diào)節(jié)TRPV1、TRPA1、Na+等通道，降低疼痛閾值并激發(fā)疼痛感受[11]。SP廣泛存在于外周及中樞神經(jīng)組織中，在各種疼痛性疾病中均發(fā)揮傳輸介質(zhì)的作用，可促使痛覺(jué)信號(hào)上行傳導(dǎo)至大腦中樞、導(dǎo)致機(jī)體痛覺(jué)過(guò)敏[12]。本研究中聯(lián)合干預(yù)組經(jīng)針刺鎮(zhèn)痛后上述疼痛介質(zhì)的分泌量大幅減少，說(shuō)明針刺可通過(guò)減少PGE、BK、SP等疼痛介質(zhì)的分泌而減輕TKA患者的術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度，這也是針刺鎮(zhèn)痛的又一重要機(jī)制。

綜上所述，TKA患者術(shù)后接受針刺鎮(zhèn)痛干預(yù)，可進(jìn)一步減輕患者主觀疼痛感受并促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具體機(jī)制與針刺抑制疼痛介質(zhì)分泌密切相關(guān)。針刺鎮(zhèn)痛有望成為日后TKA患者的重要鎮(zhèn)痛方式之一，值得在日后臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。