劉 華 馮歡歡 徐 丹 楊進(jìn)平 張志英 郭春麗 吳銘洲 顧 磊 遠(yuǎn)理娟

老齡化社會的不斷加劇導(dǎo)致老年髖部骨折發(fā)病率不斷升高。若采用保守治療，長期臥床容易引起諸多并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量甚至威脅生命。近年來，國內(nèi)外多主張積極采用手術(shù)方式以早期恢復(fù)患者運(yùn)動功能而降低病死率及致殘率[1,2]。但同時手術(shù)亦有其風(fēng)險：老年患者機(jī)體功能明顯減退，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。然而，在骨科臨床研究中，下肢深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染等并發(fā)癥是臨床骨科的研究熱點(diǎn)，受關(guān)注較多，髖部骨折術(shù)后譫妄并發(fā)癥的研究報道相對較少。譫妄是老年髖部患者術(shù)后的較常見并發(fā)癥之一，術(shù)后譫妄會延長老年患者的住院時間、增加醫(yī)療費(fèi)用支出、延遲康復(fù)進(jìn)程、降低患者的認(rèn)知功能及軀體運(yùn)動功能，甚至導(dǎo)致死亡率的增加[3,4]。如何發(fā)揮中醫(yī)藥作用來預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生十分必要。骨折早期，多以血瘀氣滯為主要證候表現(xiàn)，而譫妄的發(fā)生以氣滯血瘀為主要病機(jī)。我科于圍手術(shù)期應(yīng)用桃紅四物湯預(yù)防髖部骨折術(shù)后譫妄，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究全部病例均來自太倉市市中醫(yī)院骨傷科住院部，病例收集時間為2017年7月1日—2019年12月31日。本研究共收集病例152例，患者按照房間奇數(shù)、偶數(shù)號分為預(yù)防組(奇數(shù))73例，對照組(偶數(shù))79例?；颊呷朐汉蟠参浑S機(jī)分配，遷床患者按入院時床位予以納入分組，每組各對應(yīng)23張床位。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，編號：2017001。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折西醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及血瘀氣滯證候中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床排除相關(guān)手術(shù)禁忌證，擬行手術(shù)治療者；②患者年齡大于60歲；③未在外院進(jìn)行治療；④外傷至手術(shù)時間小于5 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患有腦梗死、腦出血、老年癡呆、抑郁癥等腦部疾患和(或)精神疾病患者；②多發(fā)性骨折(包括雙側(cè)股骨頸骨折和(或)粗隆間骨折)、髖部開放性骨折；③髖部骨折合并有血管、神經(jīng)等嚴(yán)重軟組織損傷患者；④術(shù)前診斷譫妄患者；⑤對本試驗(yàn)應(yīng)用中草藥過敏者；⑥不愿簽訂知情同意書或拒絕服用中藥者。病例退出或脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者納入本試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②在住院治療過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、不良事件，不宜繼續(xù)接受本試驗(yàn)者；③本次試驗(yàn)過程中要求自行退出試驗(yàn)者；④術(shù)前或術(shù)中各種原因?qū)е聲和Ｊ中g(shù)者；⑤麻醉方式為全麻的患者。

1.3 治療方法患者入院后完成病史問詢及采集，行全身體格檢查及系統(tǒng)回顧，完成手術(shù)前各項(xiàng)理化檢查，評估患者病情概況，排除相關(guān)手術(shù)禁忌。2組患者手術(shù)均采取腰麻麻醉下進(jìn)行，根據(jù)患者骨折類型不同，分別給予患者不同手術(shù)方式(股骨粗隆間骨折患者行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，股骨頸骨折患者行人工股骨頭置換術(shù))。治療組自入院開始口服桃紅四物湯顆粒劑(組成：桃仁10 g，紅花10 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，川芎10 g)，并根據(jù)情況予西醫(yī)對癥治療(完善術(shù)前準(zhǔn)備)，中藥顆粒劑由太倉市中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一配制，每日1袋，早晚各1劑(飯后1 h服)，開水沖服，共服用至術(shù)后第7天。對照組入院后不予中藥制劑，僅針對患者各項(xiàng)指標(biāo)予基礎(chǔ)治療。譫妄患者由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)患者情況予阿普唑侖、奧氮平等對癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)記錄2組患者入院后至術(shù)后第7天譫妄發(fā)生情況。每天9時由骨科、神經(jīng)內(nèi)科各1名主治及以上醫(yī)師根據(jù)精神錯亂鑒定方法(Confusion assessment method，CAM)進(jìn)行評估，并予以記錄。CAM法：①急性發(fā)作和波動病程；②注意力不集中；③思維無序；④意識改變。如果患者有癥狀①、②存在，加上③、④中的任意一條，即可診斷譫妄。每天8時、20時由我院一名主管護(hù)師及以上護(hù)理人員根據(jù)Nurse-DESC譫妄評分對納入髖關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行評分并記錄，評分共計(jì)5項(xiàng)，分別為定向障礙、行為異常、交流障礙、幻覺或錯覺、精神運(yùn)動遲緩5項(xiàng)，其中每項(xiàng)0～2分，總評分≥2分可診斷為譫妄，最高10分。

2 結(jié)果

2.1 譫妄發(fā)生率預(yù)防組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較對照組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者譫妄發(fā)生率比較 (例，%)

2.2 譫妄評分、發(fā)生時間、持續(xù)時間2組患者譫妄均發(fā)生于手術(shù)第0天至術(shù)后第1天，2組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者Nurse-DESC譫妄評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者譫妄持續(xù)時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者譫妄評分、發(fā)生時間、持續(xù)時間比較 (例，

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為譫妄屬于“癲狂”范疇。清代醫(yī)家王清任曾提出：“氣血凝滯”是癲狂發(fā)生的主要病因病機(jī)，其于《醫(yī)林改錯·腦髓說》記載道：“癲狂一癥，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親疏，許多惡態(tài)，乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同做夢一樣。”其在文中對于血瘀導(dǎo)致狂證的探討為后世以活血化瘀之法立論治療癲狂奠定了理論基礎(chǔ)。老年髖部患者，肝腎虧虛為其本，骨折后發(fā)生失血，骨斷筋傷，血溢脈外，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致氣血凝滯。因此，氣血凝滯是髖部骨折患者的主要病機(jī)。桃紅四物湯是治療骨折早期血瘀氣滯證候的重要方劑。

髖部手術(shù)是目前治療股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折這類髖部骨折最有效的治療手段，但由于手術(shù)本身會造成一定損傷，手術(shù)中出血、麻醉藥物的使用、術(shù)后髓腔內(nèi)出血等均可導(dǎo)致老年患者譫妄發(fā)生率增加。目前的臨床研究數(shù)據(jù)顯示：髖部骨折術(shù)后發(fā)生譫妄率較高，其致殘率甚至可高達(dá)35.7%～84%[5-7]。有研究表明譫妄患者術(shù)后功能恢復(fù)慢，獨(dú)立生活能力差，對家人陪伴護(hù)理的要求更高，臥床時間更長，給家人和社會帶來了經(jīng)濟(jì)和精神上的雙重負(fù)擔(dān)[8]。因此，如何降低譫妄的發(fā)生顯得十分重要。桃紅四物湯由于其活血祛瘀兼補(bǔ)血的功效與骨傷科多種疾病的病機(jī)相適應(yīng)，并且具有活血而不傷正，補(bǔ)血而不留瘀的突出優(yōu)點(diǎn)，近年來本方越來越多地運(yùn)用到骨折導(dǎo)致的血瘀氣滯患者，尤其是圍手術(shù)期的治療中，起到了良好的臨床療效[9]。本研究表明：圍手術(shù)期應(yīng)用桃紅四物湯可降低老年髖部骨折患者譫妄發(fā)生率，在發(fā)生術(shù)后譫妄的患者中可減少患者術(shù)后譫妄持續(xù)時間，利于患者早期恢復(fù)功能鍛煉。

譫妄是由多種因素共同作用的結(jié)果，研究表明術(shù)后鎮(zhèn)痛、麻醉選擇、多學(xué)科模式的應(yīng)用等均可對譫妄產(chǎn)生影響[10]。但目前臨床上并無確切的預(yù)防譫妄發(fā)生的方法。本研究中對照組及預(yù)防組患者手術(shù)均采用腰麻麻醉，術(shù)后采用常規(guī)抗凝、鎮(zhèn)痛等常規(guī)治療，骨科與神經(jīng)內(nèi)科共同評估診斷治療，護(hù)理采用Nurse-DESC譫妄評分，加強(qiáng)譫妄患者護(hù)理，本研究綜合譫妄發(fā)生率為9.87%(15/152)，在目前報道的文獻(xiàn)中處于較低水平[4-7]。

目前并無有效的預(yù)防譫妄發(fā)生的方法。氟哌啶醇、奧氮平等精神類藥物可降低譫妄發(fā)生的嚴(yán)重程度并縮短病程，但針對譫妄高危的髖部骨折患者的預(yù)防性使用并不能減少譫妄的發(fā)生率[11]。臨床工作中對譫妄的重視程度仍顯不足，根據(jù)本研究結(jié)論，術(shù)后第0天及第1天即需評估患者譫妄發(fā)生情況，本研究中有5例患者譫妄發(fā)生于手術(shù)當(dāng)天，占譫妄發(fā)生的33.33%(5/15)。譫妄需要引起骨科醫(yī)師足夠的重視，需要即時診斷及治療，以期縮短患者康復(fù)時間，增強(qiáng)患者社會適應(yīng)性及家屬滿意度等。