馬紅煒 顧常慶 楊 平

椎動脈型頸椎病(Cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是臨床上常見的頸椎病類型之一，約占總體的10%～15%[1]。主要表現(xiàn)包括頸部活動受限、頭痛、惡心、嘔吐、記憶力減退、體位性眩暈，嚴(yán)重者甚至猝倒[2，3]。病因?qū)W研究發(fā)現(xiàn)該類病癥可能是由頸部交感神經(jīng)刺激累及椎動脈，造成椎動脈血管折曲、狹窄，椎-基底無法正常供血造成的[4]。目前，非手術(shù)治療為主要治療方式，針灸、推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)手法具有一定的優(yōu)勢。本人所在團隊在臨床治療中發(fā)現(xiàn)理筋九法能夠有效恢復(fù)椎動脈的正常生理曲度，繼而恢復(fù)正常的供血，達(dá)到治愈，故將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性選取2018年12月—2019 年 12 月就診于本院的60例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的CSA受試者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。其中男36例，女24例；年齡33～76歲，平均(46.1±7.9)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均享有知情權(quán)，同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)“第三屆頸椎病專題座談會”所確立的椎動脈型頸椎病修訂標(biāo)準(zhǔn)[5]：①曾有猝倒發(fā)作、伴有頸性眩暈；②多數(shù)伴有頭顱癥狀，包括視力模糊、耳鳴及聽力障礙等；③旋頸試驗陽性；④X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生；⑤MRA顯示第二段椎動脈(II-V)有局限性狹窄或扭曲征。排除標(biāo)準(zhǔn):①眼源性、耳源性眩暈(如內(nèi)聽動脈檢塞、美尼爾綜合癥)；②椎動脈I段、III段狹窄及椎動脈重度狹窄者；③疑有或己確診的頸椎及椎管內(nèi)腫瘤、腦部腫瘤者；④診斷不明確的脊柱損傷伴脊髓損傷癥狀者；⑤發(fā)育性椎管狹窄者(椎管比值=椎管矢狀徑/椎體矢狀徑≤0.75)；⑥嚴(yán)重的心、肺、腦疾病患者；⑦手法部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者；⑧脊髓型頸椎病、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎及老年性骨質(zhì)疏松癥等；⑨精神疾病和老年癡呆者；⑩神經(jīng)根癥狀明顯者；依從性差者。

1.3 治療方法對照組受試者采用宋柏林主編《推拿治療學(xué)》第二版?zhèn)鹘y(tǒng)推拿手法治療。觀察組采取理筋九法治療，具體方法：①揉筋法。患者俯臥于治療床，操作者立于受試者頭頂端，采用拇指指腹揉動頸項、肩部軟組織，時間2 min左右。松解中，注意詢問患者有無不適感，并檢查壓痛點位置，有無條索狀結(jié)節(jié)。②撥筋法。揉筋結(jié)束后，操作者用拇指指腹撥動頸項部筋肉組織，重點施術(shù)于痛點、筋結(jié)或條索部位，治療2 min左右。手法要求柔和有力，標(biāo)準(zhǔn)以受試者耐受為宜。③推筋法?；颊吒┡P于治療床，操作者立于受試者頭頂端，分別用兩手大拇指指腹沿頭枕夾肌同時向受試者肩背部分推，力度重而不滯，治療2 min左右。④點筋法?；颊吒┡P于治療床，操作者立于受試者頭頂端，前面操作過程中將對筋節(jié)點、痛點、條索狀結(jié)節(jié)，用大拇指指端分別點按，每次點按至少持續(xù) 5 s，治療2 min左右。⑤按筋法?；颊吒┡P于治療床，操作者立于受試者頭頂端，分別用兩大拇指指腹從頭頸夾肌沿棘突兩側(cè)分別按壓，每次按壓5 s，力度以受試者耐受為度，治療3 min左右。⑥拿筋法?；颊吒┡P于治療床，操作者立于受試者頭頂端，用拇指和四指指腹著力，在患者的頸枕、頸后、頸肩部，分別施以相應(yīng)的拿筋手法, 拿筋時要上下移動操作，拿筋的速度要均勻，拿筋操作以柔和舒適為標(biāo)準(zhǔn)，操作時間約為 2 min。⑦拔筋法?；颊呷⊙雠P位，術(shù)者立其頭端，雙手重疊定點于在椎骨錯縫節(jié)段，持續(xù)拔伸1 min。然后一手置于下頜部，另一手置于患者頸枕部，雙手合力持續(xù)拔伸1 min，以拇指中等強度力量頂椎骨錯縫、移位節(jié)段偏歪棘突，使之恢復(fù)正常位置。⑧抖筋法?；颊呷⊙雠P位。醫(yī)生坐于患者頭頂部，雙手掌心朝上，四指伸直置于患者第4胸椎棘突兩旁，然后雙手的四指同時連續(xù)做屈掌指動作，邊屈掌指邊向上移動至第1頸椎，使第4胸椎至第1頸椎椎體及椎旁肌筋連續(xù)抖動松解，如此反復(fù)抖動2 min。⑨拍筋法?；颊呷⊙雠P位。醫(yī)生立于患者頭頂部，用拇指腹或手掌腹面著力，五指自然并攏，掌指關(guān)節(jié)微屈，使掌心空虛，然后以虛掌作節(jié)律性的拍打肩背部，使肩背部肌肉充分松解，持續(xù)操作 2 min 左右。所有患者每日均接受1次治療，每周6次，2周為一個療程，連續(xù)治療1個療程。

1.4 觀察指標(biāo)①臨床療效評價：依照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，療程改善率=(1個療程結(jié)束時積分-治療前積分)/(滿分-治療前積分)×100%?；救号R床癥狀消失，頸椎活動基本恢復(fù)正常，改善率超過90%；顯效：臨床癥狀基本消失或明顯減輕，頸部活動基本恢復(fù)正常，改善率超過75%；有效：臨床癥狀有所減輕，遺留不明顯癥狀，改善率超過30%；無效：治療結(jié)束后癥狀無明顯變化或加重，改善率不足30%。總有效率=(基本痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②治療前后MRA比較：治療前、治療1個療程后分別采用1.5T高場強MRI儀進(jìn)行測量，圖像經(jīng)GE AW4.4工作站進(jìn)行讀取和后處理，由2位具備3年以上MRI圖像讀取經(jīng)驗的放射科醫(yī)生完成MRA進(jìn)行圖像分析，觀察比較治療前后椎動脈成像異常表現(xiàn)，包括管腔變細(xì)、局限性狹窄、閉塞、扭曲迂曲等，并測量雙側(cè)椎動脈最小內(nèi)徑。③頸性眩暈癥狀和功能積分：采用眩暈癥狀與功能評估量表進(jìn)行評估，總分30分，包括五大項：眩暈(16分)、頸肩痛(4分)、頭痛(2分)、日常生活及工作(4分)及心理及社會適應(yīng)(4分)，評分越高代表癥狀越輕微。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組治療總有效率為93.3%，對照組治療總有效率為73.3%，觀察組治療總有效率顯著高于對照組(χ2=4.043，P=0.044)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 影像學(xué)改變治療前2組患者影像學(xué)資料無明顯差異(P>0.05)，均存在椎動脈異常改變。治療后對照組中有23例患者仍存在管腔變細(xì)、局限性狹窄、閉塞、扭曲等異常改變，觀察組中15例存在以上椎動脈異常改變現(xiàn)象，明顯較對照組有所好轉(zhuǎn)。另外，觀察組患者的兩側(cè)椎動脈直徑均明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者影像學(xué)改變比較 (例，

2.3 癥狀與功能評分2組治療前頸性眩暈癥狀和功能積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組頸性眩暈癥狀和功能積分均較治療前有所改善(P<0. 05)，治療后觀察者較治療前顯著提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 05)。見表3。

表3 2組患者癥狀和功能積分比較

3 討論

目前臨床上椎動脈型頸椎病的治療以保守治療為主，治療手段較多，如中藥、推拿、針灸、正脊、小針刀等[6-8]，治療效果雖有顯著進(jìn)步，但都不同程度存在一些不足，鑒于這一臨床長期存在的現(xiàn)實難題。我們在臨床中不斷創(chuàng)新現(xiàn)有的技術(shù)成果，同時不斷挖掘民間治療CSA有效手段。馬惠昇[9]通過回醫(yī)理筋手法對家兔進(jìn)行相關(guān)疼痛因子的檢測，最終發(fā)現(xiàn)回醫(yī)理筋手法機械刺激使損傷局部溫度升高、血液循環(huán)的改善促進(jìn)疼痛因子的清除，這為臨床治療因椎動脈受壓造成供血不足提供有力理論依據(jù)，在臨床應(yīng)用中我們不斷吸取傳統(tǒng)手法優(yōu)勢，同時將理筋手法“輕、巧、準(zhǔn)”的特點融入到傳統(tǒng)手法中，形成具有鮮明的特色療法—理筋九法。針對椎動脈型頸椎病在臨床當(dāng)中表現(xiàn)出頑固的特點，理筋九法對頸項部分別采取揉筋、撥筋、推筋、點筋、按筋、拿筋、拔筋、抖筋、拍筋，通過這九法的運用可將頸部肌肉在充分松解的基礎(chǔ)上，對椎體的錯縫移位進(jìn)行有針對性的整復(fù)和矯正，進(jìn)而恢復(fù)椎動脈的正常生理曲度，恢復(fù)正常的供血，從而達(dá)到治愈的效果[10]，從本研究結(jié)果可以看出，經(jīng)過1個療程后，超過1/3的患者可以達(dá)到基本治愈，總有效率明顯高于普通推拿手法。通過頸性眩暈癥狀和功能積分眩暈、頸肩痛、頭痛以及日常生活工作和心理及社會適應(yīng)等進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)回醫(yī)理筋九法治療后取得了更好的治療效果，對于癥狀和體征有了更明顯的改善。

目前CSA的診斷技術(shù)以影像學(xué)為主，其中X射線、椎動脈造影及磁共振成像為常用的診斷技術(shù)[11]。由于X射線具有輻射而椎動脈造影存在有創(chuàng)性，MRA技術(shù)越來越多地成為主要檢測手段，技術(shù)較為可靠成熟，其準(zhǔn)確性可與X射線相當(dāng)[12]。因MRA圖像可清晰顯示椎動脈全程，能顯示CSA患者椎動脈受壓、狹窄、扭曲和走行異常等改變，對于因軟組織增生、退變引起的CSA診斷價值較高[13，14]。本研究通過測量統(tǒng)計治療前后椎動脈管腔變細(xì)、局限性狹窄、閉塞、扭曲等異常改變情況，通過數(shù)據(jù)處理測量到側(cè)椎動脈狹窄處直徑的變化間接證明理筋九法的效果。結(jié)果表明，理筋九法治療后椎動脈異常改變現(xiàn)象明顯有所好轉(zhuǎn), 兩側(cè)椎動脈直徑明顯超過同期治療的對照組。

綜上所述，理筋九法治療CSA 能夠更有效地緩解臨床癥狀，改善椎動脈受壓迫情況，療效明顯優(yōu)于常規(guī)推拿治療，值得在臨床中推廣使用。