邵夢潔

腺樣體肥大是兒科常見的呼吸道疾病，它是由炎癥刺激而引起的病理性增生肥大，并存在鼻塞、睡眠打鼾、張口呼吸等表現(xiàn)，長期反復(fù)發(fā)作可造成腺樣體面容、分泌型中耳炎、睡眠呼吸暫停等并發(fā)癥，導(dǎo)致大腦缺氧，學(xué)習(xí)成績下降，甚至多動(dòng)等不良行為，嚴(yán)重危害小兒身心健康，逐漸受到廣大兒科醫(yī)師的廣泛重視。目前西醫(yī)治療以手術(shù)和鼻噴激素為主，但因其存在一定的復(fù)發(fā)率，家長有諸多顧慮，而長期應(yīng)用激素也有一定的不良反應(yīng)。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，采用中藥內(nèi)治及外治方法能免除小兒手術(shù)的痛苦及激素的不良作用，而且能從根本上調(diào)理小兒體質(zhì)，降低復(fù)發(fā)率。我們根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中藥自擬芎芍消腫湯口服配合小兒推拿治療腺樣體肥大，取得肯定療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集威海市中醫(yī)院兒科門診2017年10月—2019年12月腺樣體肥大患兒42例，隨機(jī)分為治療組22例和對照組20例。治療組中男12例，女10例；年齡3～10歲，平均4.6歲；病程最短12 d，最長6個(gè)月；病情輕度10例，中度8例，重度4例。對照組中男11例，女9例；年齡3～10歲，平均4.2歲；病程最短10 d，最長5個(gè)月；病情輕度11例，中度7例，重度2例。2組在性別、年齡、病程及病情程度上無明顯差異，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[1]制定關(guān)于腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主癥：鼻塞、睡眠打鼾、張口呼吸；②伴癥：聽力減退、咳嗽、流涕、注意力不集中、夜驚、磨牙、遺尿等；③輔助檢查：鼻咽側(cè)位片示A/N>0.60。具備以上①項(xiàng)和③項(xiàng)即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照王永欽主編的《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》[2]及《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識(shí)》等相關(guān)文獻(xiàn)，擬定兒童腺樣體肥大氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。鼻塞、睡眠打鼾、張口呼吸、耳內(nèi)悶脹、聽力減退、腺樣體腫大暗紅，可伴扁桃體腫大、舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑。

1.2.3 病情程度標(biāo)準(zhǔn)①輕度：癥狀、體征總積分10～20分；②中度：癥狀、體征總積分20～30分；③重度：癥狀、體征總積分30～40分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合小兒腺樣體肥大西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀者；②年齡3～10歲；③家長知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡在3歲以下，10歲以上者；②過敏體質(zhì)或已知對研究藥物過敏者；③嚴(yán)重鼻中隔偏曲、鼻息肉及喉部疾病引起的呼吸不暢；④合并心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。

1.5 治療方法治療組：采用自擬芎芍消腫湯配合小兒推拿治療。芎芍消腫湯組成：川芎、赤芍、土鱉蟲、桔梗、三棱、莪術(shù)、貓爪草、夏枯草、枳殼、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸?？人钥忍导诱阖惸?、桑白皮；流涕加辛夷、白芷；咽紅腫加蒲公英、玄參、射干；腺樣體腫大堅(jiān)硬，加海藻、昆布、威靈仙；納差便秘加神曲、檳榔；汗多易感加防風(fēng)、龍骨、牡蠣。水煎服，每日1劑，分2次。共1個(gè)月。小兒推拿(基本手法為開天門、推坎宮、揉太陽、揉耳后高骨、揉鼻通、揉百會(huì)、扣撥廉泉及清肺平肝清天河水等)，每日1次，推5 d，停2 d，共4周。 對照組：采用糠酸莫米松鼻噴霧劑(內(nèi)舒拿)(0.05 mg×60掀/瓶，國藥準(zhǔn)字H20113481，浙江仙琚制藥股份有限公司)噴鼻。

1.6 觀察指標(biāo)對確診并同意接受治療的42例患兒，建立臨床觀察表，對于主要癥狀體征包括睡眠打鼾、張口呼吸、鼻塞、聽力減退、腺樣體腫大、扁桃體腫大及腺樣體面容按照不同程度分別記錄0、2、4、6分，舌脈不記錄分?jǐn)?shù)。用藥前、治療1個(gè)月后詳細(xì)記錄患兒癥狀、體征積分情況，并對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]2002年版。采用尼莫地平法。計(jì)算公式為：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后主要癥狀、體征情況比較2組患者在改善打鼾、張口呼吸、腺樣體腫大等方面，P<0.05，有顯著差異，說明中藥配合推拿治療優(yōu)于鼻噴霧治療。在鼻塞、聽力減退、扁桃體腫大方面2組均有一定療效，但無明顯差異(P>0.05)，在腺樣體面容方面均無明顯改善。見表1。

表1 2組患者治療前后主要癥狀、體征情況比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后癥狀、體征總平均積分比較2組治療前積分均無明顯差異(P>0.05)，治療后2組積分均下降明顯，但治療組下降更為顯著(P<0.01)，2組治療后積分比較有明顯差異(P<0.05)，說明治療組優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組患者治療前后癥狀體征總平均積分比較 (例，

2.3 2組患者總療效比較2組治療后總有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，說明治療組優(yōu)于對照組。見表3。

表3 治療前后2組患者總療效比較 (例，%)

3 討論

腺樣體又稱增殖體或咽扁桃體，位于鼻咽頂部后壁的中線處，和扁桃體一樣，是人體重要的免疫器官，在正常生理情況下，6～7歲發(fā)育到最大，其后慢慢萎縮。如果反復(fù)呼吸道感染，不斷的炎癥刺激使腺樣體病理性增生，出現(xiàn)一定癥狀，稱為腺樣體肥大。近年來發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，甚至出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難，受到很多醫(yī)生和家長的普遍關(guān)注。本病西醫(yī)治療主要為手術(shù)切除和激素吸入，手術(shù)切除會(huì)造成鼻咽部的損傷，存在一定的復(fù)發(fā)率，給家庭增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且破壞局部免疫功能。鼻內(nèi)激素的應(yīng)用在急性期可以快速緩解，但長期應(yīng)用仍有一定的擔(dān)憂。中醫(yī)在治療腺樣體肥大方面具有明顯優(yōu)勢[4]，可以改善癥狀，提高免疫，減少復(fù)發(fā)，已經(jīng)被越來越多的家長和患兒所接受。

腺樣體肥大可從中醫(yī)學(xué)“頏顙不開”“鼾眠”等論治，《靈樞·憂恚無言》中有“頏顙者，分氣之所泄也……人之鼻洞涕出不收者，頏顙不開，分氣失也”。《諸病源候論·咽喉心胸病諸候》中有“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不服妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也”。筆者根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“熱勝則腫”及《素問·生氣通天論》中“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”得到啟發(fā)，認(rèn)為腺樣體肥大也應(yīng)從腫論治，基本病機(jī)為營血瘀滯，郁而化熱。頏顙屬于足厥陰肝經(jīng)循行部位，邪氣循經(jīng)侵入營血，營氣運(yùn)行不暢，氣血瘀滯不通，停留在肉理之間，形成局部腺樣體腫大，營血瘀滯，郁而化熱，常造成急性期腺樣體紅腫，多伴有扁桃體紅腫。醫(yī)生每次在急性期用清熱解毒藥，或者抗生素，毒熱盡管已去，但仍然遺留腺樣體或者扁桃體的漫腫不消。因此治療腺樣體肥大應(yīng)涼血活血，理氣化瘀，通絡(luò)散結(jié)，解毒消腫。自擬方中以川芎、赤芍、土鱉蟲為君藥。川芎入厥陰經(jīng)，為血中之氣藥，能活血行氣，化瘀散結(jié)；赤芍歸肝經(jīng)，入營血分，能活血散瘀，清熱涼血，治療營血瘀滯，郁而化熱。二者一寒一熱，共奏活血行氣、涼血散瘀的功效。土鱉蟲作為血肉有情之品，入厥陰經(jīng)，能和血通營化瘀，消腫破堅(jiān)散結(jié)。三棱、莪術(shù)、貓爪草、夏枯草為臣藥，活血消積，解毒散結(jié)。三棱、莪術(shù)均入肝、脾經(jīng)，功專破血行氣消積，為治癥瘕積聚的重要藥對。貓爪草性溫，主入肝經(jīng)，能散結(jié)消瘀解毒；夏枯草性寒，入肝經(jīng)，能散結(jié)消腫，也有清熱解毒作用。二者一溫一寒，能消癰腫，散瘀結(jié)，解熱毒。枳殼理氣消積，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，佐助君藥理氣活血。黃芪、白術(shù)補(bǔ)脾肺之氣，使脾氣散精，肺氣通調(diào)，宣暢氣機(jī)，使氣機(jī)升降有序，氣血調(diào)和。二者益氣健脾燥濕化痰之功，防止脾虛痰凝。通過補(bǔ)益脾肺之氣，使祛邪而不傷正，正復(fù)而不留邪。桔梗為治咽喉病的要藥，利咽解毒，而且作為引經(jīng)藥，能將諸藥引到局部，更好地發(fā)揮作用。全方合用，共奏活血化瘀、解毒散結(jié)、理氣消積之效，使氣和血行腫消。

推拿是一種綠色療法，越來越為患兒所接受，我們通過特殊的手法和部位，比如開天門、推坎宮、揉太陽、揉耳后高骨、揉鼻通、揉百會(huì)、扣撥廉泉及清肺平肝清天河水等，進(jìn)行局部治療和整體調(diào)理相結(jié)合，達(dá)到理氣活血、化痰通竅、扶正祛邪的目的，從根本上改善患兒體質(zhì)，增強(qiáng)免疫功能?，F(xiàn)代研究認(rèn)為通過改善局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，改善呼吸道通氣功能等達(dá)到治療目的[5]。

我們采用中藥結(jié)合小兒推拿，能更好更快地改善癥狀，減少長期口服中藥的痛苦，而且能從根本上增強(qiáng)免疫，改善體質(zhì)，減少感冒次數(shù)，從而減少復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。