陳香蓮

消化性潰瘍是全球性多發(fā)病，隨著社會老齡化的加速和胃鏡技術(shù)的發(fā)展，老年消化性潰瘍的檢出率呈逐年上升趨勢。目前常規(guī)西醫(yī)治療仍以抑酸、抗感染、保護(hù)胃黏膜等為主要手段，因抗生素的濫用，往往存在復(fù)發(fā)率高、療程長、不良作用大等諸多問題。筆者觀察了我院黃強主任經(jīng)驗方升清益胃湯配合穴位敷貼聯(lián)合四聯(lián)療法治療胃陰不足型Hp陽性老年人消化性潰瘍的療效，并初步分析了該治療方案改善癥狀的最優(yōu)治療時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年3月-2019年2月就診的老年人消化性潰瘍胃陰不足型Hp陽性50例患者，隨機分為對照組與觀察組，各25例。對照組中男13例，女12 例；年齡61～72歲，平均(64.52±3.14)歲；病程最短4 月，最長10 年，平均(3.25±2.89)年；發(fā)病部位：胃潰瘍13例，十二指腸潰瘍6例，混合型潰瘍6例。觀察組中男15例，女10例；年齡 60～75歲，平均(64.44±3.50)歲；病程最短3月，最長12年，平均(3.31±2.94)年；發(fā)病部位：胃潰瘍12例，十二指腸潰瘍7例，混合型潰瘍6例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合第13 版《實用內(nèi)科學(xué)》的消化性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):符合《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017) 》的辨證標(biāo)準(zhǔn)，辨為胃陰不足型。主癥：①胃脘隱痛或灼痛；②嘈雜似饑，饑不欲食。次癥：①口干不欲飲；②干嘔；③納呆食少；④大便干結(jié)。舌脈見舌紅少津裂紋、少苔、無苔甚至剝苔，脈象細(xì)數(shù)。符合2項主癥加1項次癥，或l項主癥加2項次癥，結(jié)合舌脈象，則辨證為胃陰不足型[2]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合上述中西醫(yī)診斷；② 行14C 呼氣試驗檢測Hp呈現(xiàn)陽性；③年齡60～75歲；④近1個月內(nèi)未口服相關(guān)藥物治療； ⑤無精神病史及胃部手術(shù)史；⑥與研究人員溝通無障礙；⑦通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，參與研究的患者均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并如胃泌素瘤等特殊原因的胃潰瘍等；②合并出血、穿孔的嚴(yán)重潰瘍者；③合并肝、腎、心腦血管、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)疾病患者；④過敏體質(zhì)、酗酒、依從性差者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組采用常規(guī)四聯(lián)療法，藥物:艾司奧美拉唑腸溶片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20046379，20 mg /片)，2次/d，20 mg/次，早餐前、睡前口服；膠體果膠鉍膠囊(杭州益品新五豐藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073590，50 mg/粒)，2次/d，200 mg/次，餐前口服；阿莫西林膠囊(湖北唯森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022807，0.25/粒)，2次/d，1.0 g/次，餐后口服；克拉霉素緩釋片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031041，0.5/片)，2次/d，0.5 g/次，餐后口服。連服2周后，停服抗生素及鉍劑，繼予艾司奧美拉唑腸溶片口服4周(2次/d,20 mg/次)，再停藥觀察4周。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上口服升清益胃湯并配合穴位敷貼。處方：生地黃20 g，麥冬20 g，玉竹9 g，北沙參9 g，百合12 g，太子參10 g，白芍30 g，黨參20 g，白術(shù)12 g，陳皮6 g，川楝子6 g，枳殼9 g，海螵蛸12 g，白及6 g，甘草6 g。由長樂區(qū)中醫(yī)院煎藥室制成，100 ml/袋，2次/d，1袋/次。同時采用本院自制脾胃病1號方敷貼，處方以吳茱萸、白附片、女貞子、延胡索、厚樸等研細(xì)末，加茶油調(diào)和均勻成糊狀，制成直徑2 cm圓餅，敷貼于穴位三陰交(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、中脘，并以膠布固定，隔天1次，每次治療3 h。上述治療連續(xù)6周后，再停藥觀察4周。2組治療期間及停藥期間不予任何其他藥物，注意飲食清淡、慎起居、暢情志、戒過勞、防過逸。治療前及治療結(jié)束并停藥4周后均應(yīng)查胃鏡及14C尿素呼氣試驗檢測。療程結(jié)束后，隨訪6個月觀察復(fù)發(fā)率及Hp轉(zhuǎn)陽率。

1.4.2 觀察指標(biāo)①2組臨床癥狀總積分：觀察并比較2組患者治療前后臨床癥狀總積分。②觀察組治療前、治療后2周、4周、6周不同時間點臨床癥狀總積分。③ 2組不良反應(yīng)情況。④2組隨訪6個月的復(fù)發(fā)率及Hp轉(zhuǎn)陽率。

1.4.3 總療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017) 》[2]：臨床治愈：治療后，癥狀完全消失，胃鏡示潰瘍無痕跡愈合、瘢痕愈合，14C尿素呼氣試驗檢測呈陰性；顯效：治療后，臨床主要癥狀已消失，胃鏡示潰瘍愈合達(dá)H2期，14C尿素呼氣試驗檢測呈陰性；有效：治療后癥狀有所減輕，胃鏡示潰瘍達(dá)愈合達(dá)H1期，14C尿素呼氣試驗檢測示減少(由+++變?yōu)?)；無效：治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及14C尿素呼氣試驗檢測均無好轉(zhuǎn)?？傆行? (總例數(shù)-無效例數(shù)) /總例數(shù)×100%；顯愈率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

1.4.4 中醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn)參考《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017) 》[2]：將所有癥狀都分為無、輕、中、重4級，在主癥分別記0、2、4、6分，在次癥則分別記0、1、2、3分。舌脈象不予記分。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者總療效比較治療結(jié)束并停藥4周后，2組顯愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),觀察組的總有效率為84.0%，高于對照組的56.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者總療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后臨床癥狀總積分比較2組治療前臨床癥狀總積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療結(jié)束并停藥觀察4周后，2組臨床癥狀總積分均低于治療前(P<0.05)，且觀察組治療后臨床癥狀總積分比對照組低(P<0.05)，2組治療前后總積分差值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床癥狀總積分比較 (例，

2.3 觀察組25例患者治療前后癥狀總積分比較對治療前、治療后2周、治療后4周、治療后6周后臨床癥狀總積分進(jìn)行兩兩比較，提示治療4周和治療6周2個時間點的癥狀總積分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.185>0.05)，其余不同2個時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示最優(yōu)治療時間為4周。見表3。

表3 觀察組25例患者治療前后不同時間點臨床癥狀總積分比較

2.4 2組患者隨訪復(fù)發(fā)率及Hp轉(zhuǎn)陽情況比較對痊愈和顯效的病例均隨訪6個月，隨訪期間出現(xiàn)癥狀加重或再次出現(xiàn)癥狀，胃鏡下潰瘍返到A1、A2、H1,胃黏膜出現(xiàn)充血、水腫等征象，即可判定為復(fù)發(fā)。觀察組復(fù)發(fā)率、Hp轉(zhuǎn)陽率比對照組低，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者隨訪復(fù)發(fā)率比較 (例，%)

2.5 安全性分析2組患者治療前后均接受血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能、心功能、凝血等安全性評價指標(biāo)，結(jié)果提示均無明顯異常變化。治療過程中，對照組發(fā)生不良反應(yīng)5例(腹痛腹瀉1例，惡心1例，胃脹1例，頭暈1例，皮疹1例)，不良反應(yīng)的發(fā)生率為20%；觀察組發(fā)生不良反應(yīng)2例(惡心、頭暈各1例)，不良反應(yīng)的發(fā)生率為8%，但癥狀均較輕微，經(jīng)對癥處理后，癥狀即可消失。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.22>0.05)。

3 討論

消化性潰瘍是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機制復(fù)雜，其中幽門螺旋桿菌感染和服用NASID是已知的主要病因，潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和自身防御因素失衡的結(jié)果。因老年人特殊的病理生理特點，老年人消化性潰瘍的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)也與非老年人有極大的差異，老年人消化性潰瘍以出血為首發(fā)癥的較多，易并發(fā)大出血，甚至急性穿孔，且較難控制，這與其心肺功能差，伴發(fā)的動脈硬化、糖尿病等影響人體出、凝血機制有關(guān)。近年來多項研究顯示中醫(yī)藥及外治療法聯(lián)合西藥治療消化性潰瘍的效果更顯著[3，4]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消化性潰瘍屬“胃脘痛”“嘈雜”“痞滿”的范疇，病位在胃，多涉及脾、肝，其總病機是脾胃升降功能失調(diào)。老年人或因罹患重疾，或飲食藥物傷胃，或情志不遂，氣郁化火，或素體虛弱，漸耗傷胃之陰津，久病遷延而見胃陰不足諸證。胃主受納，脾主運化，兩者之間的關(guān)系是“脾為胃行其津液”，脾主升，胃主降，升降相因。《臨證指南醫(yī)案》說：“脾宜升則健，胃宜降則和”?？梢姸吖矠闅鈾C升降之樞紐。脾胃之病，升降失和，為其關(guān)鍵病機。因而對于胃陰不足之證，治療上在養(yǎng)陰益胃的同時，還需兼顧脾胃升降功能,尤其是脾氣升清的作用。本研究中針對胃陰不足型老年人消化性潰瘍，給予黃強主任經(jīng)驗方升降益胃湯治以養(yǎng)陰益胃，升清降濁，方中生地黃、麥冬，甘寒，養(yǎng)陰清熱，生津潤燥，二者為甘涼益胃之要藥；北沙參、玉竹、百合、太子參，養(yǎng)陰生津，可加強生地黃、麥冬益胃養(yǎng)陰之功；白芍、甘草酸甘化陰以滋陰增液，且可柔肝緩急止痛；黨參、白術(shù)甘溫益氣健脾，取“欲降先升”之意，寓降于升之中, 以臻升降得宜，使中氣旺而胃氣降；陳皮理氣健脾和胃，使補而不滯；又因肝氣主升動，脾氣的升清有賴于肝氣的調(diào)達(dá)，故以少量川楝子，疏肝解郁，遂肝木條達(dá)之性。大隊滋陰藥與益氣、理氣藥等相伍，使補而不滯,陰陽協(xié)調(diào),蘊而不燥。海螵蛸收斂和胃、制酸止痛；白及收斂止血，消腫生肌；甘草調(diào)和諸藥，全方共奏養(yǎng)陰益胃、升清降濁之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白及所含黏液質(zhì)可以對胃黏膜保護(hù)膜和毛細(xì)血管缺損進(jìn)行修補、促進(jìn)創(chuàng)面的生長和愈合[5]。白術(shù)可通過增加血清SOD含量、降低MDA含量來發(fā)揮抗氧化應(yīng)激的作用，達(dá)到抗胃潰瘍的目的[6]。枳殼能雙向調(diào)節(jié)胃腸平滑肌，解痙止痛而緩解胃痛，并具有抗?jié)兊淖饔肹7]。中醫(yī)外治療法在消化系統(tǒng)疾病有獨特的效果，本研究中采用中藥敷貼相應(yīng)穴位，既然能養(yǎng)陰益胃、益氣健脾，又能刺激足三里、三陰交、中脘，足三里是足陽明胃經(jīng)腧穴，強壯保健要穴，能止胃痛、除腹脹、止嘔吐；三陰交系肝、脾、腎三者經(jīng)脈交匯處，可調(diào)三臟養(yǎng)陰精；中脘為六腑會穴，胃之募穴，是治療消化系統(tǒng)常用穴，有理中焦、調(diào)升降、和胃氣、止痛瀉之效。三穴合用，切中病機，協(xié)湯劑共臻益胃養(yǎng)陰、升暢脾胃之功。

本研究中治療結(jié)束并停藥4周后，2組顯愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組治療后臨床癥狀總積分低于對照組(P<0.05)，觀察組治療前后總積分差值高于對照組(P<0.05)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對痊愈和顯效的病例均隨訪6個月，觀察組復(fù)發(fā)率、Hp轉(zhuǎn)陽率比對照組低(P<0.05)。綜上所述，升清益胃湯及穴位敷貼聯(lián)合四聯(lián)療法治療胃陰不足型Hp陽性老年人消化性潰瘍可以提高潰瘍愈合質(zhì)量、防止?jié)儚?fù)發(fā)，促進(jìn)中醫(yī)癥狀改善，提高臨床療效及Hp根除率，且不良作用較小，值得在臨床上推廣運用。鑒于目前國內(nèi)關(guān)于消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療時間的差異性報道較少，本研究通過對觀察組進(jìn)行組內(nèi)兩兩比較，結(jié)果提示治療后4周和治療后6周2個時間點的臨床癥狀總積分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其余不同2個時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，初步提示了升清益胃湯及穴位敷貼聯(lián)合四聯(lián)療法治療胃陰不足型Hp陽性老年人消化性潰瘍的最優(yōu)治療時間是4 周。但本研究僅針對胃陰不足證，不同證型的消化性潰瘍的最優(yōu)治療時間存在一定的差異，仍需進(jìn)一步的研究。