張 倩 張 焱

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary atherosclerotic heart disease) 是指因冠狀動脈的粥樣硬化導致管腔狹窄，心絞痛為常見臨床癥狀。隨著生活方式的改變及人口老齡化進程的加快，冠心病發(fā)病率及死亡率也逐漸升高。研究表明[1]，動脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病，動脈粥樣斑塊內(nèi)存在著炎性細胞及炎性細胞因子，且隨著炎性細胞及因子的大量增加，動脈斑塊由穩(wěn)定趨向于不穩(wěn)定。隨著對冠心病研究的不斷深入，與冠心病相關細胞因子及心血管事件炎性標志物等指標也不斷提出。白細胞介素是多種細胞產(chǎn)生，可激活調(diào)節(jié)免疫細胞，介導T細胞、B細胞活化、增殖及分化的作用，在炎癥反應及免疫反應中發(fā)揮重要作用。炎性細胞因子白細胞介素-1β屬于冠心病相關細胞因子及心血管事件炎性標志物[2]。中藥在冠心病治療方面有獨特療效，本次研究中所選白玉參景脈通湯是名中醫(yī)何立人教授為治療冠心病痰瘀互阻證的效驗方。本研究觀察白玉參景脈通湯對于冠心病患者臨床癥狀的改善情況及對炎癥因子IL-1β的作用，探討白玉參景脈通湯對穩(wěn)定性心絞痛的相關作用機理。

1 資料與方法

1.1 一般資料60例病例來源為2017年9月—2018年9月上海市岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科的住院患者，經(jīng)冠脈造影或冠脈CT檢查確診為冠心病。將患者按初診日期編號，并按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組，每組30例。其中治療組男性20例，女性10例；平均年齡(65.63±6.11)歲。對照組男性18例，女性12例；平均年齡(66.30±6.01)歲。冠脈造影確診冠心病后，行支架植入術(shù)者：治療組21例，對照組22例；未植入支架者：治療組9例，對照組8例。2組患者年齡、性別比例方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準穩(wěn)定型勞累性心絞痛的診斷參照國際心臟病協(xié)會以及世界衛(wèi)生組織臨床命名標準化聯(lián)合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[3]制定。①勞累性心絞痛的病程穩(wěn)定在1個月以上；②多由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，疼痛常在休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。本次研究納入符合穩(wěn)定型勞累性心絞痛診斷，并結(jié)合冠狀動脈造影或冠狀動脈CT檢查發(fā)現(xiàn)有一支及以上主要血管直徑狹窄程度≥50%，且除外三支病變及左主干嚴重狹窄患者。中醫(yī)痰瘀互結(jié)的診斷參照《冠心病中醫(yī)辨證標準》[4]中的相關標準：胸悶如窒，或痛引肩背，心悸不寧，氣短喘促，胸脘痞滿，身體困重，舌質(zhì)紫暗，舌苔濁膩或滑，脈滑或細澀。

1.3 納入標準①符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛西醫(yī)診斷標準。②符合中醫(yī)胸痹心痛病痰瘀互結(jié)證證候診斷標準。③年齡45～75歲，無性別要求。④患者及家屬知情同意接受本臨床試驗者。

1.4 排除標準①合并重度心肺功能不全及其他惡性心律失?；颊摺＂诎橛懈?、腎、血液、內(nèi)分泌、代謝、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴重原發(fā)病，及嚴重感染性疾病者；或精神病患者。③孕婦或哺乳期婦女。④過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N中藥過敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，口服西藥，阿司匹林腸溶片100 mg( 拜耳醫(yī)藥保健有限公司)，每天1次，每次1粒；阿托伐他汀片20 mg( 輝瑞制藥有限公司)，每晚1次，每次1粒，療程2個月。

1.5.2 治療組在對照組藥物治療的基礎上加用白玉參景脈通湯(瓜蔞皮、白果、景天三七、靈芝草、苦參、桃仁、虎杖、玉米須、蒼術(shù)、郁金)，中藥湯劑由上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房提供，每次200 ml，2次/d，飯后1 h服用，療程2個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效療程結(jié)束后，參照《中醫(yī)證候診斷療效標準》中的相關標準判斷臨床療效。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征未見明顯改善，證候積分減少<30%。

1.6.2 理化指標治療前后檢測患者血液中IL-1β水平。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療組總有效率90.00%，高于對照組的70.00%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者證候總有效率比較 (例，%)

2.2 IL-1β水平治療后，2組患者的IL-1β值明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；治療組IL-1β下降情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后IL-1β比較 (例，

3 討論

冠心病的病理基礎是動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化的危險因素包括高血脂、高血壓、高血糖、高纖維蛋白原、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化、凝血功能亢進等。動脈粥樣硬化的發(fā)生和進展受多種因素的共同影響，其中，炎癥反應在AS過程中的作用是研究的熱點。冠心病的發(fā)生發(fā)展與炎性反應有密切關系，炎癥介質(zhì)被認為是冠心病的始動因素[5]。與冠心病發(fā)病關系密切的炎癥因子包括C反應蛋白、白介素家族(IL-1β、IL-6、IL-18、IL-17、IL-10)。其中 IL-1β主要可由活化的巨噬細胞、平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞等分泌，可參與Ⅱ型輔助性T淋巴細胞的反應，促進血管平滑肌增生，促進白細胞黏附于內(nèi)皮，調(diào)節(jié)低密度脂蛋白代謝，并可誘導IL-6、CRP等其他炎癥因子的合成，增加血管通透性從而利于炎性細胞及脂質(zhì)蛋白進入內(nèi)皮細胞下，促進動脈粥樣硬化脂質(zhì)條紋的產(chǎn)生。IL-1β在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展及斑塊破裂過程中發(fā)揮著重要作用[6]。

中醫(yī)藥在冠心病心絞痛的診療中日益受到重視[7]。冠心病在中醫(yī)可屬“胸痹心痛”“真心痛”等范疇。常因痰、瘀、虛作祟，其病位在心，而其致病與五臟關系密切。冠心病患者常見癥狀為心前區(qū)悶痛不舒，或伴有左肩背放射痛，臨床可表現(xiàn)為胸痛或不典型的胸悶癥狀。其他心悸、氣短、胸脘痞滿、身體困重等癥狀是冠心病痰瘀互阻證的常見臨床癥狀，且多見舌苔厚膩。白玉參景脈通湯是上海市名中醫(yī)何立人教授治療痰瘀互阻型冠心病的臨床常用方劑，方以瓜蔞皮、白果為君藥，靈芝、景天三七、桃仁、郁金為臣，虎杖、玉米須、苦參為佐，蒼術(shù)為使，以清心通脈、化瘀安神、理氣泄?jié)釣榉?，寓補于攻，攻補兼施。何立人教授認為[8]，冠狀動脈病變屬中醫(yī)“脈”之范疇，冠心病類于中醫(yī)學之“脈痹”，為脈中血、氣、津液發(fā)生病變，患者多有正氣損傷，因運化失常，致濁邪阻于心脈而見悶痛不舒。故冠心病多為本虛標實，其本為心脈血氣津液不清，其標在于痰瘀凝滯心脈。治予化痰消瘀、清順氣血、和暢營血、流通津液。冠心病雖病位在心，但治心不唯心，應兼顧他臟。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，心主血脈而肺主一身之氣，又“氣為血之帥，血為氣之母”。心病波及于肺，宜心肺共治，氣血并調(diào)。

白玉參景脈通湯針對冠心病痰、瘀、虛的主要致病因素，臨床患者常見胸悶或痛，心悸氣短等心肺同病癥狀，多因痰阻氣滯，血脈失和，故以瓜蔞、白果化痰行氣寬胸；冠心病患者或年高體虛，或久病耗氣，正虛見氣短心悸等癥，靈芝草、景天三七扶正祛邪，有補氣活血、化瘀安神之功，且藥性平和；輔以桃仁、郁金活血行氣，虎杖、玉米須、苦參清熱化瘀利水，更兼蒼術(shù)燥濕健脾，臨證中因痰濁阻滯所致胸脘痞滿及舌苔厚膩，肢腫等癥，或因氣血瘀阻見胸痛、舌上瘀點瘀斑等均可隨之改善。全方諸藥相合，可祛濁邪，益心氣，祛邪扶正，化痰瘀而利生新，使氣血清而營陰和。在西醫(yī)常規(guī)基礎上加用此方，可使患者生活質(zhì)量有明顯提高。何立人教授在臨床應用中，對于冠心病及冠心病支架植入術(shù)后，癥見痰瘀阻滯之象者，常以此方加減，療效顯著。本次研究中，服用白玉參景脈通湯治療后臨床不適癥狀改善明顯。

本方在前期研究中發(fā)現(xiàn)[9]，白玉參景脈通湯治療冠心病心絞痛患者的血脂水平，尤其在降低膽固醇、升高高密度脂蛋白方面有顯著效果,證實白玉參景脈通湯可通過影響脂代謝改善冠心病臨床癥狀。本次研究中，2組治療均可有效降低IL-1β水平，而治療組的冠心病患者加用白玉參景脈通湯后，血清IL-1β水平改善優(yōu)于單純的西醫(yī)治療。統(tǒng)計顯示，白玉參景脈通湯組較對照組降低IL-1β水平的作用明顯,表明白玉參景脈通湯可明顯改善患者臨床癥狀，可能降低血清IL-1β水平，對延緩動脈粥樣硬化進程有積極作用。