孫德飛，孫昂遠(yuǎn)，張婷婷，安立輝，黃萍，李鐵男

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院沈陽雍森醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034；2.沈陽市第七人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110003）

色素性癢疹（Prurigo pigmentosa，PP）是以復(fù)發(fā)性、瘙癢性紅斑、丘疹及大量網(wǎng)狀或斑狀色素沉著為特征的一種原因不明的炎癥性皮膚病。近年筆者診治3例報(bào)道如下，并對(duì)本病文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

病例1 患者男，15歲，因胸背部和上肢起色素性紅斑、丘疹、膿皰，伴劇烈瘙癢半年，于2016年10月15日就診。半年前，無明顯誘因背部出現(xiàn)米粒至黃豆大小淡紅色丘疹、膿皰，劇烈瘙癢，逐漸增多，后發(fā)展至胸部和上肢伸側(cè)。皮損發(fā)紅時(shí)瘙癢，遺留色素沉著后即瘙癢消失，反復(fù)發(fā)作。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷不詳，口服抗過敏藥及外用糖皮質(zhì)激素軟膏治療，無明顯效果。體格檢查和常規(guī)化驗(yàn)無異常。皮膚科檢查：項(xiàng)背部、胸部和上肢伸側(cè)密集片狀分布的網(wǎng)狀淡紅色及褐色色素斑，局部散在丘疹、丘皰疹、膿皰，抓痕、血痂，見圖1a、b。背部皮損組織病理檢查：表皮輕度增生，散在灶性海綿水腫，散在角化不良細(xì)胞；基底層液化變性，真皮淺層、血管和附屬器周圍見大量中性粒細(xì)胞浸潤，散在嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，噬黑素細(xì)胞浸潤見圖1c。診斷：PP。治療：囑患者避免不良刺激，予米諾環(huán)素50 mg/次，2次/d口服7 d，皮損和瘙癢明顯減輕。鑒于患者面部痤瘡明顯，故予異維A酸膠囊10 mg/次，2次/d口服4個(gè)月，網(wǎng)狀色素沉著消退。隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)，遺留痘瘡樣疤痕。

圖1 病例1患者皮損臨床及病理圖片（HE染色×40）

病例2 患者女，22歲，因雙乳房紅斑、丘疹伴癢2個(gè)月余，于2017年6月25日就診。2個(gè)月前，無明顯誘因雙乳房上部出現(xiàn)米粒至黃豆大小淡紅色丘疹、風(fēng)團(tuán)，丘皰疹伴劇烈瘙癢。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為濕疹、融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病，給予抗組胺藥口服，外用維A酸乳膏、多粘菌素軟膏和糖皮質(zhì)激素軟膏等治療；但皮損逐漸增多，并融合成網(wǎng)狀，部分皮損消退后遺留色素沉著斑。既往體健，否認(rèn)糖尿病、貧血等慢性疾病史，最近3個(gè)月節(jié)食減肥。體格檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：雙乳房上部可見大片暗紅色色素斑，相互融合成網(wǎng)狀，其間散在淡紅色丘疹，丘皰疹見圖2?；颊呔芙^行組織病理。臨床診斷：PP。治療：注意正常飲食，保持皮損干爽，因患者備孕擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，予克拉霉素0.25 g/次，1次/d口服。3 d后，瘙癢消失、皮損好轉(zhuǎn)，自行停藥。后予中波窄譜紫外線照射，每周3次，共治療3周，皮疹消退，瘙癢消失。隨訪1年，無復(fù)發(fā)，無色素沉著。

圖2 病例2患者皮損臨床圖片

病例3 患者女，20歲，因腰背部復(fù)發(fā)性瘙癢性皮疹1年，于2018年7月18日就診。1年前，無明顯腰部出現(xiàn)米粒至綠豆大小淡紅色丘疹、丘皰疹伴輕度瘙癢。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮皮炎，予復(fù)方甘草酸苷、氯雷他定口服治療，未效，后改為潑尼松片10～20 mg/d間斷不規(guī)律口服，丁酸氫考霜外用，病情反復(fù)發(fā)作，皮損面積不斷擴(kuò)大。既往體健，否認(rèn)糖尿病、貧血等慢性疾病史，個(gè)人史無特殊，否認(rèn)家族成員中有類似疾病史。體格檢查：各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：腰部見10 cm×20 cm大小深棕色網(wǎng)狀色素斑，其間散在米粒紅色丘疹，斑丘疹，皮疹邊界較清見圖3a。皮損組織病理：組織病理可見嗜酸性海綿水腫、散在角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡、空泡性界面改變以及血管周圍及表皮內(nèi)中性粒細(xì)胞；色素沉著斑病理可見顯著真皮色素失禁見圖3b、c。診斷：PP，口服多西環(huán)素50 mg/次，2次/d口服，治療10 d后炎性丘疹消退，瘙癢完全消失。隨訪10個(gè)月，皮疹無復(fù)發(fā)，遺留輕度網(wǎng)狀色素沉著。

圖3 病例3患者皮損臨床及病理圖片

2 討論

PP最先由Nagashima于1971年報(bào)道，1978正式命名[1]。主要臨床表現(xiàn)為胸背部網(wǎng)狀分布的紅色丘疹、斑丘疹，少數(shù)情況下可出現(xiàn)水皰，往往伴有明顯的瘙癢，消退后遺留特征性的網(wǎng)狀色素沉著。隨著大家對(duì)本病認(rèn)識(shí)的增強(qiáng)，目前全球都有報(bào)道，日本人群中迄今有200余例報(bào)道，中國將近80余例，而非東亞人群數(shù)目遠(yuǎn)低于此。患者平均發(fā)病年齡為23.5歲，常無家族史。女性發(fā)病率至少為男性2倍，甚至有綜述顯示其男女比例達(dá)1∶7。此病發(fā)病機(jī)制不明，可能的加重因素為紫外線暴露、出汗、衣物摩擦和物理創(chuàng)傷，對(duì)鉻、鎳、氨基化合物等的變應(yīng)性反應(yīng)也可能參與本病發(fā)病。此外，糖尿病、神經(jīng)性厭食癥和長期禁食等代謝性障礙可能是潛在病因，這類患者經(jīng)飲食調(diào)整后皮損常可消退，且消退后無復(fù)發(fā)。本病多見于年輕女性，春夏季節(jié)易發(fā)，病程可持續(xù)6個(gè)月～8年，好發(fā)于背部、頸部、胸部和鎖骨部位，其他部位少見。本病典型的臨床表現(xiàn)為瘙癢性、蕁麻疹樣紅色斑丘疹、丘疹，并融合成網(wǎng)狀，愈后可出現(xiàn)明顯的網(wǎng)狀色素沉著，偶見風(fēng)團(tuán)、鱗屑或大皰性損害。組織病理學(xué)有特征性表現(xiàn)，但各期病理學(xué)改變無明顯界限，不同時(shí)期皮損的組織病理特點(diǎn)可以有相同的表現(xiàn)，皮損早期以淺表血管周圍中性粒細(xì)胞浸潤為主，很快中性粒細(xì)胞分散到真皮乳頭層，通過表皮并伴隨棘細(xì)胞層水腫、角質(zhì)形成細(xì)胞壞死，此后以嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤為主。棘細(xì)胞層水腫，基底細(xì)胞液化變性，可呈苔蘚樣，中晚期均可見基底層色素過度沉著、色素失禁，表皮增生和角化過度[2]。

本病需要鑒別疾病有：濕疹、火激紅斑、摩擦性皮膚淀粉樣變、融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病、屈側(cè)網(wǎng)狀色素異常癥（Dowling-Degos?。?、暫時(shí)性棘層松解性皮病（Grove?。?、血管萎縮性皮膚異色癥、持久性成人Still病和扁平苔蘚等。本病常常被誤診為上述疾病，發(fā)病并不罕見，由于其容易被誤診導(dǎo)致發(fā)病率常被低估。本病組織病理現(xiàn)有一定特異性，但缺少特征性，故臨床癥狀及體征，尤其是皮損的分布、表現(xiàn)及進(jìn)展更為重要。因此本病組織病理學(xué)檢查的目的是為了協(xié)助診斷且排除其他需要鑒別的疾病。

治療局部或系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥對(duì)本病無效，米諾環(huán)素、多西環(huán)素、氨苯砜和大環(huán)類酯類等藥物可以抑制白細(xì)胞的趨化，因而阻止本病的進(jìn)展，被認(rèn)為是有效藥物，但并不能使色素沉著減輕。秋水仙堿治療本病也有較好的療效，可能與其通過抑制中性粒細(xì)胞的趨等發(fā)揮抗炎效應(yīng)有關(guān)[3]。報(bào)道小劑使用異維酸也有較好的療效，對(duì)網(wǎng)狀色素沉著也有很好的改善[4]。對(duì)上述藥物有禁忌癥者，有報(bào)道采用窄譜中波紫外線（NB-UVB）的照射治療有較好的療效。早期診斷及合理治療有助于減輕瘙癢癥狀及減少色素斑[5]。

本文3例患者都為20歲左右發(fā)病，2例為青年女性，幾乎都為夏季發(fā)病，例2發(fā)病前有節(jié)食史。皮疹都為網(wǎng)狀紅斑丘疹伴劇烈瘙癢，病例1面部痤瘡，軀干上肢伸側(cè)在網(wǎng)狀紅斑基礎(chǔ)上散在丘膿皰疹，膿皰，是否為痤瘡皮疹或本病的一種特殊皮疹表現(xiàn)需要進(jìn)一步觀察。2例患者組織病理表現(xiàn)為海綿水腫、界面皮炎、真皮淺中層血管附屬器周圍中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，散在噬黑素細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。組織病理與文獻(xiàn)報(bào)道相符[2]。2例患者應(yīng)用米諾環(huán)素治療對(duì)皮疹和瘙癢效果明顯，3～14 d可以快速控制病情。病例2予克拉霉素治療可以取得與米諾環(huán)素同樣效果，應(yīng)用異維A酸在控制痤瘡?fù)瑫r(shí)也可以減輕本病色素沉著，可能也有益于預(yù)防本病復(fù)發(fā)。NB-UVB可以作為有系統(tǒng)用藥禁忌患者安全有效的替代治療手段。