楊揚(yáng)，唐蘇為，羅燕青，汪青良

（上海市皮膚病醫(yī)院，上海 200443）

銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病[1]，中國(guó)六省市銀屑病流行病學(xué)調(diào)查銀屑病患病率為0.47%[2]。銀屑病患者除了有皮膚癥狀以外還會(huì)伴發(fā)一些其他疾病，如心血管疾病、糖尿病及抑郁癥等[3-6]，這對(duì)患者的身心健康來(lái)說(shuō)產(chǎn)生了極大的影響。西藥治療銀屑病主要包括免疫療法、維A酸類藥物、生物療法等，但停藥后復(fù)發(fā)率高，導(dǎo)致患者病情纏綿不愈。中藥及針刺治療銀屑病獨(dú)具特色，臨床治療中已表現(xiàn)出不良反應(yīng)少、安全性高等明顯優(yōu)勢(shì)。我科長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采用“穴位埋線”及中藥口服的聯(lián)合（“線-藥”兩聯(lián)療法）治療銀屑病，取得良好療效。并且能夠控制復(fù)發(fā)，同時(shí)有安全性強(qiáng)、操作方便、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)勢(shì)。但該法屬于經(jīng)驗(yàn)療法，臨床應(yīng)用缺乏系統(tǒng)的臨床觀察及相關(guān)的機(jī)制研究。基于此，本研究采用“線-藥”兩聯(lián)療法治療尋常型銀屑病，觀察臨床療效及，并檢測(cè)治療前后患者血清白細(xì)胞介素（IL）-4、干擾素（IFN）-γ 表達(dá)水平，從而了解運(yùn)用該法對(duì)患者免疫功能的影響。結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2019年1月—2019年6月在該院皮膚科門診就診的77例尋常型銀屑病患者為研究對(duì)象，其中男38例，女39例，年齡18～65歲，病程6個(gè)月～10年。以《臨床皮膚病學(xué)》[7]中尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)篩選患者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依照的是《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)皮膚科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8-9]和中國(guó)中醫(yī)藥出版社《中醫(yī)外科學(xué)》2005年版中血瘀證銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)：皮損久治不愈，皮疹多呈斑塊狀，鱗屑較厚，顏色暗紅；舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或細(xì)緩。年齡18～65歲；皮損面積＜30%體表面積；知情同意參加臨床試驗(yàn)觀察及能配合按期隨訪者。排除近2周內(nèi)接受過(guò)系統(tǒng)治療或局部未使用過(guò)糖皮質(zhì)激素制劑、維甲酸類藥等；關(guān)節(jié)型、膿皰型、紅皮病型銀屑病；正在妊娠、即將妊娠或哺乳期婦女；同時(shí)患有其他系統(tǒng)的原發(fā)性疾病以及精神失常的患者；羊腸線致敏者；治療期間合并應(yīng)用其他藥物者。

將77例患者隨機(jī)均分為治療組和對(duì)照組，且2組在性別、年齡、皮損類型等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。治療組男 19例，女 19例，年齡 19～64 歲，平均（47.23±9.65）歲，平均病程（5．81±4．72）年；對(duì)照組男 19 例，女 20 例，年齡 18～65 歲，平均（45．87±11.09）歲，平均病程（6.01±5.43）年。比較2組患者的年齡、男女比例、病程可知，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組予口服阿維A膠囊，皮損局部外用卡泊三醇軟膏。阿維A膠囊（重慶華邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20010126）口服，20 mg/次，1 次/d；皮損局部外用卡泊三醇軟膏（香港澳美制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字HC20070015），每晚1次，療程為8周。治療組在此基礎(chǔ)上采用背俞穴位埋線聯(lián)合中藥治療：穴位埋線：埋線穴位：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、腎俞。穴位均取雙側(cè)，共16穴。方法：囑患者取俯臥位后，術(shù)者需對(duì)所選穴位進(jìn)行常規(guī)消毒，然后將0號(hào)羊腸線沿針尖逆行穿入針頭，應(yīng)用注線法對(duì)所選穴位進(jìn)行埋線。穴位埋線2周為1個(gè)療程，

連續(xù)治療4個(gè)療程，共8周。中藥：玉屏消銀方（上海市皮膚病醫(yī)院自擬中藥煎劑方劑組成：桃仁10 g、紅花 10 g、雞血藤 10 g、生丹參 15 g、白花蛇舌草 20 g、黃芪 20 g、白術(shù) 10 g、防風(fēng) 10 g、當(dāng)歸10 g、川芎 10 g、赤芍 15 g 和甘草 6 g）1 劑/d，水煎服，200 mL/次，2次/d。2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程，共8周。2組均治療8周后停止治療。治療期間忌魚腥、蝦蟹、酒類、咖啡及辛辣等刺激食物。及時(shí)記錄患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)及相關(guān)情況，密切觀察臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo) ①細(xì)胞因子水平。與治療前和治療8周后均應(yīng)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）法對(duì)患者血清IFN-γ及IL-4、水平進(jìn)行測(cè)定（ELISA試劑購(gòu)自深圳晶美公司）。②記錄2組治療前后皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評(píng)分：DLQI問(wèn)卷包括10個(gè)項(xiàng)目，評(píng)估健康相關(guān)生活質(zhì)量的6個(gè)方面（癥狀和感受，日?；顒?dòng)休閑工作或?qū)W校的表現(xiàn)，個(gè)人關(guān)系和治療），分值為0～30分，評(píng)分越低提示生活質(zhì)量越高。③記錄2組治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)際普遍使用的銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分法對(duì)皮損情況作計(jì)算及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，評(píng)分公式為：PASI=0.1（EH+IH+DH）AH+0.3（ET+IT+DT）AT+0.2（EU+IU+DU）AU+0.4（EL+IL+DL）AL。公式中 E、I、D 分別代表紅斑、瘙癢及脫屑，可用0分～4分來(lái)表示患者的嚴(yán)重程度；H、T、U、L 分別對(duì)應(yīng)的是頭部、軀干、上肢、下肢，A代表的是0級(jí)～6級(jí)評(píng)分。患者嚴(yán)重程度不同所得分?jǐn)?shù)也會(huì)不同，嚴(yán)重程度對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)范圍是0.0～72.0。如果患者的皮膚病變范圍大、皮膚損傷嚴(yán)重，那么患者所得分?jǐn)?shù)就會(huì)較高；反之，當(dāng)出現(xiàn)范圍較小的皮膚病變及較輕的皮膚損傷時(shí)，則分?jǐn)?shù)較低，二者之間成正相關(guān)。痊愈：皮損完全消退，僅剩色素沉著和色素減退斑，患者幾乎無(wú)臨床癥狀，PASI評(píng)分降低可達(dá)95%及以上。顯效：大部分皮損均消退，患者臨床癥狀顯著改善，60%≤PASI評(píng)分降低＜94%。好轉(zhuǎn)：部分皮損消退，患者臨床癥狀僅有一點(diǎn)改善，30%≤PASI評(píng)分降低＜59%。無(wú)效：皮損雖有消退但不明顯，未見(jiàn)臨床癥狀有任何改善，PASI評(píng)分降低在30%以下。PASI評(píng)分下降率（療效指數(shù)）=（治療前 PASI評(píng)分-治療后 PASI評(píng)分）/治療前PASI評(píng)分×100%；有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件作統(tǒng)計(jì)分析，用t來(lái)檢驗(yàn)各組間計(jì)量資料比較，用χ2來(lái)檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料之間的比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 經(jīng)過(guò)8周的治療以后，對(duì)2組的總有效率進(jìn)行比較，前者為94.7%，后者為74.4%，治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 （±s）

表1 2組臨床療效比較 （±s）

時(shí)間 組別 n I N F－γ I L-4 I N F-γ/I L-4治療前 治療組 3 8 5 2.0 4±2.3 6* 1 7.3 2±4.3 2 3.0 0±1.4 6對(duì)照組 3 9 5 0.3 8±2.5 8 1 6.6 9±3.8 8 3.0 2±1.0 5治療后 治療組 3 8 4 4.2 7±7.7 3* 2 6.8 3±6.4 9 1.6 5±1.1 9*對(duì)照組 3 9 4 8.5 3±6.2 6 2 3.1 0±5.7 8 2.1 0±1.0 8

2.2 2組治療前后PASI評(píng)分和DLQI評(píng)分比較 治療前2組PASI評(píng)分和DLQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組PASI評(píng)分和DLQI評(píng)分均比治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后PASI和DLQI評(píng)分比較 （分，±s）

表2 2組治療前后PASI和DLQI評(píng)分比較 （分，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 n治療組 3 8對(duì)照組 3 9 P A S I評(píng)分 D L Q I評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后1 7.8 3±3.2 0 8.0 2±3.3 5* 1 4.1 2±1.5 5 5.0 2±1.3 1*1 7.5 4±2.9 8 1 0.0 4±3.0 6 1 3.9 2±2.4 8 8.3 3±1.5 7

2.3 2組血清IFN-γ及IL-4比較 治療8周后發(fā)現(xiàn)，治療組與對(duì)照組INF-γ水平較治療前均下降，無(wú)明顯差異（P＞0.05）；組間比較，治療組 INF-γ 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后2組IL-4水平均上升，且與治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組間比較，治療組IL-4水平高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2組患者 INF-γ/IL-4水平顯著低于治療前（P＜0.05），且治療組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血清IFN-γ及IL-4 水平比較 （pg/mL，±s）

表3 2組治療前后血清IFN-γ及IL-4 水平比較 （pg/mL，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n 痊愈 顯效 好轉(zhuǎn) 無(wú)效 總有效率（%）治療4周后 治療組 3 8 6 1 5 1 2 5 3 3（8 6.8）對(duì)照組 3 9 4 1 0 1 4 1 1 2 8（7 1.8）治療8周后 治療組 3 8 1 3 1 5 8 2 3 6（9 4.7）*對(duì)照組 3 9 8 1 2 9 1 0 2 9（7 4.4）

2.4 不良反應(yīng) 2組患者于治療后做血常規(guī)、肝腎功能等檢查，均無(wú)異常。治療過(guò)程中治療組有1例埋線處稍紅腫，1例月經(jīng)量輕度減少。對(duì)照組有2例外用卡泊三醇軟膏后瘙癢劇烈?；颊咚霾贿m多為一過(guò)性癥狀，病情較輕，停藥后方可緩解。

3 討論

銀屑病發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，目前認(rèn)為免疫異常是銀屑病的重要發(fā)病機(jī)制之一。且尋常型銀屑病的發(fā)生和病情的嚴(yán)重程度與Th1/Th2細(xì)胞因子失衡相關(guān)[10]。人體在健康的狀態(tài)下，Th1/Th2為動(dòng)態(tài)平衡，二者之間既能互相抑制，也能在條件滿足的情況下互相轉(zhuǎn)化；如果異體抗原對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激，那么就會(huì)發(fā)生二者中一個(gè)亞群功能升高，一個(gè)亞群功能下降的現(xiàn)象，導(dǎo)致機(jī)體無(wú)法發(fā)揮正常的免疫功能，這一現(xiàn)象被稱作Th1/Th2漂移，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)多種免疫系統(tǒng)疾病，這其中就包含銀屑病。Th1 細(xì)胞通過(guò)分泌 INF-γ、IL-2、IL-12、腫瘤壞死因子（TNF）-α等細(xì)胞因子參與介導(dǎo)細(xì)胞免疫；Th2細(xì)胞則主要通過(guò)分泌 IL-4、IL-5、IL-6、IL-9 和 IL-10等細(xì)胞因子在體液免疫中發(fā)揮重要作用。銀屑病患者外周血存在T細(xì)胞免疫表型的不平衡，表現(xiàn)為Th1細(xì)胞的增加和Th2細(xì)胞的相對(duì)減少。其中，IL-4作為Th2的特征性細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)Th2細(xì)胞發(fā)生極化，并抑制Th1細(xì)胞的增殖。IFN-γ作為Th1類細(xì)胞的特征性細(xì)胞因子，則一方面通過(guò)抑制Th2細(xì)胞增殖活化，降低IL-4含量，另一方面對(duì)IL-4的各種生物學(xué)效應(yīng)發(fā)揮拮抗作用。通常認(rèn)為，INF-γ和IL-4的相互作用對(duì)Th1/Th2維持穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要。

研究表明，穴位埋線可以調(diào)節(jié)機(jī)體的多種免疫機(jī)制[11]。近年來(lái)，穴位埋線治療尋常型銀屑病臨床應(yīng)用報(bào)道較多，是一種安全有效的治療方法，其不良反應(yīng)少，臨床緩解期長(zhǎng)，治療銀屑病遠(yuǎn)期效應(yīng)好[12-13]。該方法是在經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下，在相應(yīng)的穴位中植入醫(yī)用羊腸線進(jìn)而達(dá)到臨床治療效果，是一種有特色的針灸療法，其治療銀屑病可能的機(jī)制為機(jī)體吸收羊腸線后可以刺激異體蛋白，對(duì)穴位產(chǎn)生長(zhǎng)久的刺激，讓神經(jīng)—體液的調(diào)節(jié)作用得以發(fā)揮，進(jìn)而起到協(xié)調(diào)臟腑、平衡陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)等效果。由于穴位的雙向調(diào)節(jié)作用，在肺俞、心腧、脾腧、肝腧、膈俞等背腧穴埋線，如果患者的證型為風(fēng)熱血燥、血虛風(fēng)燥、瘀滯肌膚等，那么這一治療方法就能起到清熱祛風(fēng)、養(yǎng)血潤(rùn)燥、活血祛瘀、滋潤(rùn)肌膚的功效。經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)離內(nèi)臟較近的穴位是背俞穴，其和相關(guān)臟腑間有著相對(duì)特異性的聯(lián)系，能夠反應(yīng)出五臟六腑的虛實(shí)盛衰。又因背俞穴的部位和交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)出的節(jié)前纖維距離較近，而相應(yīng)的脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)節(jié)內(nèi)有內(nèi)臟的感覺(jué)神經(jīng)元胞體存在[14]，因此，從背俞穴入手防治銀屑病，可以起到調(diào)節(jié)臟腑功能的效果，讓患者氣血陰陽(yáng)情況得到有效的改善。

銀屑病中醫(yī)稱之為白疕，又名“松皮癬”、“干癬”、“蛇虱”、“疕風(fēng)”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為銀屑病基本病機(jī)“血熱陽(yáng)浮”，病位在血分，中醫(yī)對(duì)本病治療多從血論治，分為血熱證、血燥證、血瘀證，初期多為血熱證，后期可轉(zhuǎn)化為血燥證和血瘀證，其中血瘀證相當(dāng)于穩(wěn)定期。在穩(wěn)定期，患者病情大都頑固難愈，主要由各種病邪侵害人體，積聚腠理而至氣血瘀滯，營(yíng)衛(wèi)失和，經(jīng)絡(luò)阻塞，辨治以涼血解毒、化瘀通絡(luò)為法?！坝衿料y方”是我科治療銀屑病的經(jīng)驗(yàn)方，針對(duì)銀屑病臨床治愈或穩(wěn)定后的鞏固治療。方中用桃仁、紅花、丹參、雞血藤、白花蛇舌草、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、當(dāng)歸、赤芍、甘草組成。其中，桃仁、紅花、丹參活血化瘀；雞血藤補(bǔ)血行血、行經(jīng)通絡(luò)；白花蛇舌草清熱解毒；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；赤芍清熱涼血、祛瘀止痛；甘草調(diào)和藥性。黃芪、白術(shù)、防風(fēng)合為玉屏風(fēng)散，功用益氣扶正祛邪，黃芪得防風(fēng)益氣不留邪，防風(fēng)得黃芪散郁不傷正。大量臨床研究認(rèn)為，玉屏風(fēng)方劑有“扶正祛邪”的功效，有免疫雙向調(diào)節(jié)作用[15]。本方扶正祛邪兼顧，針對(duì)銀屑病復(fù)發(fā)的病因，起到調(diào)節(jié)免疫，從而防止復(fù)發(fā)的效果。

本研究顯示，治療8周后，在療效方面，治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明“線-藥”兩聯(lián)療法治療穩(wěn)定期尋常型銀屑病遠(yuǎn)期療效好，且不良反應(yīng)小，安全持久。治療8周后發(fā)現(xiàn)2組患者血清IFN-γ/IL-4水平減少，且治療組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明，“線-藥”兩聯(lián)療法有利穩(wěn)定期尋常型銀屑病患者Th1/Th2失衡狀態(tài)的糾正，在促進(jìn)Th1向Th2漂移過(guò)程中可發(fā)揮關(guān)鍵療效，這可能是該法療效更為顯著的主要原因。

綜上所述，采用“線-藥”兩聯(lián)療法治療穩(wěn)定期尋常型銀屑病取得良好療效，緩解臨床癥狀的同時(shí)可提高患者生活質(zhì)量，改善IL-4和IFN-γ水平免疫因子的表達(dá)，同時(shí)有安全性強(qiáng)、操作方便、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)勢(shì)。希望通過(guò)本次臨床試驗(yàn)，對(duì)該法的療效提供臨床依據(jù)，并為預(yù)防銀屑病的復(fù)發(fā)提供診療新思路，以期進(jìn)一步推廣運(yùn)用。