張菊影，梁王班，鐘秋嫻

(陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院 廣東陽江529500)

作為外科常見損傷疾病，手外傷患者多合并血管、肌腱等組織不同程度受損，嚴重干擾患者的日常生活[1]。文獻指出，手外傷經(jīng)常規(guī)保守治療無法有效修復(fù)，治療效果往往差強人意，故通常采取皮瓣移植手術(shù)治療[2]。皮瓣移植手術(shù)是現(xiàn)階段廣泛應(yīng)用于軟組織受損的治療手段之一，對多種嚴重復(fù)雜的創(chuàng)傷性組織具有較好的修復(fù)作用，且能縮短患者治療時間，促進患者肢體外形功能在較短時間內(nèi)迅速恢復(fù)[3-4]。皮瓣移植手術(shù)能夠在較短時間內(nèi)治療受損創(chuàng)面，可有效保護血管、肌腱等組織，減輕患者的痛苦，降低截肢風(fēng)險[5]?，F(xiàn)階段，皮瓣移植手術(shù)的成功率雖然顯著提高，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)血運異?，F(xiàn)象，甚至出現(xiàn)手術(shù)失敗的情況，不利于預(yù)后[6]。目前，皮瓣移植手術(shù)治療外科損傷性疾病的相關(guān)研究重點關(guān)注其療效及安全性，而分析可能造成患者術(shù)后血運異常風(fēng)險增加的影響因素相關(guān)研究較少，尤其是關(guān)于手外傷皮瓣移植的報道更少。本研究主要分析手外傷皮瓣移植患者血運異常發(fā)生狀況，并探討手外傷皮瓣移植患者血運異常的相關(guān)影響因素，旨在為制定手外傷患者經(jīng)皮瓣移植手術(shù)治療后干預(yù)方案提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月31日我院接受手外傷皮瓣移植治療的60例患者，男34例、女26例，年齡49～68(58.46±6.42)歲；受傷至皮瓣移植術(shù)時間6～14(10.36±3.12)h。納入標準：①符合《整形外科學(xué)》[7]內(nèi)相關(guān)診斷標準；②患者及其家屬均知曉本研究內(nèi)容且簽署知情同意書。排除標準：①合并重要臟器功能不全患者；②合并惡性腫瘤患者；③合并嚴重傳染性疾病或感染性疾病患者；④合并免疫系統(tǒng)疾病患者；⑤合并精神障礙影響皮瓣移植術(shù)后功能鍛煉依從性的患者；⑥凝血功能異?；颊摺１狙芯拷?jīng)我院倫理委員會批準并同意實施。

1.2 方法

1.2.1 血運情況評估方法 參照《整形外科學(xué)》[7]，自制我院調(diào)查量表(Cronbach′s α系數(shù)為0.86，重測效度為0.88)評估患者皮瓣移植術(shù)后血運情況，評估內(nèi)容包括皮瓣移植部分的顏色(皮瓣顏色微紅或鮮紅表示血運正常，皮瓣顏色灰白或蒼白表示血運異常)、是否發(fā)生腫脹(皮瓣發(fā)生腫脹表示血運異常，反之則為血運正常)等情況。

1.2.2 基線資料收集方法 ①采用我院自制調(diào)查表(Cronbach′s α系數(shù)為0.87，重測效度為0.86)，分別調(diào)查并記錄兩組患者基線資料，包括：年齡(≥60歲、<60歲)，性別(男、女)，受傷至皮瓣移植術(shù)時間(≥10 h、<10 h)，皮瓣移植術(shù)時間(≥60 min、<60 min)，手術(shù)類型(游離皮瓣移植、帶蒂皮瓣移植)，皮瓣血腫(皮瓣處出現(xiàn)隆起或觸之有波動感，經(jīng)穿刺可抽出血液或血性液體)，皮瓣感染(皮瓣處出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹，有膿性分泌物，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高)。②受傷周圍組織是否健康：觀察兩組皮瓣移植周圍組織健康狀況，將周圍組織出現(xiàn)瘢痕、色素痣及腫瘤等情況判定為周圍組織不健康。③動脈供血不足：患者皮瓣移植部位蒼白，皮溫下降，毛細血管充盈反應(yīng)延遲(反應(yīng)時間>2 s)。④靜脈回流不暢：患者皮瓣移植部位呈發(fā)紺狀毛細血管充盈反應(yīng)時間縮短。

2 結(jié)果

2.1 本組患者血運情況 本組患者血運異常29例(48.33%)，血運正常31例(51.67%)。

2.2 單因素分析 初步單因素分析結(jié)果顯示，性別、皮瓣移植術(shù)時間、手術(shù)類型與手外傷皮瓣移植患者血運異常的發(fā)生無關(guān)(P>0.05)；年齡、受傷至皮瓣移植術(shù)時間、皮瓣血腫、皮瓣感染、受傷周圍組織健康情況、動脈供血不足、靜脈回流不暢均可能是手外傷皮瓣移植患者血運異常的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 手外傷皮瓣移植患者血運異常的影響因素單因素分析

2.3 多因素分析 將經(jīng)單因素分析檢驗得到結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異的二分類變量作為自變量并賦值(賦值表見表2)，并將手外傷皮瓣移植患者術(shù)后血運情況作為因變量(1=血運異常，2=血運正常)。經(jīng)多項Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、受傷至皮瓣移植術(shù)時間、皮瓣血腫、皮瓣發(fā)生感染、受傷周圍組織是否健康、動脈供血不足、靜脈回流不暢均是手外傷患者血運異常發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)，其中靜脈回流不暢帶來的影響最為顯著。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 手外傷皮瓣移植患者血運異常的影響因素多因素分析

3 討論

多數(shù)手外傷是由碾壓或撕脫導(dǎo)致，發(fā)病急驟，創(chuàng)面易伴隨嚴重污染，增加感染風(fēng)險，不利于預(yù)后[8-9]。有報道顯示，手外傷治療不及時，可使患者受傷面積進一步擴大，嚴重影響生活質(zhì)量[10]。目前，臨床治療手外傷主要采用皮瓣移植手術(shù)，但患者因受損創(chuàng)面大、疼痛耐受性差，治療難度大，皮瓣移植手術(shù)治療后仍有部分患者出現(xiàn)血運循環(huán)異常，嚴重者甚至移植失敗，增加患者生理與心理雙重壓力，同時還會加重家庭經(jīng)濟負擔(dān)。故探討手外傷患者經(jīng)皮瓣移植手術(shù)治療后發(fā)生血運異常的影響因素，指導(dǎo)早期針對性干預(yù)，對優(yōu)化干預(yù)方案、提高移植效果意義重大。

目前，關(guān)于皮瓣移植患者術(shù)后發(fā)生血運異常已有相關(guān)研究，患者發(fā)生血運異常受多種因素影響已被證實，但研究結(jié)果尚不統(tǒng)一，且單獨針對手外傷皮瓣移植患者的相關(guān)研究較少，仍需要進一步加以明確。單因素與多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡(≥60歲)、受傷至皮瓣移植術(shù)時間(≥10 h)、皮瓣血腫、皮瓣感染、受傷周圍組織不健康、動脈供血不足、靜脈回流不暢均是手外傷患者血運異常發(fā)生的影響因素，以靜脈回流不暢帶來的影響最為顯著。分析原因：①年齡(≥60歲)。老年患者多合并高血壓、高血脂等基礎(chǔ)性疾病，增加血栓形成風(fēng)險，術(shù)后易發(fā)生血運異常[11]。此外，有研究指出，相較于年輕患者，老年患者因術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)較重，進而導(dǎo)致紅細胞、血小板水平顯著升高，血液凝集程度加重，增加血管內(nèi)血栓形成風(fēng)險，影響術(shù)后血運[12]。對此提出建議，針對老年手外傷且需要接受皮瓣移植治療的患者，臨床應(yīng)在患者接受皮瓣移植手術(shù)前完善相關(guān)檢查，尤其凝血系統(tǒng)方面的檢查應(yīng)受到重視，給予針對性干預(yù)措施，改善患者血壓、血脂水平，以降低皮瓣移植手術(shù)后血運異常風(fēng)險。②受傷至皮瓣移植術(shù)時間(≥10 h)。隨著手外傷患者受傷至接受皮瓣移植手術(shù)治療時間延長，進一步加重了血管、神經(jīng)受損程度，增加皮瓣移植手術(shù)難度，不利于預(yù)后[13]。故針對受傷時間較長的手外傷患者，醫(yī)護人員應(yīng)采取優(yōu)先診療的制度，加快相關(guān)檢查的進程，并及時、迅速準備好皮瓣移植手術(shù)所需物品，以縮短受傷時間，減少血運異常發(fā)生，提高治療效果。③皮瓣血腫、皮瓣感染。皮瓣血腫和(或)感染可直接導(dǎo)致移植部位皮瓣壞死，影響血液循環(huán)，增加術(shù)后血運異常風(fēng)險[14]。文獻指出，皮瓣感染和(或)血腫可縮小皮瓣的覆蓋面積，影響移植部位的遠端血液循環(huán)，增加皮瓣發(fā)生潰瘍風(fēng)險，這也是血運異常表現(xiàn)或合并情況之一[15-16]。針對該情況，臨床應(yīng)在患者接受皮瓣移植治療后立刻給予相關(guān)抗感染、對癥支持治療，并及時關(guān)注病情變化，盡可能避免皮瓣感染、血腫發(fā)生，對減少術(shù)后血運異常發(fā)生有一定積極意義。④受傷周圍組織不健康。受傷周圍組織有瘢痕、色素痣及腫瘤等均是組織不健康的表現(xiàn)，可減少該部位組織血液灌注量，減少皮瓣移植部位血液，影響移植部位的血液循環(huán)，繼而增加血運異常風(fēng)險[17]。針對該情況，建議醫(yī)護人員在實際工作中及時準確采取相關(guān)干預(yù)措施，如采用手術(shù)、激光等治療方法，改善受傷周圍組織的健康狀況，必要時可采取其他治療方法，以改善組織不健康情況，繼而改善移植部位血液循環(huán)，減少血運異常。⑤動脈供血不足、靜脈回流不暢。動脈供血不足、靜脈回流不暢可導(dǎo)致手外傷患者受傷部位不同程度缺血、缺氧。相關(guān)研究顯示，受傷部位缺血、缺氧可影響手外傷患者受傷部位血供，增加患者靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險，患者的血液循環(huán)功能受影響明顯，繼而血運異常發(fā)生率升高[18-19]。針對這類動脈供血不足、靜脈回流不暢的手外傷患者，醫(yī)護人員在重視疾病治療的同時還應(yīng)密切關(guān)注動脈供血及靜脈回流變化，制定合理、準確的干預(yù)計劃，如積極治療高血壓、高血脂等基礎(chǔ)性疾病，指導(dǎo)患者戒煙，禁止過度飲酒，并使用抗血小板、抗凝血藥物改善動脈供血與靜脈回流，降低術(shù)后血運異常風(fēng)險，提高皮瓣移植效果。

綜上所述，老年、受傷至皮瓣移植術(shù)時間長、皮瓣血腫、皮瓣感染等均會增加手外傷皮瓣移植患者血運異常發(fā)生風(fēng)險，臨床應(yīng)重視伴有上述影響因素的手外傷皮瓣移植患者的血運異常評估與預(yù)防，盡早給予合理干預(yù)，對改善患者預(yù)后有積極意義。