黃 莉，譚湘美，趙汝運(yùn)，熊志輝，肖 琳

(中山市中醫(yī)院 廣東中山528400)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)已成為一種標(biāo)準(zhǔn)化的外科手術(shù)，可幫助患者消除或減少關(guān)節(jié)病變的痛苦，提高生活質(zhì)量[1]。近年來，隨著我國(guó)人口老齡化程度加重，THA患者逐年增多。為提高手術(shù)成功率，保障患者生命安全，手術(shù)多采用全身麻醉。全麻治療雖可避免手術(shù)過程中患者精神損傷，但易引發(fā)麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)反應(yīng)，麻醉術(shù)后躁動(dòng)是認(rèn)知障礙的表現(xiàn)，通常會(huì)引起患者切口開裂、墜床等意外事件的發(fā)生，影響其術(shù)后恢復(fù)?；陬A(yù)警理念的預(yù)見性干預(yù)策略可根據(jù)患者病情和治療方案，提前預(yù)測(cè)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素并及時(shí)做出干預(yù)，保障治療效果[2]。2019年2月1日～2020年1月31日，我們對(duì)43例THA患者采用術(shù)前預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，觀察其麻醉復(fù)蘇期表現(xiàn)及術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的86例THA全麻患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或磁共振檢查確診，符合《人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》[3]中THA手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；②體質(zhì)指數(shù)(BMI)<25 且首次行THA者；③符合美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有神經(jīng)源性疾病或有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；②合并惡性腫瘤；③精神異常或智力不全；④年齡≤50歲。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途轉(zhuǎn)院或失訪；②自主退出研究。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各43例。實(shí)驗(yàn)組男20例、女23例，年齡(62.71±10.20)歲；BMI(22.04±0.39)；全髖關(guān)節(jié)置換分類：?jiǎn)蝹?cè)置換24例，雙側(cè)置換19例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)25例；病因：股骨頭缺血性壞死9例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎11例，股骨頸骨折15例，其他8例；合并癥：糖尿病7例，高血壓18例，其他4例。對(duì)照組男25例、女18例，年齡(63.04±9.37)歲；BMI(21.79±1.20)；全髖關(guān)節(jié)置換分類：?jiǎn)蝹?cè)置換22例，雙側(cè)置換21例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)27例；病因：股骨頭缺血性壞死13例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10例，股骨頸骨折11例，其他9例；合并癥：糖尿病9例，高血壓14例，其他3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)圍術(shù)期健康教育。①術(shù)前初步評(píng)估患者心理狀況、疾病認(rèn)知度、受教育程度及活動(dòng)能力；②收集患者疾病史、用藥史、手術(shù)史等臨床資料；③術(shù)前與患者建立良好關(guān)系，給予心理支持及飲食、用藥指導(dǎo);④為防止術(shù)后麻醉恢復(fù)期患者出現(xiàn)躁動(dòng)反應(yīng)，可遵醫(yī)囑合理選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，以緩解患者不適。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于預(yù)警理念的預(yù)見性干預(yù)。①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)見性干預(yù)的關(guān)鍵步驟，患者入院后，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情及機(jī)體狀況，評(píng)估其圍術(shù)期潛在風(fēng)險(xiǎn)，并制定針對(duì)性預(yù)防措施。a.THA患者平均年齡較高，其對(duì)疾病的認(rèn)知及心理韌性水平較低，影響其治療配合度及依從性；b.全身麻醉術(shù)后恢復(fù)期患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、亢奮等反應(yīng)，易引發(fā)切口滲血、骨折脫位、墜床等意外事件發(fā)生；c.THA術(shù)后如護(hù)理不當(dāng)，易引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、壓力性損傷、深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥。②預(yù)見性護(hù)理：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，有針對(duì)性地制定躁動(dòng)預(yù)防措施。a.術(shù)前向患者及家屬科普THA成功案例，提高其疾病認(rèn)知度，緩解恐懼心理；b.成立“應(yīng)急預(yù)案”小組，組內(nèi)成員需熟識(shí)科室《復(fù)蘇患者躁動(dòng)預(yù)防管理辦法》，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的意外事件及不良反應(yīng)能作出有效應(yīng)對(duì)；c.術(shù)后將患者轉(zhuǎn)移至麻醉恢復(fù)室時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)動(dòng)作輕柔，減少搬運(yùn)過程中給患者帶來二次刺激；d.患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等生命體征，及時(shí)清理患者口腔及咽部分泌物，保持呼吸道通暢，給予導(dǎo)管或面罩吸氧，防止SpO2過低；e.注意患者的舒適度護(hù)理，防止患者著涼，引發(fā)術(shù)后寒戰(zhàn)；f.麻醉恢復(fù)期間患者雖未完全蘇醒，但具備基本意識(shí)，可聽懂護(hù)理人員的問話，此時(shí)告知患者手術(shù)已順利結(jié)束，若出現(xiàn)輕度不適癥狀，為正常麻醉恢復(fù)期反應(yīng)，無需恐慌；g.一旦發(fā)現(xiàn)患者有呼吸道梗阻、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)，應(yīng)急預(yù)案小組應(yīng)及時(shí)采取治療措施。③提高護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)：注重對(duì)科室護(hù)理人員日常專業(yè)技能及職業(yè)修養(yǎng)的提升?？刹捎谩氨驹轮恰痹u(píng)選的激勵(lì)措施，邀請(qǐng)表現(xiàn)突出的護(hù)理人員進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，督促科室其他同事共同學(xué)習(xí)。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①患者躁動(dòng)程度：術(shù)后麻醉恢復(fù)期采用Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分表[5]評(píng)估患者的躁動(dòng)情況。根據(jù)患者表現(xiàn)分為7個(gè)等級(jí)：患者對(duì)刺激反應(yīng)較小，不能交流或服從指令，記1分；患者可以本能移動(dòng)，身體刺激可喚醒，記2分；難以喚醒，嗜睡，能簡(jiǎn)單服從命令，記3分；易喚醒，服從指令，平靜，記4分；出現(xiàn)焦慮、嘗試坐起等適度躁動(dòng)現(xiàn)象，聽從口頭指令，記5分；難以平靜，需要外力束縛，記6分；試圖拔除導(dǎo)管，翻越床欄，掙扎明顯，記7分。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1～4分診斷為無躁動(dòng)，5～7分診斷為復(fù)蘇期躁動(dòng)。②患者術(shù)后恢復(fù)狀況：術(shù)后1個(gè)月，采用術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)估量表(PQRS)[6]評(píng)估患者的恢復(fù)情況。該量表從生理功能、傷害性反應(yīng)、情感變化、活動(dòng)能力、認(rèn)知功能5個(gè)維度對(duì)患者恢復(fù)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分。各指標(biāo)評(píng)分結(jié)果低于基礎(chǔ)值則定義為未恢復(fù)，見表1。

表1 術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)估表

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生情況、躁動(dòng)程度，并記錄躁動(dòng)不良反應(yīng)；②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后麻醉恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(包括MAP、HR、SpO2)變化；③比較兩組術(shù)后1個(gè)月的恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組躁動(dòng)情況比較 見表2。

表2 兩組躁動(dòng)情況比較

2.2 兩組躁動(dòng)不良反應(yīng)情況比較 見表3。

表3 兩組躁動(dòng)不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后麻醉恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后麻醉恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組術(shù)后1個(gè)月PQRS情況比較 術(shù)后1個(gè)月，對(duì)照組失訪1例，剩余42例；實(shí)驗(yàn)組剩余有效病例43例。見表5。

表5 兩組術(shù)后1個(gè)月PQRS情況比較[例(%)]

3 討論

隨著全麻藥物作用效果的消退，患者對(duì)疼痛、暈眩等術(shù)后反應(yīng)的感知愈發(fā)強(qiáng)烈，極易引發(fā)躁動(dòng)反應(yīng)。有研究表明，蘇醒期躁動(dòng)與患者內(nèi)環(huán)境紊亂、麻醉用藥殘留及多種外界因素刺激相關(guān)，可引發(fā)患者血壓升高、意識(shí)模糊、譫妄等癥狀[7]。由于THA患者平均年齡較高，術(shù)后躁動(dòng)引發(fā)交感神經(jīng)興奮，可增加機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，引發(fā)心腦血管疾病，嚴(yán)重時(shí)危及生命[8]。預(yù)見性干預(yù)以防大于治的理念為指導(dǎo)，于術(shù)前對(duì)患者潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并給予針對(duì)性干預(yù)，以確保治療的安全有效[9]。

術(shù)后躁動(dòng)是常見的急性精神障礙之一，其發(fā)生率約為麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥的40%～60%[10]。本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率及躁動(dòng)程度均低于對(duì)照組(P<0.05)，原因可能為預(yù)見性干預(yù)在術(shù)前給予患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和針對(duì)性干預(yù)，可有效預(yù)防其發(fā)生躁動(dòng)。此外，患者對(duì)麻醉的認(rèn)知水平是影響其術(shù)后躁動(dòng)程度的關(guān)鍵因素[11]。本研究通過術(shù)前麻醉知識(shí)科普及發(fā)放《復(fù)蘇患者躁動(dòng)預(yù)防管理辦法》手冊(cè)的方法，加強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后躁動(dòng)的認(rèn)識(shí)度，有助于其合理控制術(shù)后不良情緒及行為。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者M(jìn)AP、HR指數(shù)高于術(shù)前(P<0.05)，而SpO2指標(biāo)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，原因可能與術(shù)中給予患者有效吸氧護(hù)理相關(guān)。實(shí)踐證明，麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)常使患者出現(xiàn)譫妄、亢奮、拒絕治療等情況，引發(fā)患者意外拔管、傷口出血、墜床等不良事件發(fā)生。本研究給予實(shí)驗(yàn)組患者預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，其躁動(dòng)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，原因可能為預(yù)見性干預(yù)可在提高患者疾病認(rèn)知度的基礎(chǔ)上，降低患者躁動(dòng)程度，從而避免不良事件發(fā)生。此外，術(shù)前向患者展示成功案例，可使患者意識(shí)到良好的治療配合對(duì)術(shù)后康復(fù)的重要意義，提高其遵醫(yī)行為，減少躁動(dòng)不良反應(yīng)[12]。本研究對(duì)兩組術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行回訪，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1個(gè)月傷害性反應(yīng)、情感變化及活動(dòng)能力恢復(fù)效果均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，原因可能與預(yù)見性護(hù)理干預(yù)注重對(duì)患者的心理及舒適度相關(guān)[13]。麻醉恢復(fù)室內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員注重與患者的溝通，告知其已進(jìn)入麻醉恢復(fù)階段，可使患者做好應(yīng)對(duì)術(shù)后躁動(dòng)的心理準(zhǔn)備，并積極配合醫(yī)護(hù)人員工作。同時(shí)，室內(nèi)保暖、面罩給氧等措施均可有效預(yù)防患者寒戰(zhàn)、低血氧癥等麻醉并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。此外，預(yù)見性干預(yù)可降低患者麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率及躁動(dòng)不良反應(yīng)，避免對(duì)其造成術(shù)后二次傷害[14]。

綜上所述，基于預(yù)警理念的預(yù)見性干預(yù)有利于降低THA全麻患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率、躁動(dòng)不良反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。而本研究中預(yù)見性護(hù)理對(duì)維持THA患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性無顯著影響，有待于進(jìn)一步探究鎮(zhèn)痛藥物的作用效果。