李小霞，張瑩瑩，吳朝露

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院 河南鄭州450042)

股骨頸骨折作為臨床較常見的下肢骨折之一，多發(fā)于老年人群，已成為影響當(dāng)今老年人的重要健康問題之一[1-2]。其中，股骨頭缺血壞死和骨折不愈合也是影響老年股骨頸骨折患者臨床治療的兩大難題，目前有關(guān)該病的治療仍存在諸多問題[3]。2016年5月1日～2018年5月31日，我們對41例老年股骨頸骨折患者采用遞進(jìn)式護(hù)理目標(biāo)，探討其對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練效果的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的82例老年股骨頸骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)患髖正側(cè)位X線片檢查，符合股骨頸骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；有明確外傷史；經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；患者及家屬均知情同意且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨質(zhì)疏松癥、血管或神經(jīng)損傷；伴有嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙；合并傳染性疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、精神障礙類疾??；身體機(jī)能較差，不能耐受手術(shù)；伴有認(rèn)知功能障礙、視力障礙、聽力障礙；臨床治療依從性差；病理性骨折或陳舊性骨折。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和實驗組各41例。對照組男20例、女21例，年齡(69.08±5.17)歲；受傷至手術(shù)時間(47.69±10.04)h；受傷原因：砸傷2例，交通事故傷10例，高處墜落傷15例，摔傷14例；受傷部位：左側(cè)22例，右側(cè)19例；骨折類型：經(jīng)頸型11例，頭頸型13例，基低型9例，頭下型8例。實驗組男25例、女16例，年齡(67.98±4.28)歲；受傷至手術(shù)時間(50.88±13.63)h；受傷原因：砸傷4例，交通事故傷7例，高處墜落傷9例，摔傷21例；骨折類型：經(jīng)頸型15例，頭頸型7例，基低型7例，頭下型12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下根據(jù)具體病情采取相應(yīng)手術(shù)方式治療，術(shù)后兩組患者均行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。實驗組在此基礎(chǔ)上采用遞進(jìn)式護(hù)理目標(biāo)管理，具體措施如下。

1.2.1 護(hù)理前評估 采用早期運(yùn)動康復(fù)安全性評價量表，綜合評價患者骨折情況、術(shù)式、軟組織損傷情況等，依據(jù)患者評分結(jié)果分為3類。第1類為量表評分71～100分，在患者可耐受情況下進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌和踝關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練，病情允許的情況下行直腿抬高訓(xùn)練以防止肌肉萎縮，疼痛較重者可待疼痛減輕后，進(jìn)行個體化訓(xùn)練；第2類為量表評分41～70分，在康復(fù)訓(xùn)練過程中需注意骨折穩(wěn)定、骨折固定及組織損傷情況；第3類為量表評分≤40分，此類患者軟組織損傷較重，骨折固定、可靠性較差，不便于早期康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 遞進(jìn)式護(hù)理目標(biāo)管理 根據(jù)患者康復(fù)訓(xùn)練量表評分結(jié)果將訓(xùn)練總目標(biāo)劃分為可逐步提升且易于實現(xiàn)的若干個小目標(biāo)，由責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)患者按遞進(jìn)式護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行鍛煉，起初由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行個體化指導(dǎo)，待患者熟悉并掌握康復(fù)訓(xùn)練的要領(lǐng)后，由患者進(jìn)行自我訓(xùn)練。在患者完成某一具體目標(biāo)訓(xùn)練后，護(hù)理人員可及時予以充分肯定和鼓勵，提高患者參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性和依從性。第1類患者可充分進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，注意訓(xùn)練過程中循序漸進(jìn)、量力而行，活動范圍由小到大，活動強(qiáng)度由輕到重。可先進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，隨后進(jìn)行側(cè)抬腿訓(xùn)練。術(shù)后3～4 d進(jìn)行多角度訓(xùn)練，逐步增加角度，每個方向2～3次，每次30～40 min。在膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)120°時，可停止下肢關(guān)節(jié)訓(xùn)練器的訓(xùn)練。術(shù)后5周時，依據(jù)不同患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度，適當(dāng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的伸展訓(xùn)練。術(shù)后8周時，患者復(fù)查X線片，依據(jù)影像結(jié)果明確是否行負(fù)重訓(xùn)練。對術(shù)后骨折愈合較好的患者，可在術(shù)后8周時行負(fù)重訓(xùn)練；骨折愈合不良的患者負(fù)重訓(xùn)練可延遲幾周進(jìn)行。第2類患者可在術(shù)后1周行直腿抬高訓(xùn)練，隨后的訓(xùn)練步驟可參照第1類患者，直至可進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練為止。第3類患者可在術(shù)后2～4周鼓勵其適當(dāng)進(jìn)行等張訓(xùn)練，慎重考慮行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，隨后進(jìn)行第2類患者的訓(xùn)練，接著進(jìn)行第1類患者的訓(xùn)練，直至完成訓(xùn)練目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 護(hù)理干預(yù)前后采用簡化版自我效能量表對患者自我效能進(jìn)行評估，包括自我效能和結(jié)果期望2個維度[4]。采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)對患者生活能力進(jìn)行評估[5]。應(yīng)用Harris評分法[6]對兩組患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我效能感評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我效能感評分比較(分，

2.2 兩組手術(shù)前后Harris、MBI評分比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后Harris、MBI評分比較(分，

2.3 兩組住院時間和髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率情況比較 見表3。

表3 兩組住院時間和髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率情況比較

3 討論

隨著我國人口老齡化程度不斷加深，股骨頸骨折在老年人群中的發(fā)病率也不斷升高，其原因可能為老年患者激素調(diào)節(jié)能力和物質(zhì)吸收及營養(yǎng)代謝能力減弱，且大多數(shù)老年患者存在骨質(zhì)疏松，平衡能力的下降使其在外力作用下容易出現(xiàn)股骨頸骨折[7-8]。手術(shù)治療雖為目前臨床上治療老年股骨頸骨折患者的首選方案，但仍有研究表明，大部分患者在術(shù)后半年難以完全康復(fù)[9-10]。此類患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是減少并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要途徑。但由于股骨頸骨折患者大多年齡較大且生理機(jī)能出現(xiàn)退行性改變，其骨折發(fā)生后不僅自理能力較差，還常伴隨心理變化，導(dǎo)致其在術(shù)后功能康復(fù)過程中產(chǎn)生較強(qiáng)的依賴性，從而出現(xiàn)自主運(yùn)動差及恢復(fù)緩慢的情況[11]，導(dǎo)致患者骨骼和肌肉出現(xiàn)失用性改變，增加并發(fā)癥發(fā)生率，對其自身的手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)造成不良影響[12]。

遞進(jìn)式護(hù)理目標(biāo)在傳統(tǒng)護(hù)理模式基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)并優(yōu)化，主要是在不同患者康復(fù)訓(xùn)練的實際情況下，將患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的目標(biāo)劃分為可逐步完成的若干個小目標(biāo)，在完成小目標(biāo)的同時逐漸樹立治療信心，由護(hù)理人員科學(xué)指導(dǎo)不同患者循序漸進(jìn)地完成各項康復(fù)訓(xùn)練，過程中不斷鼓勵患者調(diào)整心態(tài)，堅持主動完成，具有較高的自我效能感，對患者術(shù)后康復(fù)具有重要促進(jìn)意義[13]。有研究報道，在老年骨折患者術(shù)后康復(fù)過程中進(jìn)行遞進(jìn)式護(hù)理目標(biāo)管理，能夠較好地提升其治療積極性、依從性和參與度，從而取得較好的康復(fù)訓(xùn)練效果[14]。本研究中，干預(yù)后實驗組自我效能期望評分、結(jié)果期望評分及總分均高于對照組(P<0.05)。提示對老年股骨頸骨折患者行遞進(jìn)式護(hù)理目標(biāo)管理能夠有效增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)過程中的自我效能感。術(shù)后8、12周實驗組Harris評分和MBI評分均高于對照組(P<0.05)，且住院天數(shù)短于對照組(P<0.05)；髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。提示在老年股骨頸骨折患者術(shù)后康復(fù)過程中實行遞進(jìn)式護(hù)理目標(biāo)管理，可有效增加患者對康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)同感，在提高訓(xùn)練效果方面起到了較好的促進(jìn)作用。此外，患者在接受科學(xué)、系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理中，通過被動按摩、擠壓和主動肌肉屈伸運(yùn)動，促進(jìn)自身血液循環(huán)和炎性物質(zhì)的吸收，在維持自身水電解質(zhì)平衡的同時增加其關(guān)節(jié)的活動，促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)，提高了關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果。

綜上所述，對老年股骨頸骨折患者術(shù)后進(jìn)行遞進(jìn)式護(hù)理目標(biāo)管理，可有效提升康復(fù)訓(xùn)練的自我效能，改善訓(xùn)練效果，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。