劉 艷，張 玉，魏薔薇

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院東院 江蘇徐州221000)

隨著我國經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，工業(yè)越來越發(fā)達(dá)、交通越來越便利，意外事件發(fā)生率不斷增加。腦外傷是常見的意外事件，由于意外事件進(jìn)展快、致死率高、致殘率高，對(duì)患者及家庭造成嚴(yán)重打擊[1]。近年來，雖然醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，腦外傷術(shù)后致殘率、致死率明顯下降，但腦外傷術(shù)后若不能進(jìn)行全面護(hù)理，術(shù)后后遺癥會(huì)給患者生活質(zhì)量產(chǎn)生長期影響[2]。預(yù)見性護(hù)理是對(duì)整個(gè)治療方式進(jìn)行整體把握，根據(jù)患者疾病進(jìn)展總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并實(shí)施預(yù)判和前瞻護(hù)理，此護(hù)理模式在多種疾病護(hù)理工作中均有應(yīng)用，且取得較好效果。腦外傷術(shù)后可能存在不同程度的功能障礙，降低患者生活質(zhì)量。康復(fù)訓(xùn)練是在患者機(jī)體受到損傷后通過科學(xué)、適當(dāng)訓(xùn)練幫助患者快速恢復(fù)功能[3]。因此，本研究將預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦外傷患者中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月1日～2019年12月31日在我院行手術(shù)治療的腦外傷患者90例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過影像學(xué)檢查(X線片、CT)確診；②在我院進(jìn)行手術(shù)治療；③存在不同程度的意識(shí)障礙或運(yùn)動(dòng)障礙；④患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他嚴(yán)重腦部疾??；②有精神疾病史；③存在嚴(yán)重的器官功能衰竭。其中男55例、女35例，年齡25～65(45.11±8.48)歲；腦挫裂傷41例，顱骨骨折23例，顱內(nèi)血腫17例，硬膜外血腫9例；致傷原因：交通事故41例，暴力外傷22例，高空墜落18例，工傷9例。根據(jù)住院號(hào)奇偶法將患者分為觀察組和對(duì)照組各45例。觀察組男27例、女18例，年齡25～65(45.11±8.48)歲；腦挫裂傷20例，顱骨骨折12例，顱內(nèi)血腫8例，硬膜外血腫5例；致傷原因：交通事故21例，暴力外傷10例，高空墜落9例，工傷5例。對(duì)照組男28例、女17例，年齡25～65(45.11±8.48)歲；腦挫裂傷21例，顱骨骨折11例，顱內(nèi)血腫9例，硬膜外血腫4例；致傷原因：交通事故20例，暴力外傷12例，高空墜落9例，工傷4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理模式。包括生命體征監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥護(hù)理等。

1.2.2 觀察組 采用預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練。①成立腦外傷護(hù)理小組：由1名高年資主治醫(yī)生、1名高年資主管護(hù)師、5名護(hù)士組成。小組成員共同討論護(hù)理方案，經(jīng)過頭腦風(fēng)暴設(shè)想，投票選擇預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練方式。②預(yù)見性護(hù)理：a.心理護(hù)理。神經(jīng)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大；因此，護(hù)理人員應(yīng)注意安撫家屬情緒，告知家屬手術(shù)方式、必要性、效果等，為治療爭取時(shí)間。b.飲食護(hù)理。腦外科術(shù)后患者多處于昏迷狀態(tài)或無法自主吞咽；因此，飲食多采用鼻飼方法，鼻飼前患者取右側(cè)臥位，床頭抬高30°，在鼻飼前后使用20 ml溫水沖洗鼻飼管，防止堵管。營養(yǎng)液以高能量30～35 kcal/(kg·d)、高蛋白1.5～2.0 g/(kg·d)、適量纖維素為主，同時(shí)注意滴速，避免營養(yǎng)液反流。c.并發(fā)癥護(hù)理?；颊咝栝L期臥床休息；因此，需要預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。協(xié)助患者定時(shí)翻身，防止壓力性損傷，必要時(shí)在患者骨性突出部位采用泡沫敷貼覆蓋；協(xié)助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成；給予患者口腔清潔；通過叩背、霧化等方式促進(jìn)痰液排出，保持患者呼吸通暢，防止肺部感染的發(fā)生。③康復(fù)訓(xùn)練：a.被動(dòng)康復(fù)。患者處于昏迷期，以被動(dòng)康復(fù)為主，由護(hù)士或家屬給予患者關(guān)節(jié)、肌肉的被動(dòng)活動(dòng)，避免外傷部位，包括肩關(guān)節(jié)前屈、外伸，后肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)伸展、屈曲，腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸，掌指外伸、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸展、屈曲，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻，2次/d，每次10 min。b.主動(dòng)康復(fù)。患者清醒后仍需臥床靜養(yǎng)，根據(jù)患者身體狀況協(xié)助其早期開展床上主動(dòng)康復(fù)，從簡單手指關(guān)節(jié)活動(dòng)過渡到肘、肩、膝、髖關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，2次/d，每次10 min。待患者身體逐步恢復(fù)后，增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，如坐起、翻身、下地活動(dòng)等。c.語言康復(fù)。囑家屬多與患者交流，引導(dǎo)患者發(fā)聲，促進(jìn)其語言功能恢復(fù)。d.認(rèn)知功能康復(fù)。通過講故事、看影像資料后讓患者復(fù)述等方式，促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量、神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能、并發(fā)癥發(fā)生情況。①營養(yǎng)狀況：根據(jù)我國體質(zhì)指數(shù)(BMI)評(píng)價(jià)患者營養(yǎng)狀況[4]。其中18.5～23.9為正常，17.0～18.4為輕度消瘦，16.0～16.9為中度消瘦，<16.0為重度消瘦，消瘦率(%)=(輕度消瘦例數(shù)+中度消瘦例數(shù)+重度消瘦例數(shù))/總例數(shù)×100%。②生活質(zhì)量：采用美國學(xué)者設(shè)計(jì)和制定的Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量[5]，共10個(gè)條目(包括穿衣、修飾、進(jìn)食、如廁、大便、小便等)，共100分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。③神經(jīng)功能：采用NIHSS量表評(píng)估患者神經(jīng)功能情況[6]，此量表是有美國國立衛(wèi)生研究院編制，總分42分，分值越高表明神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。④運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能情況[7](上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分66分、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分34分)，共100分，分值越高表明運(yùn)動(dòng)功能越好。⑤并發(fā)癥：觀察干預(yù)期間患者感染、腹瀉、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后營養(yǎng)狀況比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)后營養(yǎng)狀況比較(例)

2.2 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量、神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量、神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

腦外傷是較為嚴(yán)重的意外事件，相關(guān)研究表明，腦外傷后病死率高達(dá)40.0%，雖然手術(shù)能夠控制病情進(jìn)展，在一定程度上降低患者病死率，但是對(duì)于患者神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能的改善作用受限，同時(shí)術(shù)后患者長期臥床靜養(yǎng)，又增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。因此，在腦外傷術(shù)后進(jìn)行有效護(hù)理意義重大。傳統(tǒng)護(hù)理模式僅關(guān)注患者當(dāng)前狀態(tài)，但是未前瞻性考慮患者疾病進(jìn)展的預(yù)見性護(hù)理，無法很好預(yù)防并發(fā)癥及改善患者神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能。預(yù)見性護(hù)理是通過總結(jié)過往經(jīng)驗(yàn)，前瞻性預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展過程中可能出現(xiàn)的情況，提前干預(yù)，以獲得良好預(yù)后。腦外傷術(shù)后神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，不僅取決于手術(shù)效果，還取決于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練效果。因此，本研究將預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦外傷患者中，且取得滿意效果。

BMI常用于衡量人群營養(yǎng)狀態(tài)，BMI正常為18.5～23.9。腦外科手術(shù)屬于重大手術(shù)，患者術(shù)后往往存在高消耗狀態(tài)，若長期不能補(bǔ)充充足營養(yǎng)，消瘦率會(huì)增加。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后消瘦率低于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因：患者攝入的能量參照30～35 kcal/(kg·d)，考慮腦外科術(shù)后患者高消耗狀態(tài)，而傳統(tǒng)護(hù)理僅對(duì)于患者采用流質(zhì)喂養(yǎng)，并未規(guī)定攝入食物能量，因此增加消瘦率。生活質(zhì)量、神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能常用于評(píng)價(jià)腦外傷術(shù)后康復(fù)效果的主要指標(biāo)。相關(guān)研究顯示，神經(jīng)具有一定的重塑性和再生性，當(dāng)機(jī)體神經(jīng)受到損傷后，可對(duì)患者進(jìn)行長期的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知的刺激，可幫助患者神經(jīng)信號(hào)的傳導(dǎo)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量、神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因：①患者恢復(fù)需要充足的營養(yǎng)物質(zhì)，觀察組充足的能量和蛋白質(zhì)供應(yīng)為神經(jīng)功能的恢復(fù)提供了基礎(chǔ)條件。②觀察組及早對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)康復(fù)、主動(dòng)康復(fù)、語言康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)，有利于患者術(shù)后損傷神經(jīng)修復(fù)及神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)。高彩萍等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)51例腦外傷患者進(jìn)行加強(qiáng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)后，觀察組簡易智能狀態(tài)檢查量表、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表和Barthel指數(shù)量表評(píng)分均高于對(duì)照組。腦外傷后由于損傷較為嚴(yán)重，術(shù)后需要長時(shí)間臥床靜養(yǎng)，易發(fā)生并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后，干預(yù)期間患者并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因：①患者長時(shí)間臥床將增加下肢深靜脈血栓形成、壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，觀察組給予患者主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。②保持患者口腔清潔，同時(shí)給予叩背、霧化等操作，以保持呼吸通暢，防止肺部感染的發(fā)生。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可改善腦外傷營養(yǎng)狀況，提高患者生活質(zhì)量，改善患者運(yùn)動(dòng)功能，減少神經(jīng)功能損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。