楊少麗，許婷婷，李東成，劉子罡

(深圳市寶安區(qū)寶安婦幼保健院 廣東深圳518000)

先天性心臟病簡稱先心病，是胎兒時期心臟及大血管發(fā)育異常或障礙所導致的先天畸形，是出生缺陷中最常見的類型之一，也是導致嬰幼兒死亡的重要原因之一[1-2]。有研究表明，先心病患兒盡早接受手術治療，其術后恢復及生長發(fā)育狀況可更早趕上同齡兒童，但年齡越小，患兒術后營養(yǎng)支持的要求也越高[3-4]。術后良好的營養(yǎng)支持可為機體提供葡萄糖、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、脂肪、微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)，確保體內(nèi)各系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，有效改善患兒預后[5]。本研究將早期腸內(nèi)營養(yǎng)介入應用于先心病患兒術后護理中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月1日～2019年10月31日在我院行手術治療的先心病患兒100例為研究對象。納入標準：①年齡2～6歲；②符合《兒童常見先天性心臟病介入治療專家共識》[6]中先心病的診斷標準，并經(jīng)B超確診；③疾病類型為室間隔缺損、房間隔缺損、合并兩種缺損；④首次住院且需要手術者，手術方式為全麻體外循環(huán)下心內(nèi)畸形矯治手術；⑤患兒監(jiān)護人知情并同意本研究。排除標準：①合并肝、腎等臟器功能障礙者；②合并內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、消化疾病者；③合并嚴重肺動脈高壓、嚴重發(fā)紺及復雜性心律失常者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。根據(jù)術后營養(yǎng)支持方式不同分為研究組57例和對照組43例。研究組男30例、女27例，年齡2～6(3.09±0.52)歲；疾病類型：室間隔缺損25例，房間隔缺損16例，動脈導管未閉例7例，法洛四聯(lián)癥例5例，三尖瓣返流4例。對照組男24例、女19例，年齡2～6(3.15±0.64)歲；疾病類型：室間隔缺損20例，房間隔缺損14例，動脈導管未閉例5例，法洛四聯(lián)癥例2例，三尖瓣返流2例。兩組性別、年齡、疾病類型等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 研究組 術后采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)介入?；純喝榍逍押? h內(nèi)經(jīng)鼻飼管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，先按照1～1.5 ml/(kg·h)的標準給予稀釋配方奶，每3 h間斷泵入1次；若患兒喂養(yǎng)耐受，恢復狀況良好，則改為標準配方奶，配方奶量每12 h增加1次，增加量為1 ml/(kg·h)，直到奶量為6 ml/(kg·h)。營養(yǎng)介入過程，嚴密監(jiān)測患兒生命體征。為保證臨床安全，在護理過程中，注意事項如下：①采用“工”字固定法固定鼻導管，防止鼻導管松動，影響喂養(yǎng)；②采用輸液增溫器，控制喂養(yǎng)液溫度37～39 ℃，滴速<120 ml/L，喂養(yǎng)過程中床頭抬高30°～45°；③當胃潴留>5 ml/kg或每小時滴注量2倍時，遵醫(yī)囑適當給予鎮(zhèn)定；④若患兒每日大便次數(shù)超過6次、術后腹圍增加超過20%或出現(xiàn)消化道出血癥狀，減少喂養(yǎng)，癥狀緩解后再逐步增加喂養(yǎng)量。

1.2.2 對照組 術后采用全腸外營養(yǎng)介入。根據(jù)患兒腸功能恢復情況決定營養(yǎng)介入時間，通常為術后第2天(30 h后)，采取經(jīng)口喂養(yǎng)給予患兒配方奶，每日給予的配方奶量等同于研究組。在喂養(yǎng)過程中，根據(jù)患兒實際情況，采用周圍靜脈營養(yǎng)和外周血管營養(yǎng)輸注方式補充葡萄糖或應用胰島素控制血糖。

1.3 觀察指標 比較兩組術后營養(yǎng)狀況、胃腸功能、并發(fā)癥發(fā)生及恢復情況。①營養(yǎng)狀況：術前和術后7 d檢測患兒人血白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、血紅蛋白(Hb)水平。ALB、PA采用雙縮脲比色法測定，TF采用化學發(fā)光法測定，Hb采用五分類血細胞分析儀測定。②胃腸功能：術前和術后7 d檢測胃黏膜pH值和胃動素、胃泌素水平。胃黏膜pH值測定采用血氣分析儀檢測胃液PCO2，同時抽動脈血進行血氣分析計算胃黏膜pH值，胃動素、胃泌素水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定。③并發(fā)癥發(fā)生情況：包括肺部感染，胃腸道反應(腹瀉、腹脹、惡性、嘔吐)，消化道應激性潰瘍，電解質(zhì)紊亂。④恢復時間：包括機械通氣時間和術后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術前后營養(yǎng)狀況比較 見表1。

表1 兩組手術前后營養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組胃腸功能比較 見表2。

表2 兩組胃腸功能比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組胃腸道反應3例、消化道應激性潰瘍1例、電解質(zhì)紊亂2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%；對照組肺部感染1例、胃腸道反應5例、消化道應激性潰瘍4例、電解質(zhì)紊亂3例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.23%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.185，P=0.013)。

2.4 兩組恢復時間比較 見表3。

表3 兩組恢復時間比較

3 討論

先心病是一類嚴重危害兒童生命健康的常見疾病，大部分患兒需進行手術治療，此類治療術中需在心臟停搏的情況下進行，在此過程中由于血流灌注改變、缺血再灌注損傷等會對機體產(chǎn)生較大創(chuàng)傷[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持是影響先心病患兒術后效果和康復的關鍵，能為機體各組織提供較好血氧供應和各種營養(yǎng)物質(zhì)，促進機體新陳代謝、胃腸功能恢復和免疫功能改善[9]?；純盒g中胃腸道功能受缺血再灌注損傷，但仍具備部分功能，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)介入，在一定水平上維持機體對碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)的生理需求量，從而有效保護胃腸道黏膜，促進胃腸動力恢復，加快患兒臨床康復。張秀萍等[10]研究發(fā)現(xiàn)，先天性室間隔缺損患兒術后給予早期腸內(nèi)支持可明顯改善患兒糖代謝紊亂，促進胃黏膜應激損傷修復，改善患兒預后。傅唯佳等[11]研究發(fā)現(xiàn)，先天性心臟病患兒術后盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)腸道耐受情況，逐步增加喂養(yǎng)量，可有效改善患兒胃腸道功能，促進患兒恢復。

ALB是由肝臟合成的非糖化單鏈結(jié)構分子，可維持膠體滲透壓，還是許多內(nèi)源性和外源性物質(zhì)的載體，是一種反應機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)的評價指標。PA是由肝臟合成的糖蛋白，當機體營養(yǎng)不足時，PA水平會快速下降，相對于其他種類蛋白，其靈敏度更高。TF是血漿中主要的含鐵蛋白質(zhì)，當機體營養(yǎng)不良或患有慢性肝病時，其含量會有所降低，可以較早反映患者營養(yǎng)狀態(tài)。Hb是紅細胞內(nèi)運輸氧的特殊蛋白質(zhì)，是直接反應患者是否貧血的指標[12]。本研究中，研究組術后ALB、PA、TF、Hb水平均高于對照組(P<0.05)，表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效改善患兒營養(yǎng)狀態(tài)。胃動素和胃泌素都是調(diào)節(jié)胃腸運動和消化腺分泌的激素，具有加快胃腸道對水、電解質(zhì)的運輸，促進胃腸運動的作用[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組術后胃動素、胃泌素水平高于對照組(P<0.01)，表明先心病患兒術后胃腸功能恢復狀況良好。腸內(nèi)營養(yǎng)介入有助于腸黏膜屏障保持完整，可阻止內(nèi)毒素和細菌移行入血，減輕炎癥反應，從而降低了肺部感染和應激性潰瘍發(fā)生率[14]。同時，腸內(nèi)營養(yǎng)介入保留了胃研磨能力和胃動力，刺激膽汁和胰液分泌，促進胃腸道功能恢復，并維持了電解質(zhì)平衡[15]。因此，早期腸內(nèi)營養(yǎng)介入可有效降低肺部感染、胃腸道反應、消化道應激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生率，加快術后恢復，縮短術后住院時間。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.01)。

綜上所述，術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)介入及護理可改善先心病患兒營養(yǎng)狀況和胃腸功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短恢復時間，值得臨床推廣。