王奕敏，周志歡，何鳳英，黃玲玲

(中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 廣東廣州510060)

原發(fā)性肝癌是發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。經(jīng)肝動(dòng)脈灌注治療(TAI)是常用的介入治療方法之一，經(jīng)肝動(dòng)脈將化療藥物進(jìn)行灌注，提高了肝組織中化療藥物濃度，不僅能保障抗腫瘤效果，還能減少抗腫瘤藥物引起的全身不良反應(yīng)[1-2]。肝癌患者TAI術(shù)后需保持患側(cè)肢體制動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)體位會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部出血、腰背酸痛、排尿困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)肝癌介入治療術(shù)后患者進(jìn)行體位管理能夠緩解疼痛，提高患者舒適度[3]。有研究報(bào)道，踝泵運(yùn)動(dòng)通過(guò)主動(dòng)活動(dòng)，使肌肉擠壓回血，可改善局部組織代謝，促進(jìn)長(zhǎng)時(shí)間臥床患者的下肢血液循環(huán)，防止下肢功能障礙[4]。本研究探討臥床體位管理聯(lián)合踝泵運(yùn)動(dòng)在原發(fā)性肝癌患者TAI術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果，為原發(fā)性肝癌患者TAI術(shù)后護(hù)理提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月1日～2020年9月30日收治的962例原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)病理學(xué)確診；③接受TAI治療；④患者簽署知情同意書(shū)；⑤意識(shí)清晰，能配合完成量表調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較差者；②合并轉(zhuǎn)移性肝癌、其他部位惡性腫瘤及自身免疫性疾病者；③精神、認(rèn)知功能障礙者；④存在心、肺、腎等多器官功能?chē)?yán)重?fù)p傷者；⑤臨床資料不完整者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各481例。觀察組男463例、女18例，年齡18～81(54.64±12.13)歲；分期：Ⅱ期336例，Ⅲ期145例；類(lèi)型：巨塊型246例，多結(jié)節(jié)型167例，彌漫型68例。對(duì)照組男459例、女22例，年齡16～83(53.12±12.54)歲；分期：Ⅱ期330例，Ⅲ期151例；類(lèi)型：巨塊型240例，多結(jié)節(jié)型164例，彌漫型77例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施?；颊咝g(shù)后取平臥位，嚴(yán)密觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知主管醫(yī)生，指導(dǎo)患者飲食及床上活動(dòng)。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用正確的臥床體位管理聯(lián)合踝泵運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施。①臥床體位管理:護(hù)理人員告知患者及其家屬TAI術(shù)后進(jìn)行臥床體位管理的必要性及常用體位管理內(nèi)容，囑患者配合臥床體位管理。采用低過(guò)敏性3M敷料妥善固定肝動(dòng)脈導(dǎo)管，告知患者術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)，指導(dǎo)患者取舒適臥位?；颊呷?cè)臥位時(shí)，護(hù)士將軟枕墊于其腰背部，左側(cè)臥位時(shí)需保持床面與患者背部呈30°，健肢在下，患肢在上，確保右下肢伸直，左下肢屈曲；患者取平臥位時(shí)，使用軟枕將患者腰部墊高約2 cm，將床頭抬高約30°，術(shù)側(cè)肢體保持被動(dòng)，確保大腿抬離床面角度不超過(guò)20°。指導(dǎo)患者有效翻身，告知患者左腿膝關(guān)節(jié)屈曲，以此為支撐點(diǎn)，伸直右腿，每2～3 h向左側(cè)或向右側(cè)翻身1次。②踝泵運(yùn)動(dòng):開(kāi)展踝泵運(yùn)動(dòng)前，護(hù)理人員需告知患者及家屬踝泵運(yùn)動(dòng)的步驟、作用、意義及相關(guān)注意事項(xiàng)，通過(guò)播放視頻、制作踝泵運(yùn)動(dòng)圖冊(cè)等方法提高患者對(duì)踝泵運(yùn)動(dòng)的理解。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，確保病房舒適安靜，室內(nèi)溫、濕度適宜，患者平臥于床上，緩慢伸展下肢并放松肌肉，腳尖朝向自己并緩慢勾起，達(dá)到最大限度后，持續(xù)5～10 s；再緩慢下壓腳尖，達(dá)到最大限度后，持續(xù)5～10 s；最后，以踝關(guān)節(jié)為中心，圍繞患者的腳踝順時(shí)針旋轉(zhuǎn)360°，旋轉(zhuǎn)時(shí)保持最大幅度，以上訓(xùn)練為1組，以患者耐受度和病情確定訓(xùn)練組數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①舒適度及疼痛程度：干預(yù)前后采用舒適度狀況量表(GCQ)、面部表情疼痛評(píng)分量表(FPS-R)分別評(píng)價(jià)兩組患者舒適度、疼痛程度。GCQ評(píng)分由環(huán)境、心理、生理、社會(huì)文化共4個(gè)維度，28個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目1～4分，總分28～112分，得分越高表明患者舒適度越高。FPS-R評(píng)分根據(jù)患者疼痛時(shí)面部表情評(píng)估疼痛程度，共10分，0分為無(wú)疼痛、1～2分為有一點(diǎn)疼痛、3～4分為輕微疼痛、5～6分為疼痛明顯、7～8分為疼痛較嚴(yán)重、9～10分為劇烈疼痛。②并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組局部出血、尿潴留、睡眠障礙及腰背酸痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。③生活質(zhì)量：以生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)為標(biāo)準(zhǔn)，在干預(yù)前后對(duì)兩組生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。GQOLI-74由社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、心理功能、軀體功能共4個(gè)維度組成，每個(gè)維度總分為100分，量表總分等于各維度評(píng)分之和的均值，評(píng)分越高表明患者生活質(zhì)量越好。④護(hù)理滿(mǎn)意度：采用自制護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查量表對(duì)兩組護(hù)理滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由護(hù)理環(huán)境、服務(wù)管理、護(hù)理技術(shù)、關(guān)愛(ài)患者、護(hù)理態(tài)度組成，每個(gè)項(xiàng)目分別計(jì)0～4分，得分越高表明該維度滿(mǎn)意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后GCQ、FPS-R評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后GCQ、FPS-R評(píng)分比較(分，

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.3 兩組干預(yù)前后GQOLI-74總分及各維度評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后GQOLI-74總分及各維度評(píng)分比較(分，

2.4 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較(分，

3 討論

TAI將化療藥物經(jīng)過(guò)肝動(dòng)脈灌注作用于腫瘤組織，阻礙腫瘤的血液供應(yīng)，使腫瘤降期、體積減小，改善患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)其生命周期。由于肝癌患者身體素質(zhì)較差，對(duì)TAI的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，加之需行肝動(dòng)脈穿刺，患者在TAI術(shù)后易發(fā)生血腫、穿刺部位出血等并發(fā)癥，影響預(yù)后，降低患者生活質(zhì)量[6]。因此，采取安全、有效的護(hù)理措施對(duì)提高TAI術(shù)后患者的舒適度，降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。有研究表明，體位管理能提高肝癌患者的舒適度，減少其胃腸道不良反應(yīng)[7]。踝泵運(yùn)動(dòng)可通過(guò)屈曲、伸展踝關(guān)節(jié)促進(jìn)下肢肌肉收縮，改善下肢血液流動(dòng)情況和長(zhǎng)時(shí)間臥床引發(fā)的下肢功能障礙。

有研究發(fā)現(xiàn)，介入治療屬于創(chuàng)傷性手段，術(shù)后化療藥物會(huì)引起不同程度的疼痛，使患者產(chǎn)生不安、恐懼等負(fù)面情緒，持續(xù)性疼痛會(huì)使交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體耗氧量升高，影響心血管、呼吸等系統(tǒng)功能，降低患者舒適度，不利于其術(shù)后恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組GCQ評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，F(xiàn)PS-R評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)；說(shuō)明臥床體位管理聯(lián)合踝泵運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于原發(fā)性肝癌患者TAI術(shù)后護(hù)理，可提高患者舒適度、緩解疼痛。分析原因：臥床體位管理要求護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行平臥位與側(cè)臥位的交替改變，有利于減輕對(duì)患者的神經(jīng)調(diào)節(jié)刺激，進(jìn)而緩解疼痛。此外，臥床體位管理指導(dǎo)患者進(jìn)行床上有效翻身，降低長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位產(chǎn)生的麻木感，進(jìn)而提高患者舒適度。踝泵運(yùn)動(dòng)要求護(hù)理人員幫助患者屈曲、旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，有利于擠壓小腿肌肉，通過(guò)360°旋轉(zhuǎn)能促進(jìn)患者下肢靜脈回流，改善患者下肢關(guān)節(jié)僵硬，提高其舒適度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組GQOLI-74心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、軀體功能維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.01)；提示臥床體位管理聯(lián)合踝泵運(yùn)動(dòng)能提高患者的生活質(zhì)量，緩解患者疼痛，改善患者不適感，提高患者生活質(zhì)量。

常規(guī)護(hù)理使患者肢體取強(qiáng)迫體位，患者不習(xí)慣臥位排尿，影響膀胱舒縮功能，極易引發(fā)尿潴留[9]。機(jī)體的排尿過(guò)程與膀胱、神經(jīng)的相互作用密切相關(guān)，當(dāng)大腦高級(jí)中樞識(shí)別排尿條件不足時(shí)，就會(huì)抑制尿意，大腦皮質(zhì)發(fā)放下行抑制沖動(dòng)到脊髓排尿中樞，阻止排尿反射，導(dǎo)致患者排尿困難。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)；在原發(fā)性肝癌患者TAI術(shù)后護(hù)理中，臥床體位管理聯(lián)合踝泵運(yùn)動(dòng)可減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因：臥床體位管理幫助患者定時(shí)更換體位，改善軀干活動(dòng)受限狀態(tài)，有利于患者緩解腰背酸痛。當(dāng)患者取側(cè)臥位時(shí)，使用軟枕墊高背部，可減小腹部壓力，更利于自然排尿。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P<0.01)；表明臥床體位管理聯(lián)合踝泵運(yùn)動(dòng)能提高患者護(hù)理滿(mǎn)意度。

綜上所述，臥床體位管理聯(lián)合踝泵運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于原發(fā)性肝癌患者TAI術(shù)后護(hù)理中，可提高患者舒適度，緩解患者疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量和護(hù)理滿(mǎn)意度。